Оценка качества жизни и частоты встречаемости побочных эффектов при проведении химиотерапии у больных раком молочной железы и раком яичников

Введение. В современной терапии онкологических больных ведущее место занимает химиотерапия (ХТ) – это метод лечения злокачественных новообразований с помощью цитотоксических лекарственных веществ [1,с.9]. Успехи современной ХТ позволили добиться успехов в излечении многих злокачественных новообразований, считавшихся ранее фатальными [2,с.1449]. Повышение эффективности лечения достигнуто благодаря интенсификации режимов ХТ [8,с.67]. Однако негативной стороной ХТ являются побочные эффекты противоопухолевых лекарственных средств, обусловленные низкой селективностью большинства цитостатиков, что служит серьезным ограничением в достижении максимального лечебного действия [3,с.15]. Побочные эффекты ХТ различают по времени их возникновения после начала приема. Условно выделяют непосредственные, ближайшие и отсроченные побочные эффекты [6,с.67]. К непосредственным побочным эффектам, проявляющимся сразу или в течение первых суток, относятся тошнота, рвота, лихорадка, повышение температуры тела. Ближайшие побочные реакции проявляются в течение 7-10 дней (подавление костномозгового кроветворения, снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов, диспептический синдром, неврологические нарушения, токсические поражения органов) [5,с.83]. Отсроченные побочные эффекты возможны через несколько недель и более после окончания курса лечения [9,с.67].

Цель работы: изучения частоты встречаемости побочных эффектов, а также качества жизни при проведении разных режимов химиотерапии у онкобольных.

Материалы и методы. В исследование была включено 78 пациенток с раком молочной железы (РМЖ) и 53 пациентки с раком яичников (РЯ), у которых ХТ впервые сопровождалась развитием гепатотоксичности (повышением уровня биохимических показателей (АЛТ и/или ЩФ) более двух норм). Все пациентки находились на стационарном лечении в КРУ «Клинический онкологический диспансер» в 2010 г. и прошли от 1 до 6 курсов химиотерапии.

В зависимости от проводимого режима ХТ пациентки в пределах групп были поделены на подгруппы: в группе РМЖ были выделены следующие подгруппы: 1) СMF (n=27), пациентки в которой получали лечение по схеме СMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил); АС (n=26), лечение в которой проводилось по схеме АС (доксорубицин, циклофосфан); ECF (n=25), пациентки в которой получали терапию по схеме ECF (эпирубицин, циклофосфан, фторурацил); 2) группа РЯ была поделена на следующие подгруппы: ТР (n=26) – лечение проводилось по схеме ТР (паклитаксел, цисплатин), СС (n=27), пациентки в которой получали лечение по схеме СС (карбоплатин, циклофосфамид).

Общее состояние пациенток оценивалось по шкале ВОЗ-ECOG, предназначенной для определения работоспособности онкологических больных по степеням от 0 до 4, где 0 — больной сохраняет полную активность; 4 — не может выполнять самообслуживание. Для оценки качества жизни (КЖ) применялась анкета Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC - QLQ - C 30) [7,с.205]. Анкета EORTC - QLQ - C 30 состоит из 9 основных шкал: 5 функциональных шкал, отражающих физическое, ролевое, познавательное, эмоциональное, социальное функционирование; 3 симптоматических шкалы, включающих утомляемость, боль, тошноту и рвоту; шкала общего состояния здоровья и уровня качества жизни. Также в анкету включены дополнительные симптомы (одышка, нарушение сна, снижение аппетита, запор, понос и денежные затруднения, которые вызвало само заболевание и его лечение). Состояние по каждой из шкал оценивали в пределах 4 градаций: очень плохое состояние – 1 балл; скорее плохое, чем хорошее – 2 балла; скорее хорошее, чем плохое – 3 балла; вполне хорошее – 4 балла [4, с.26]. Максимальная сумма баллов составляет 126 баллов, что принимали за 100%.

Результаты и их обсуждение. При оценке общего состояния пациенток по шкале ВОЗ-ECOG (рис. 1) было выявлено, что общее состояние исследуемых пациенток по выше указанной шкале соответствовало 0, 1 и 2 степеням. При анализе оценки общего состояния онкогинекологических пациенток были выявлены следующие закономерности: трехкомпонентные режимы ХТ РМЖ более чем у половины пациенток (51,85% для режима CMF и 52% для режима EFC) приводили к тому, что пациентки были не способны к трудовой деятельности (степень 2 по шкале ВОЗ-ECOG), в то время как на двухкомпонентном режиме ХТ рака молочной железы АС 2 степень общего состояния была выявлена у трети (34,62% пациенток), а при режимах ХТ РЯ нетрудоспособность отмечалась у 23,08% пациенток на режиме ТР и у 29,63% пациенток на режиме СС.

При проведении курсов ХТ по поводу РЯ трудоспособность была сохранена (степень 0) или несколько ограничена (степень 1 по шкале ВОЗ-ECOG) примерно у равного количества больных (степень 0 у 38,46% пациенток в группе ТР и у 33,33% больных в группе СС; степень 1 у 38,46% пациенток на режиме ХТ ТР и у 37,04% пациенток на режиме ХТ СС), что в общем составило большую часть пациенток в группе СС (70,37%) и ТР (76,92%). Полученные данные свидетельствуют о том, что режимы, использующиеся для лечения РМЖ, в частности с использованием 3 препаратов, включая циклофосфамид, приводят к более выраженному снижению общего состояния пациенток, снижению трудоспособности и возможности самостоятельно заботиться о себе.

Рис.1. Общее состояние пациенток по шкале ВОЗ-ECOG

Также в ходе исследования определись уровни биохимических показателей (АЛТ, ЩФ, ГГТП и билирубина), средние значения которых по группам в зависимости от проводимого режима ХТ представлены в табл.1.

Табл.1

Средние значения биохимических показателей по группам

При анализе средних значений биохимических показателей по группам в зависимости от проводимого режима ХТ рака МЖ и РЯ было выявлено, что средний уровень билирубина при режимах AC в 1,89 раз, а при режиме СMF – в 1,77 раз превышает средние значения билирубина при режимах ХТ РЯ (ТР и СС). Наиболее высокий средний уровень АЛТ был зарегистрирован при режимах СMF (2,96±0,16 ммоль/л), EFC (2,78±0,10 ммоль/л) и СС (2,40±0,13 ммоль/л). Самый высокий средний уровень ЩФ наблюдался при режиме АС (500,61±36,90 е/л), а ГГТП – при режиме ТР (114,44±5,52 е/л). Таким образом, был сделан вывод о том, что при разных режимах химиотерапии отмечается наибольшее повышение различных биохимических показателей, что необходимо учитывать при назначения терапии для коррекции возникшей гепатотоксичности.

Если говорить об оценке КЖ, то в начале наблюдения во всех исследуемых группах наблюдалось снижение показателей качества жизни (по опроснику EORTC - QLQ - C 30) до среднего значения 68,09±0,83% в группе пациенток с РМЖ (табл. 3) и до среднего значения 77,34 ± 0,67 % в группе пациенток с РЯ (табл.4). Было выявлено, что трехкомпонентные режимы химиотерапии, использующиеся для лечения рака молочной железы (СMF и EFC) вызывают достоверно более значительное снижение качества жизни (65,37± 1,59 % у пациенток на режиме СMF и 66,89±1,00 % у пациенток на режиме EFC) по сравнению с двухкомпонентным режимом химиотерапии РМЖ (72,07±1,30; p=0,002), а также по сравнению с режимами химиотерапии, использующимися для пациенток с РЯ (79,68±0,97 % на режиме ТР; p<0,001; 75,07±0,71% на режиме СС; p<0,001).

Табл. 2

Качество жизни больных раком молочной железы и раком яичников
(EORTC - QLQ - C 30)

Анализ составляющих интегрального показателя КЖ показал, что снижение качества жизни (по опроснику EORTC - QLQ - C 30) происходило в основном за счет уменьшения количества набранных баллов (на 1-2 балла) по шкале общего состояния и качества жизни, шкале эмоционального функционирования, симптоматической шкале утомляемости, а также шкале физического состояния (пп.14,15 опросника, в которых задаются вопросы о развитии тошноты и рвоты во время проведения курсов химиотерапии).

Максимально возможная сумма баллов, которую можно набрать по шкале общего состояния и качества жизни составляет 14 баллов, что мы приняли за 100%. Результаты, полученные при анализе этой шкалы, приведены в таблице 4.

Табл.4

Оценка шкалы общего состояния и качества жизни

В ходе анализа полученных данных было обнаружено, что так же, как и в отношении общего количества баллов по опроснику EORTC - QLQ - C 30, режимы ХТ СMF и EFC с включением в протокол лечения рака молочной железы 3 препаратов вызывают более значительное снижение баллов по шкале общего состояния и качества жизни (59,07±1,43% для СMF и 59,50±1,29% для EFC, чем двухкомпонентный режим лечения рака МЖ АС (69,71±1,07, p<0,001), а также режимы, использующиеся для лечения рака яичников (ТР - 69,43±1,14% ; p<0,001 и СС - 69,50±1,07%; p<0,001). Количество баллов, набранное по шкале общего состояния и качества жизни для режимов АС, ТР и СС статистически достоверно не отличались (р>0,05).

Мы решили проанализировать психическое состояние больных РМЖ и РЯ: частоту встречаемости чувств напряженности, беспокойства, раздражения, подавленности (табл. 5).

Табл.5

Изменения психического состояния у онкобольных при проведении ХТ

В целом пациентки с РМЖ и РЯ больше всего жаловались чувство беспокойства (65,65%) и чувство подавленности (61,83%), связанные с установленным онкологическим диагнозом, а также проводимыми курсами полихимиотерапии. Достоверных различий частоты встречаемости жалоб на напряженность, беспокойство, раздражение и подавленность по группам выявлено не было (p>0,05). Так, чувство беспокойства возникало у 66,67% пациенток в группе РМЖ и у 64,15% пациенток в группе РЯ. Подавленность несколько чаще отмечали в группе больных РЯ (66,04% против 58,97% больных группы РМЖ, соответственно).

Также мы изучили частоту встречаемости развития тошноты и рвоты у пациенток РМЖ и РЯ во время проведения курсов ПХТ (табл.6).

Табл.6

Частота встречаемости тошноты и рвоты у больных РМЖ и РЯ

Тошнота и рвота были отмечены практически всеми пациентками как одни из наиболее мучительных побочных эффектов, причем тошнота возникала примерно у половины всех онкогинекологических пациенток (49,62%), а рвота – у 15,27% пациенток. При анализе частоты встречаемости данных побочных эффектов по группам в зависимости от режима химиотерапии было отмечено, что рвота возникала примерно с одинаковой частотой во всех исследуемых группах, а тошнота чаще беспокоила пациенток с РЯ, которые получали режимы ХТ с применением препаратов платины (карбоплатина и цисплатина). Причем, несколько чаще (69,23% против 55,56%) развитие тошноты вызывал режим ТР с использованием самого эметогенного (т.е. вызывающего рвоту) препарата – цисплатина – по сравнению с режимом СС.

Выводы.

1. У больных РМЖ и РЯ при проведении химиотерапии отмечается значительное снижение качества жизни (по опроснику EORTC - QLQ - C 30), снижение общего состояния (по шкале ВОЗ-EGOG), а также изменения психического состояния больных (больше всего из-за возникших чувства беспокойства и чувства подавленности).

2. С достаточно высокой частотой встречаются такие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта как часто встречаемые и хорошо изученные (тошнота и рвота), а также повышение уровня биохимических показателей (АЛТ, ЩФ, билирубина), указывающих на явления холестаза, цитолического синдрома.

3. Изменения интегрального показателя качества жизни и его составляющих зависят от проводимого режима химиотерапии, что необходимо учитывать при формировании групп риска относительно вероятных нежелательных явлений и планировании в зависимости от этого профилактических мероприятий.

Литература:

1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность// Маммология.-2006. №1.-С.9-13.

2. Артамонова Е.В., Манзюк Л.В., Хайленко В.А. и соавт. Применение комбинации карбоплатина, доксорубицина и 5-фторурацила в предоперационном химиолучевом лечении местно-распространенного рака молочной железы // РМЖ. 2003. - № 26. - С.1449-1452.

3. Буторова Л.И., Калинин А.В, Логинов А.Ф. Лекарственные поражения печени. Учебно-методическое пособие. Институт усовершенствования врачей. ФГУ “НМХЦ им. Н.И. Пирогова”. М., 2010. 64 с.

4. Ионова ТИ, Новик АА, Сухонос ЮА. Понятие качества жизни больных онкологического профиля //Онкология 2000; 2 (1–2): 25–7.

5. Казюлин А.Н., Вельшер Л.З., Королева И.А. Проблемы гепатотоксичности при проведении противоопухолевой химиотерапии рака молочной железы и методы ее коррекции // Фарматека 2010. № 17(211). С. 82–90.

6. Казюлин А.Н., Вельшер Л.З., Королева И.А. Возможности преодоления гепатотоксичности при проведении комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы // Эффективная фармакотерапия 2011. № 3. С. 66–72.

7. Новик А.А., Ионова Т.И., Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Учебное пособие для ВУЗов/ под ред. акад. РАМН Шевченко Ю.Л. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. С. 204-206.

8. Нортон Л. Новые принципы цитотоксической системной терапии первичного рака молочной железы // Маммолог. 2005. - №1. - С. 17-20.

9. Переводчикова Н.И. Место химиотерапии в системе лечения онкологических больных и выбор терапевтической тактики // Современная онкология. 2001. - Т.З. - №2. - С.66-69.