Оценка эффективности хирургического лечения осложненного рака желудка в неотложной хирургии по степени циторедукции

Рак желудка остается важнейшей проблемой здравоохранения и основной причиной смертности от онкологических заболеваний. В России, в течение первого года с момента установления диагноза, погибают 61,5% больных [10].

Из числа впервые выявленных больных, III-IV стадии диагностируется в 75% случаев. В 40% случаев рака желудка имеет осложненное течение в виде стеноза, перфорации или кровотечения. [1,5,7]. Кровотечение встречается в 41,5% случаев, стеноз в 26,1%, перфорация в 14% [1,3,4].

Общепризнанно, что хирургическое лечение рака желудка остается «золотым стандартом», и «радикальные операции» выполняются даже у больных IV стадией заболевания. Однако в течение многих лет при осложненных формах рака желудка паллиативные операции были наиболее часто выполняемым вариантом хирургического лечения и имели целью ликвидацию осложнений, вызванных опухолью (высокая непроходимость, кровотечение, перфорация) [2,8,9]. В последние десятилетия возрастает хирургическая активность при осложненных формах рака желудка, и цель оперативного вмешательства уже не только ликвидация осложнений, а удаление опухоли [6,8].

Учитывая, что термин «радикальная» операция не совсем правомочен даже при выполнении суперрасширенных радикальных операциях (нельзя утверждать, что удалены все опухолевые ткани) [11], эффективность операций у больных с осложненным раком желудка мы оценивали по степени циторедукции.

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты ретроспективного анализа историй болезни, а также личных клинических наблюдений и операций у больных с осложнённым течением рака желудка, госпитализированных в экстренном порядке на базе ГКБ №81, в период с 2000 по 2009гг. За этот период время на лечении находилось 244 больных с осложненным раком желудка. Осложнение в виде кровотечения из опухоли было у 130 больных (53.3%), в виде стеноза желудка у 93 больных (38,1%) и перфорация опухоли была у 21 больного (8,6%).

Больные госпитализировались в различные сроки от начала заболевания. При госпитализации проводилось комплексное обследование, включающее ЭФГДС, рентгеноскопию желудка, лабораторные исследования, КТ брюшной полости, лапароскопию. По результатам обследования больные по клиническим стадиям распределились следующим образом (таб. №1).

Таблица №1

Распределение больных по клиническим стадиям

Следует отметить, что наибольшая частота осложнений рака желудка встречалась у больных с IV клинической стадией и составила 53,3%.

Результаты лечения

При раке желудка, осложненным кровотечением, 65 больным выполнено оперативное лечение. Объем выполненных операций представлен в таблице №2.

Таблица №2

Объем операций при раке желудка, осложненном кровотечением

Среди больных, оперированных в экстренном порядке, паллиативная гастрэктомия выполнена одному больному при ревизии тотального поражения желудка с прорастанием опухоли, мезоколон. В срочном порядке у 5 больных выполнена паллиативная резекция желудка. Одному больному – с локализацией опухоли в теле желудка и канцероматозом. В 3 случаях выполнена субтотальная резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, при локализации процесса в теле желудка. Данный объем обоснован тяжелым состоянием больных, нестабильными показателями центральной гемодинамики. У одного больного при ревизии обнаружена опухоль с инфильтративным ростом, прорастанием в мезоколон и инфильтрацией тканей забрюшинного пространства, – учитывая продолжающееся кровотечение, решили выполнить вышеупомянутый объем. В плановом порядке выполнено 6 паллиативных гастрэктомий. В 1 случае опухоль локализовалась в антральном отделе с метастазом в печень, у 5 больных признано тотальное поражение желудка с инфильтративным ростом, с метастатическим поражением печени. Субтотальная резекция в 4 случаях признана паллиативной, т.к. наблюдались признаки инфильтрации забрюшинного пространства, мезоколон.

Рак желудка, осложненный стенозом.

При раке желудка, осложненном стенозом 70 больным (75,3%) выполнено оперативное лечение в различные сроки. Объем выполненных операций представлен в таблице №3.

Таблица №3

Объем операций при раке желудка, осложненном стенозом

В срочном порядке оперированы 32 больных (68,09%) выполнены паллиативные операции. В 7 случаях при декомпенсированном стенозе выполнена гастрэктомия, при поражении тела желудка и тотальном поражении желудка с метастазами в печень. Субтотальная резекция желудка выполнена у 3 больных с поражением антрального отдела желудка и метастазами в печень. В плановом порядке оперировано 23 больных (32,86%). Паллиативных резекций не было.

Рак желудка, осложненный перфорацией.

При раке желудка, осложненном стенозом, 21 больному (75,3%) выполнено оперативное лечение в экстренном порядке. Объем выполненных операций представлен в таблице №4.

Таблица №4

Объем операций при раке желудка, осложненном перфорацией

В двух случаях выполнена субтотальная резекция желудка при локализации опухоли в антральном отделе и инфильтрацией поджелудочной железы, при явлениях местного перитонита.

Таким образом, нами оперировано 156 больных с осложненным раком желудка. Резектабельность составила 65,4%. На долю радикальных операций приходится 47,44% (74 больных), паллиативные циторедукивные операции выполнены в 17,94% случаев (28 больных), паллиативные нециторедуктивные в 34,62% случаев (54 больных).

Говоря о результатах оперативного лечения у больных с осложненным раком желудка, нами проанализированы послеоперационные осложнения и летальность в зависимости от степени циторедукции.

• Циторедуктивные операции.

Из 58 выполненных гастрэктомий, осложнения общесоматического характера возникли у 6 (10,3%) больных (в 3 случаях пневмония, в одном случае острое нарушение мозгового кровообращения, в 2 случаях острый инфаркт миокарда). Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции, возникли у 9 (15,5%) больных (абсцесс подпеченочного пространства у 2 больных, острый панкреатит у 4 больных, нагноение послеоперационной раны у 2 больных, несостоятельность эзофагоеюноанастамоза у 1 больного).

Из 44 выполненных субтотальных резекций желудка осложнения общесоматического характера возникли у 4 (9,1%) больных (в 2 случаях пневмония, в одном случае острое нарушение мозгового кровообращения, в 1 случаях острый инфаркт миокарда). Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции возникли у 8 (18,1%) больных (абсцесс подпеченочного пространства у 3 больных, острый панкреатит у 2 больных, нагноение послеоперационной раны у 2 больных, несостоятельность гастроэнтероанастамоза у 1 больного).

• Паллиативные нециторедуктивные операции.

В 17 случаях выполнено формирование гастроэнтероанастамоза, осложнения общесоматического характера возникли у 3 (17,7%) больных (в 1 случае пневмония, в 1 случаях острый инфаркт миокарда, в одном случае ТЭЛА). Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции возникли у 1 (5,9%) больного в виде нагноения послеоперационной раны.

В 4 случаях выполнено формирование гастростомы. Осложнения возникли у 1 (25%) больного в виде острого нарушения мозгового кровообращения.

В 5 случаях выполнено лигирование кровоточащего сосуда. Осложнения возникли в 3 случаях (60%) и представлены в 2-х случаях рецидивом кровотечения из опухоли и в 1 случае острым нарушением мозгового кровообращения.

Ушивание перфорации выполнено 9 больным. Осложнения возникли у 3 (33,3%) больных и представлены пневмонией, абсцессом сальниковой сумки, эветрацией.

Общая летальность от осложнений составила 13 больных (8,3%). После резецирующих операций летальность составила 6,7% (7 из 102 больных), летальность после паллиативных нециторедуктивных операций составила 11,1% (6 из 54 больных).

Результаты представлены на рис. №1.

Рисунок №1. Результаты оперативного лечения больных с осложненным раком желудка, в зависимости от степени циторедукции.

Проведя анализ послеоперационных осложнений и летальности у больных с осложненным раком желудка, важно отметить, что объем операции существенно не влияет на частоту послеоперационных осложнений, однако частота послеоперационной летальности выше в 2 раза в группе больных с нециторедуктивными операциями.

Отдаленные результаты оперированных больных с осложненным раком желудка изучались по архивным данным городского клинического онкологического диспансера №2 г. Москвы. Анализ результатов проводился относительно характера осложнения и выполненного объема операций (радикальные, циторедуктивные паллиативные, нециторедуктивные паллиативные), оценивалась выживаемость в течение 3-х и 5 лет. Результаты представлены на рисунке №2.

Рисунок №2. Средняя продолжительность жизни после хирургического лечения по поводу осложненного рака желудка

Заключение

Отвечая на вопрос о решении основных задач оперативного лечения у больных с осложненным раком желудка, мы считаем, что к "минимальным" операциям, выполняемым по экстренным и срочным показаниям, следует относиться как к операции "отчаяния". При распространенном раке отдаем предпочтение паллиативной резекции или паллиативной гастрэктомии, тем самым решая несколько проблем: ликвидация непосредственной угрозы для жизни больного и рецидива осложнения. На основании проведенного анализа результатов хирургического лечения у больных с осложненным раком желудка, в зависимости от объема операции, можно сказать, что разница в частоте непосредственных послеоперационных осложнений между паллиативными циторедуктивными операциями и паллиативными нециторедуктивными операциями незначима. Помимо этого, продолжительность жизни при паллиативных резекциях в среднем выше в 2 раза, что еще раз подтверждает целесообразность выполнения паллиативных резекций или паллиативной гастрэктомии.

Литература:

1. Глотов В.И., Лобин А.Н., Вайсман Б.Л., Рыжкова Л.В. Успешное лечение больного с прободением кровоточащей опухоли // Клиническая хирургия.- 1991.- № 5.- С.63.

2. Годаванец Б.И., Шенчук М.Г., Погрибный И. Перфорация раковой опухоли желудка//Клин.хир. 1990. С.5-12.

3. Дзагеладзе К.Т. Лечение осложненного рака желудка // Вестник хирургии.- 2005.-Т. 138.-№3.- С. 70-72.

4. Кит О.И. Современные подходы к паллиативному лечению распространенного рака желудка: Автореф. дисс... д-ра. мед. наук. - Ростов - на - Дону.- 2004.- С-52.

5. Клещевникова В. П. Кардиоэзофагеальный рак // Петрозаводск, 2040. 92 с.

6. Лазарев А. Ф., Климачев В. В., Авдалян А. М. Клинико морфологические аспекты и прогноз рака желудка сложного гистологического строения//Российский онкологический журнал. 2003. №2. С.92-99.

7. Лисицын К.М., Ревская А.К. Неотложная хирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. М: Медицина. - 1986.-С.285.

8. Привалов А.В., Важенин А.В. Осложнения комбинированного лечения рака желудка //Вопросы онкологии. 2003. Т.49. №1. С.23-27

9. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Ременник Л. В. Состояние
   онкологической помощи населению Российской Федерации // Рос. онкол.
   журн. 1996. № 1.С. 5-12.

10. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Лечение больных резектабельным раком IV стадии. // Проблемы паллиативной помощи в онкологии. Антология научных публикаций. - Москва.- 2002.- С.365.

11. Sano Т., Maruyama K. Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutiv case series. Commentary: Japanese point of view // BMJ. 1997. Vol. 314.P.470-471.