Изучение клинически значимых микроорганизмов на кожной поверхности человека при проведении ультразвуковой диагностики и новые возможности предотвращения их контаминации между пациентами

Очевидно, что темпы создания новых видов медицинского оборудования и их активное внедрение в медицинскую практику впечатляют своей скоростью. Тем не менее их влияние на эпидемический процесс, в частности риск развития внутрибольничных инфекций, недостаточно изучен и остаются одной из основных проблем современного здравоохранения [1,2,4,5,6]. Несмотря на активные мероприятия по разработке методик и средств профилактики инфекционных заболеваний, в современной медицинской практике остаются «пробелы», в которых становится очевидным факт нарушения правил, по соблюдению санитарно-гигиенических норм. Одним из таких примеров – может служить проведение ультразвукового исследования. В нашем исследованиии было впервые обращено внимание на то, что диагностическая процедура ультразвуковых исследований (УЗИ) проводится при непосредственном контакте многоразового датчика с кожей пациента без использования каких-либо защитных средств при исследовании таких органов, как молочные железы, щитовидная железа, мошонка и т.п.. Кроме того, аналогичным способом проводиться ультазвуковой контроль при проведении прицельных биопсий различных органов и тканей. В отличие от поверхностных датчиков, при обследовании пациентов полостными и/или ректо-вагинальными датчиками, используются так называемые презервативы для УЗИ и интраоперационные одноразовые чехлы, предотвращающие загрязнение датчиков кровью или другими биологическими жидкостями человека [3].

Исходя из вышесказанного, было проведено изучение всей нормативно-правовой документации, регламентирующей работу ультразвукового диагностического оборудования.

Первое, что было детально изучено — это руководства к эксплуатации ультразвуковых машин различных мировых производителей, где они указывают на необходимость обработки датчиков после каждого пациента. Но самым надежным средством профилактики контаминации микроорганизмов между пациентами, по мнению производителей, являются одноразовые датчики, хотя перспективы их применения видятся в не очень обозримом будущем.

Следующим анализируемым документом являлось методическое указание, утвержденным Департаментом Госсанэпиднадзора МЗ РФ - № МУ-287-113 где есть четкие указания на то, что для изделий, соприкасающихся непосредственно с пациентом, не может быть достаточным способ двукратного протирания салфеткой, смоченной в дезинфицирующем растворе. Тем не менее, подобный способ недостаточной дезинфекции активно применяется в современной практике. Для обеспечения санитарно-гигиенических норм в ежедневной практике используют традиционные спиртосодержащие дезинфицирующие средства, соединения хлорида аммония и перекиси водорода, которые сами по себе могут повредить поверхность датчика (в частности - его акустическую линзу), и выходу из строя дорогостоящего оборудования. С другой стороны, рекомендуемая производителями методика санобработки после каждого пациента менее агрессивными дезинфицирующими растворами, приводит к многократному возрастанию времени на профилактические мероприятия, резко снижает пропускную способность кабинета. Помимо санитарно-гигиенических нарушений, немаловажным моментом является и этический аспект обследования, с которым приходиться сталкиваться практикующим врачам. Таким примером может служить обследование мошонки и щитовидной железы, которое осуществляется одним и тем же датчиком, без должной санитарно-гигиенической обработки. Можно привести аналогичный пример нарушений и из хирургической практики, когда тонкоигольную прицельную биопсию органов брюшной полости и мягких тканей проводят под контролем эхографии многоразовым, ничем не защищенным датчиком, который соприкасается с кожей и может быть загрязнен кровью и прочими биологическими жидкостями (фото 1). Таким образом, потенциально между пациентами может происходить обмен микроорганизмами, в том числе условно-патогенными клинически значимыми. Первый этап нашего исследования мы посвятили изучению микробного пейзажа кожи пациентов акушерско-гинекологического профиля, проходящих ультразвуковые исследования, поскольку анализ факторов риска и распространенности госпитальной инфекции - это значимая часть организации медико-социальной помощи населению.

Цель исследования:

Проведение бактериологического исследования смывов кожных покровов до проведении ультразвуковых исследований поверхностными датчиками у беременных женщин на разных сроках гестации и среди семейных пар, находящихся на обследовании и лечении по бесплодию (передняя брюшная стенка, область молочной железы и подмышечных впадин, область мошонки) с последующим анализом полученных результатов для разработки более эффективных мер профилактики контаминации микроорганизмов.

Материалы и методы:

Проведено изучение микробной контаминации 70 проб смывов, взятых с кожных покровов пациентов в различных областях: мошонка - 34 пробы; грудь и подмышечная впадина - 6 проб; область живота - 15 проб; молочная железа - 15 проб.

Критерии включения в исследование: женщины в возрасте 18-45 лет с первичным или вторичным бесплодием различного генеза, включая изолированный мужской фактор; беременные женщины на разных сроках гестации; мужчины в возрасте 18-55 лет; целостность кожных покровов. Критерии исключения: женщины старше 45 лет, мужчины старше 55 лет, пациенты с поврежденным кожным покровом. Отбор проб (смывы с кожи) проводили согласно Методическим указаниям МУ 4.2.2942-11 (Методы контроля. Биологические и Микробиологические факторы. Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях). Пробы засевали на питательные среды, используемые при проведении традиционных бактериологических исследований. Идентификацию микроорганизмов в зависимости от предполагаемого вида проводили с использованием коммерческих тестов производства ErbaLachema.

Забор проб (смывы) с кожных покровов различных участков тела пациентов проводили стерильным ватным тампоном, увлажненным стерильной 0,1% пептонной водой, с общей площади кожи примерно 100 см2. После взятия смыва тампон помещали в пробирку с пептонной водой и проводили прямой высев на среды накопления: солевой бульон, среду Кесслера и жидкую среду Сабуро. Пептонную воду также инкубировали при 370С в течение 24 часов. После инкубации накопительных сред при 370С в течение 24 часов (жидкую среду Сабуро инкубировали при 300 и 370С в течение 5-х суток) проводили высев на плотные дифференциально-диагностические среды: из солевого бульона на желточно-солевой агар с последующей инкубацией при 370С 48 часов (для выявления бактерий рода Staphylococcus); из среды Кесслера – на агар Эндо с инкубацией 370С 24 часа (для выявления Enterobacteriacea); из жидкой среды Сабуро – на агарСабуро с инкубацией при 300 и 370С в течение 5 суток (для выявления грибов). Кроме того, из пептонной воды после 24 часов инкубации делали высев на кровяной агар и энтерококк- агар с последующей инкубацией при 370С в течение 24 – 48 часов (для выявления Micrococcusspp., Corynebacteriumspp., Neisseriaspp., Streptococcusspp., спорообразующих микроорганизмов Bacillusspp. и Enterococcusspp.). Колонии микроорганизмов, выросшие на плотных питательных средах, микроскопировали и идентифицировали до вида с помощью коммерческих тестов. У выделенных микроорганизмов определяли чувствительность к антибактериальным препаратам и подтверждали механизмы резистентности фенотипическими тестами.

Результаты исследования:

Микроорганизмы были выявлены в 69 из 70 (98,6%) исследованных смывов с кожных покровов. Только в одном смыве с кожи области живота отсутствовали микроорганизмы.

Всего в 70 смывах были выделены и идентифицированы 117 штаммов микроорганизмов, относящихся к более 14 видам (таблица 1).

Таблица 1

Сводная таблица результатов лабораторных исследований 70 различных материалов

При анализе полученных данных установлено, что каждая вторая проба (50%) была контаминирована микроорганизмами одного вида; 37,1% проб (26) содержали два вида микроорганизмов; 11,4% проб (8) содержали ассоциацию микроорганизмов принадлежавших к 3-4 видам.

Интенсивность контаминации микроорганизмами была выше в пробах мошонки, среди которых не было стерильных образцов - в 34 пробах были выявлены 66 микроорганизмов как в монокультуре (15 проб), так и в ассоциации. В пробах с мошонки были выделены следующие микроорганизмы: энтеробактерии – 9, стафилококки – 38, энтерококки – 14, а также стрептококки (1), коринобактерии (2), нейсерии (1), спорообразующие (1).

В смывах, взятых с кожи груди и подмышечной впадины (6 проб), было выделено 9 микроорганизмов (стафилококки – 7, энтерококки – 2), стерильных образцов не было. В трех пробах выделено по 1, в трех – по два микроорганизма.

В смывах с кожи живота (15 проб) выделен 21 микроорганизм (энтеробактерии -1, стафилококки – 13, энтерококки – 2, стрептококки -1, микрококки – 2, спорообразующие – 2). Только в одной пробе не были обнаружены микроорганизмы. В 7-ми пробах был идентифицирован один микроорганизм, в 7-ми пробах – 2 микроорганизма.

В смывах, взятых с кожи молочной железы (15 проб), выявлен 21 микроорганизм: энтеробактерии - 1, стафилококки – 13, энтерококки – 1, микрококки – 5, спорообразующие – 1, стерильных образцов не было. В 9 пробах выделено по 1, в 4 – по два, в одной пробе – 3-4 микроорганизма.

Изучен видовой состав микроорганизмов. Энтеробактерии были выделены в 11 из 69 проб (15,9%), преимущественно в смывах, взятых из области мошонки (в 9 из 11 проб). Энтеробактерии отсутствовали в смывах, взятых с груди и подмышечной впадины, и единичные находки приходились на живот и молочную железу (по 1 пробе из 11 положительных на энтеробактерии). Энтеробактерии включали кишечные палочки (5 проб), Klebsiellaoxitoca - клебсиелла окситока (2 пробы), Klebsiellapneumonia - клебсиелла пневмония (1) и Enterobacterspp. - энтеробактер (3 пробы).

Во всех положительных пробах (69) были выделены Стафилококки. Эпидермальный стафилококк выделен во всех пробах мошонки (34), в 5-ти из 6-ти проб груди и подмышечной впадины, в 11 из 15 проб, взятых с живота, и в 13 из 15 образцов, взятых с молочной железы.

Особо следует отметить, что 10% проб содержали золотистый стафилококк - клинически значимый микроорганизм (в 7 пробах из 69). Он был обнаружен в пробах мошонки, груди и подмышечной впадины и живота.

Обсуждение результатов. Проведено исследование 70 кожных проб перед проведением ультразвукового исследования пациентов акушерско-гинекологического профиля, в большинстве из которых (в 69 из 70 проб) были выявлены микроорганизмы. Значительная часть положительных образцов может быть отнесена в группу клинически значимых микроорганизмов, которые, как известно, являются частыми возбудителями внутрибольничных инфекций в стационарах: кишечные палочки, клебсиеллы, золотистый стафилококк, энтерококки. Энтеробактерии (5 штаммов - клебсиеллы (3), энтеробактер (2)), обладали полирезистентностью к антимикробным препаратам - продуцировали БЛРС- ферменты резистентности к препаратам группы беталактамов. Потенциально эти микроорганизмы могут быть перенесены в процессе исследования от одного пациента к другому через поверхностные датчики (ятрогенный путь заражения) и вызвать заболевания.

Выводы: Таким образом, проведенное исследование показало, что кожа большинства пациентов (мошонка, грудь и подмышечная впадина, область живота, молочная железа) является источником потенциального инфицирования. Эти результаты исследований ставят перед исследователями важную задачу - необходимость разработки новых методов профилактики контаминации клинически значимыми микроорганизмами между пациентами. Решением проблемы может служить барьерный метод защиты, в частности использование датчиков, защищенных одноразовыми латексными насадками во избежание непосредственного контакта кожи пациента с датчиком (фото № 2 ) Такая методика станет экономически выгодной, так как может стать достойной альтернативой дорогостоящим и недоступным для широкого применения одноразовым датчикам. Кроме того, будет соответствовать методическим указаниям по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения утвержденным Руководством Департамента Госсанэпиднадзора Министерства Здравоохранения РФ (№ МУ -287-113 от 30.12.1998 г. и действующие по настоящее время) и позволит обеспечить защиту пациентов, персонала и дорогостоящего диагностического оборудования от взаимного загрязнения объектами биологического происхождения. Следующий этап нашего исследования будет включать оценку микробного обсеменения кожных покровов уже после ультразвукового исследования в сравнении с исходными данными.

Литература:

1. Ковалева Е.П. Эпидемиологическая ситуация в стране и внутрибольничные инфекции/ Е.П.Ковалева, Н.А.Семина // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов М., 2001.-Т.3.-С.149-150.

2. Красильников А.П. Антисептики и дезифектанты как факторы риска развития ятрогенных (внутрибольничных) инфекций / А.П.Красильников, Е.И.Гудкова // Журн. Микробиологии, эпидемиологии и иммунологии 1994-№2.-С.119-126.

3. Онищенко Г.Г. Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования Р.2.2.4./2.2.9.-РФ. 2007.

4. Покровский В.И., Семина Н.А.// Терапевтический архив. 1992-№1-1.С.4-6.

5. Пхакадзе Т.Я., Антисептические и дезинфицирующие средства в профилактике нозоминальных инфекций / Т.Я.Пхакадзе // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2002.-Т.4-№1-С.42-48.

6. Ракитин А.В. Некоторые эпидемиологические аспекты профилактики гнойно-септической инфекции в акушерском стационаре / А.В.Ракитин, Т.Л. Медведев// Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сборник научных работ М., 1996-С.1991-1995.