Спектр принимаемых лекарственных препаратов больными эссенциальной гипертензией, повторно поступившими в стационар в течение года

В статье авторами проведена оценка амбулаторных карт пациентов проходивших обследование в консультативно-диагностической поликлинике НЦКТ, страдающих эссенциальной гипертензией в течении 2009гг. А также оценены регулярность приема лекарств, спектр лекарственных препаратов и лекарственный анамнез.

Ключевые слова: эссенциальная гипертензия, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

In this paper the authors assess the outpatient charts of patients assessed in a consultative and diagnostic polyclinics NTSKT suffering from essential hypertension during 2009gg. And to assess the regularity of drug intake, the spectrum of drugs and drug history.

Key words: essential hypertension, ACE inhibitors, calcium channel blockers, diuretics, angiotensin receptor blockers

В Кыргызской Республике согласно статистическим данным Республиканского медико-информационного центра (РМИЦ, 2008) (1) сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре общей смертности населения, составляя почти половину (48,8%) всех случаев ежегодных смертей. Известно, что не все сердечно-сосудистые заболевания в одинаковой степени определяют риск смерти пациентов. Одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, во многом определяющим смертность населения республики, является артериальная гипертензия (АГ). Многочисленные эпидемиологические исследования во всем мире (2-5) убедительно показали, что АГ многократно увеличивает частоту развития инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (МИ), поражений сосудов, почек, сетчатки глаза. При этом АГ приводит к развитию МИ в 62% случаев, ИМ – в 49%. Из-за АГ ежегодно в мире умирают около 7,1 млн. человек (WHO World Health Report, 2002) (6).

К настоящему времени убедительно доказана необходимость снижения АД для предотвращения поражения органов-мишеней и развития жизнеопасных осложнений. Недавний мета-анализ (2003) по антигипертензивной терапии (BPLTTC) включал в себя данные 29 клинических исследований (более 160 тыс. больных) с длительностью наблюдения от 2 до 8 лет (7). Как и ожидалось, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция (АК) снижали риск основных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо на 22% и 18% соответственно. При сравнении основных классов препаратов между собой – ингибиторов АПФ, АК, тиазидных диуретиков и бета-адреноблокаторов (БАБ) статистически значимых различий выявлено не было. Позднее была продемонстрирована способность еще одного класса антигипертензивных средств – блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) оказывать кардио-, нефро- и церебропротективное действие, а также снижать сердечно-сосудистую и общую смертность (8). Поэтому согласно последним международным рекомендациям к основным классам гипотензивных средств относят следующие 5 групп препаратов: ингибиторы АПФ, АК, БАБ, диуретики, БРА (8,9). В то же время наш опыт показывает, что в реальной клинической практике зачастую используются устаревшие лекарственные препараты, не оказывающие существенного влияния на прогноз больных АГ и не рекомендованные к применению.

Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилось изучение соответствия международным стандартам спектра назначаемых лекарственных препаратов у регоспитализированных больных ЭГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами были оценены данные амбулаторных карт пациентов, страдающих эссенциальной гипертензией (ЭГ), проходивших обследование в консультативно-диагностической поликлинике НЦКТ и госпитализированных в течение 2009 года в стационар НЦКТ. В качестве пилотного учреждения для оценки качества, обоснованности и частоты госпитализаций нами был выбран Национальный центр кардиологии и терапии вследствие того, что в данном лечебном учреждении проходят лечение пациенты из различных регионов республики. Кроме того, в НЦКТ госпитализируется городское и сельское население. При этом было отобрано 2186 карт больных ЭГ в возрасте 23-75 лет (средний возраст составил 56,3±10,7 лет). Из них: 859 мужчин и 1327 женщин. Диагноз ЭГ устанавливался на основании комплекса клинико-инструментальных критериев, рекомендованных ВОЗ (1999). Всего из 2186 пациентов, госпитализированных в НЦКТ по поводу ЭГ, повторно в течение года поступили в стационар 166 больных (7,6%) в возрасте от 38 до 85 лет (средний возраст – 62,5±9,5 лет). Нами был оценен лекарственный анамнез, а именно регулярность приема лекарств, спектр принимаемых препаратов. Амбулаторные карты, не соответствующие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения отбрасывались.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ STATISTICA и BIOSTAT с использованием пакета стандартных статистических программ. Достоверность различий между группами определяли с помощью непараметрических критериев χ² и &#; с определением разности долей (РД) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считались достоверными при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении частоты приема гипотензивных препаратов различных классов нами были получены следующие результаты. Наиболее часто для лечения ЭГ использовались БАБ. Препараты этой группы были назначены в 77,7% случаев (у 77,5% мужчин и 77,9% женщин) (рис. 1). Лидером из препаратов этой группы явился бисопролол, предпочтение которому врачи отдавали в 63,6% случаев. Несколько реже регистрировалось назначение атенолола (21,7% случаев). Карведилол и небиволол назначались соответственно 9,3% и 4,6% больных соответственно. Пропранолол был назначен лишь 1 пациенту (0,8% случаев). Таким образом, следует признать, что в большинстве случаев при назначении БАБ врачи отдавали предпочтение современным препаратам этой группы с доказанной кардиопротективностью и благоприятным влиянием на прогноз заболевания. Лишь у 22,5% больных были назначены «старые» БАБ.

На втором месте по частоте назначения следовали ингибиторы АПФ. Они были назначены 58,4% пациентов (у 65% мужчин и 52,3% женщин). При этом преимущественно использовались препараты группы эналаприла (у 52,6% больных) и лизиноприла (в 44,3% случаев). Ингибитор АПФ фозиноприл был назначен у 3 больных (3,1%).

Примерно с одинаковой частотой регистрировалось назначение АК. Данную группу препаратов получали 57,8% пациентов (53,8% мужчин и 61,6% женщин). Подавляющему числу больных был назначен амлодипин (в 90,6% случаев). 6 человек получали коринфар-ретард (6,3%) и лишь 3 пациентам (3,1%) был назначен короткодействующий верапамил.

Обращает на себя внимание редкое назначение диуретиков. Так, тиазидные и тиазидоподобные диуретики получали только 20,5% больных, причем женщины существенно чаще, чем мужчины (27,9% против 12,5%, РД-0,15; 95%ДИ 0,03-0,28, p=0,024). Большинство пациентов принимали индапамид (в 85,3% случаев) и только 14,7% пациентам был назначен гидрохлортиазид.

Наиболее редко из основных классов антигипертензивных средств назначались БРА (в 8,4% случаев). При этом примерно с одинаковой частотой отмечалась назначение эпросартана (42,9%) и кандесартана (57,1%).

Препараты других групп, а именно центрального действия (моксонидин) и альфа-адреноблокатор доксазозин были назначены только 5 пациентам (3% случаев). Их назначение следует признать обоснованным, поскольку доксазозин был назначен 1 мужчине с аденомой предстательной железы, а моксонидин 4 пациентам с выраженным метаболическим синдромом.

Таким образом, у подавляющего числа больных ЭГ (97,6% случаев) имело место обоснованное назначение современных гипотензивных средств с доказанной эффективностью. Однако, несмотря на это больные повторно поступали в стационар в связи с ухудшением состояния. В качестве возможных причин подобной ситуации возможны: использование недостаточных доз препаратов, либо нежелание использовать комбинированную терапию ЭГ.

Поэтому далее нами была оценена адекватность дозирования антигипертензивных препаратов и частота использования комбинированной терапии.

Монотерапия была назначена 15,6% больных с одинаковой частотой у мужчин и женщин (табл.1). Из них наиболее часто в качестве монотерапии использовались БАБ (в 60% случаев), что связано с частым сочетанием АГ с КБС. Вторым по частоте назначения в качестве монотерапии гипотензивными препаратами явились ингибиторы АПФ, которые получали 16% больных. С одинаковой частотой назначались дигидропиридиновые АК и БРА (по 12%). Диуретики в качестве монотерапии не назначались.

Таблица 1

Частота использования комбинированной терапии

Примечание: р-достоверность различий между мужчинами и женщинами; РД-разность долей; ДИ-доверительный интервал

Комбинированную терапию получали 84,4% пациентов. В этом отношении наши данные что совпадают с литературными. Так, в частности, в исследовании НОТ (11) для достижения целевого уровня АД большинству пациентов потребовалось назначение комбинированной терапии. В нашем исследовании наиболее часто назначалась двойная комбинированная терапия (69 пациентов – 43,1%). Наиболее частой комбинацией двойной гипотензивной терапии явилось сочетание ингибитора АПФ и БАБ (41,2% пациентов), по-видимому, вследствие того, что значительное число больных имели признаки хронической сердечной недостаточности. Несколько реже назначались комбинации дигидропиридинового АК с БАБ (33,8% пациентов) и ингибитором АПФ (10,3% больных). Другие комбинации двойной терапии были назначены существенно реже.

Тройная комбинация назначалась 33,8% больных. Наиболее частыми сочетаниями препаратов при тройной терапии явилось сочетание ингибиторов АПФ, БАБ и дигидропиридиновых АК (60% больных). Значительно реже назначалась комбинация ингибиторов АПФ, БАБ и диуретика (14,4% пациентов). Другие комбинации назначались в единичных случаях.

Гораздо реже использовалась антигипертензивная терапия из 4-х и 5-ти гипотензивных препаратов (6,9% и 0,6% соответственно), т.е. в данном случае можно говорить о наличии у пациентов резистентной артериальной гипертензии. При этом отметим важное обстоятельство: резистентная АГ гораздо чаще регистрировалась у женщин (12,2% против 2,6% у мужчин; РД – 0,10 95%ДИ 0.01-0,18, р<0,05). Среднее число назначенных препаратов в целом по группе оставило 2,34±0,84, у мужчин – 2,21±0,76, у женщин – 2,45±0,89 (p>0,05).

При оценке дозировок и кратности приема гипотезивных препаратов нами были получены следующие результаты. Из группы диуретиков индапамид всем больным назначался в стандартной дозировке 2,5 мг1 раз в сутки, а гидрохлортиазид в дозировке 19,4±3,1 мг 1 раз в сутки. Из группы БАБ нами были проанализированы 4 наиболее часто назначаемых препаратов: атенолол, бисопролол, карведилол и небиволол. Как следует из табл. 2., среднесуточная дозировка атенолола составила 26,0±14.5 мг, бисопролола 3,8±2.3 мг, карведилола 10,4±3.1 мг, небиволола – 4.3±2.2 мг. Кратность приема указанных препаратов была адекватной и составляла для атенолола 2 раза в сутки, для остальных БАБ – 1 раз в сутки. Из группы АК суточная дозировка амлодипина составляла 6,8±2,7 мг при однократном приеме, нифедипин-ретард назначался в дозе 36,7±8,2 мг дважды в сутки. Из группы БРА наиболее часто назначались кандесартан и эпросартан, причем средняя доза первого составляла 10±5,2 мг, а второго - 450±164 мг в сутки. Оба препарата принимались однократно. Из группы иАПФ эналаприл назначался в дозе 17,2±12,7 мг/сут при двух кратном приеме, а лизиноприл в дозе 8,4±9,8 мг/сут при 1-2 кратном приеме.

Таблица 2

Среднесуточные дозы и кратность приема наиболее часто назначаемых гипотензивных препаратов

Таким образом, после первой выписки основное количество пациентов получали комбинированную терапию в адекватных дозах и при оптимальной кратности приема препаратов. Однако, как отмечалось выше, несмотря на это у значительного их количества происходило обострение заболевания и развитие острых осложнений, что на наш взгляд могло быть обуловлено низкой комплайентностью пациентов к медицинским рекомендациям по модификации образа жизни и регулярному приему антигипертензивных средств.

Литература:

1. Кыргызстан в цифрах. Национальный статистический комитет Кыргызской Республики. – Бишкек. – 2008.- 335 с.

2. Boersma E., Manini M., Wood DA et al. EUROASPIRE I and II STUDY GROUPS. Blood pressure is insufficiently controlled in European patients with established coronary heard disease. // J. Hypertens. – 2003. – vol. 21 – P. 1831-1840.

3. Williams B. The changing face of hypertension treatment: treatment strategies from the 2007 ESH/ESC hypertension Guidelines. // J. Hypertens. – 2009. – Vol. 27. - Suppl 3. – P.S19-26.

4. Scholte op Reinmer W., Gitt S., Boersma E., Simoons M. Carsdiovascular diseases in Europe. Euro Heart Survey. European Society of cardiology. France, 2006.

5. Donald Lloyd-Jones, Robert Adams, Mercedes Carnethon, Giovanni De Simone, T. et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2009 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. e21-e181.

6. World Health Organization. The world health report? 2002: reducing risk, promoting healthy life. Geneva, 2002. – http://www.who.int/whr/2002/ en.

7. Fournier A., Messerli F.H., Achard J.M., Fernandez L. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2004. — V. 43. — P. 1343—1347.

8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009.

9. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2007; 25: 1105-87.

10. Joel M. Neutel (NDT Volume 21, Number 6, 2006,