Результаты эндоскопической папиллотомии у больных холедохолитиазом

В последние десятилетия исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об увеличении заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ), а количество оперированных в России ежегодно превышает 110 тыс. и занимает второе место среди больных, оперированных на брюшной полости, уступая лишь грыжесечению [3]. Осложнения ЖКБ возникают в 12-13% случаев [1]. Холедохолитиаз (ХЛ) при ЖКБ регистрируется в 8,1–21,8% случаев [6, 8, 11]. Увеличение числа пациентов с ЖКБ привело за последние годы к значительному росту случаев ХЛ среди лиц пожилого и старческого возраста [10, 13]. В группе больных старше 60 лет частота ХЛ достигает 28,1% [2]. Сопутствующие заболевания, обусловливающие высокий риск операций, регистрируются у 80–100% таких больных, при этом каждый 3-й пациент имеет от 2 до 5 сопутствующих заболеваний [9].

Высокая степень операционно-анестезилогического риска приводит в высоким показателями послеоперационных осложнений и летальности.

Общая смертность при различных операциях внутреннего дренирования колеблется от 2% до 11% [18], при холедоходуоденостомии она составляет от 2-6% [15, 16], при холедохоеюноанастомозе - 1,8- 10% [5, 19]. Возможные интра- и послеоперационные осложнения холедохотомии и наружного дренирования холедоха: бактериохолия (3,7-11,2%) [12, 14], повреждение желчных протоков и зоны сфинктера Одди (1,7-8%), гемобилия (0,4-1,7%), холангит, электролитный дисбаланс вследствии большой потери желчи (1-12,1%), перегиб или смещение дренажа, подпеченочное скопление желчи (3-17%), острый панкреатит (4-15%), остаточные камни ( с частотой от 3 до 15%), стриктура холедоха (0,2-7,4%) [4].

После внедрения эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии (РПХГ) в 1968 г. и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПТ) — в 1974 г. ведущую роль в лечении ХЛ играет эндоскопическая санация желчевыводящих путей [7, 17].

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты ретроспективного анализа историй болезни 647 больных с ХЛ, госпитализированных в ГКБ №81, в период с 2004 по 2010 гг. За этот период времени на лечении находилось 1849 больных ЖКБ, частота ХЛ по нашим данным составила 34,9%. Возраст больных варьировал от 19 до 97 лет (в среднем 64,1±3,7). Соотношение мужичин и женщин было 1:2,4 (459 (70,9% - женщин; 188 (29,1%) - мужчин) – рис.1. Большинство пациентов были пожилого (60-74 лет по ВОЗ, 1963) возраста – 223 (34,5 %).

Рис. 1 – Распределение больных по полу и возрасту

Холецистит (острый – 86 (21,3%), хронический – 317 (78,7%)) сочетался с ХЛ у 403 (62,3%) больных; резидуальный ХЛ после ранее выполненной холецистэктомии встретился у 71 (11,0%) больного; ХЛ у больных в позднем постхолецитэктомическим периоде был выявлен у 173 (26,7%).

Больные госпитализировались в различные сроки от начала заболевания (от 1-12 ч до 14 сут. (в среднем 6,2±1,7)); по экстренным показаниям поступало 584 (90,3%) пациента, в плановом порядке поступили – 63 (9,7%).

Всем больным при поступлении выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); проведены лабораторные исследования, при этом уровень билирубина пациентов, поступивших с явлениями механической желтухи, колебался от 7,0 до 625,0 мкмоль/л (в среднем 86,7±3,8), прямая фракция от 0 до 342,0 (в среднем 50,8±3,0), щелочная фосфатаза колебалась от 34,0 до 7187 Ед. (в среднем 650,1±121,3).

РПХГ с ЭПТ выполнялось в специально оборудованном рентгеновском кабинете с электронно-оптическим преобразователем с помощью стандартных дуоденофиброскопов с боковой оптикой фирмы Pentax (Япония). Для выполнения ЭПТ использовалось два вида папиллотомов: лукообразный папиллотом (натяжной (pull type) и торцевой папиллотом (от себя (push type) фирмы Olympus (Япония).

Результаты лечения.

ХЛ 521 (80,5%) пациенту удалось полностью ликвидировать с помощью эндоскопической папиллотомии (ЭПТ); 58 (8,9%) пациентам – при удачно выполненной РПХГ и ЭПТ, обструкцию желчевыводящих путей полностью устранить не удалось; и 68 (10,5%) пациентам – процедуру ЭПТ выполнить не удалось – рис. 2.

Рис. 2 – Результаты РПХГ и ЭПТ

ЭПТ в качестве единственного лечебного вмеша­тельства была выполнена 97 (16,8%) больным, в осталь­ных случаях произведены различные варианты сочетан­ных и комбинированных вмешательств (табл. 1).

Так в 453 (78,2%) случаях папиллотомия была до­полнена литоэкстракцией (±механической литотрипсией); в 26 (4,5%) – назобилиарным дренированием (НБД). У 3 (0,5%) пациентов ЭПТ не требовалось и обструкцию общего желчного протока (ОЖП) ликвидировали только литэкстракцией.

Таблица 1

Характер выполненных малоинвазивных оперативных вмешательств

(n=521+58 (89,5%))

Перечень причин, не позволивших полностью ликвидировать обструкцию желчевыводящих путей и восстановить адекватный пассаж желчи, представлен в табл. 2.

Таблица 2

Причины неудач ЭПТ

Наиболее частыми причинами были крупные конкременты (1,5 см и более), а так же не соответствие диаметра конкрементов диаметру терминальному отделу общего желчного протока, что не позволило провести литэкстракцию – 47 (81,0%). Неудачи литотрипсии обусловлены большими размерами конкрементов, невозможностью их захвата в корзинку литотриптора, невозможностью провести литотриптор за конкремент в целях его захвата, значительной плотностью конкрементов.

Причинами сужения терминального отдела холедоха были: в 2 (18,2%) случаях – стриктуры; в 7 (63,6%) – сдавление его воспаленной поджелудочной железой (при сопутствующем панкреатите); в 2 (18,2%) – опухолью головки поджелудочной железы. При этом 34 (58,6%) пациентам из этой группы больных удалось установить назобилиарный дренаж, что позволило добиться снижения желчной интоксикации и подготовить больных к оперативному лечению.

Причины, препятствующие выполнению ЭПТ, перечислены в табл. 3.

Таблица 3

Факторы, препятствующие выполнению ЭПТ

Из таблицы видно, что наиболее распространенным фактором, не позволившим выполнить ЭПТ, было атипичное расположение БДС (55 – 80,9%) – это расположение БДС в приводящей (отводящей) петле у больных после резекции желудка (32 – 47,1%); в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки (3 – 4,4%); в крае (дне) дивертикула или между юкстапапиллярными дивертикулами (19 – 27,9%). В 2 (2,9%) случаях канюляция не удалась из-за ракового поражения БДС, риска кровотечения и перфорации двенадцатиперстной кишки. Тяжесть состояния и тяжелая коагулопатия на фоне гипербиллирубинемии и выраженной интоксикации не позволили выполнить ЭПТ у 7 пациентов (10,3%).

Всем пациентам, которым с помощью ЭПТ не удалось восстановить желчеотток, было выполнено экстренное/срочное оперативное вмешательство, включающее холедохолитотомию, внутренние (холедоходуоденостомия – 12 (9,5%); холедохоеюностомия – 3 (2,4%)) и наружное дренирование общего желчного протока (по Керу – 74 (58,7%); по Пиковскому – 21 (16,7%); по Вишневскому – 7 (5,6%); по Холстеду – 9 (7,1%)). Предварительно 63 (50,0%) пациентам с целью декомпрессии желчных путей была выполнена холецистостомия: 31 (45,6%) – лапароскопическим доступом; 8 (6,3%) – под контролем УЗИ; 24 (19,1%) – из минилапаротомного доступа.

Осложнения эндоскопических вмешательств отмечены у 69 больных (11,9%) – табл. 4. Летальный исход отмечен у 8 пациентов (1,4%).

Таблица 4

Осложнения после ЭПСТ

Самым частым осложнением было кровотечение из области папиллотомной раны - у 47 (8,1%) пациентов. 19 (40,4%) больным выполнялась типичная ЭПСТ, остальным 28 (59,6%) – атипичная. Клинические признаки кровотечения проявились непосредственно в момент папиллотомии (у 41 пациентов – 87,2%); спустя 4-12 часов после вмешательства (у 6 – 12,8%). У 46 (97,9%) больных произ­ведена эндоскопическая коагуляция краев разреза (диатер­мокоагуляция и аргоноплазменной коагуляция). В 1 (2,1%) случае эндоскопически остановить кровотечение не удалось, что потребовало экстрен­ной лапаротомии в связи с продолжающимся кровоте­чением – выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, дуоденотомия, прошивание кровоточащего сосуда.

Острый панкреатит развился у 10 (1,7%) пациентов, проявлялся клинически – опоясывающими болями различной степени интенсивности, возникшими в течении суток после проведения ЭПТ, с приступами рвоты, повышением температуры; подтверждался лабораторными (амилаза мочи, крови) и инструментальными (УЗИ, КТ) диагностическими методами, были купированы консервативными мероприятиями по принятой в клинике схеме лечения.

В двух (0,3%) случаях имел место деструктивный панкреатит, потребовавший открытого оперативного лечения.

В 2-х случаях мы столкнулись с ретродуоденальной перфорацией, как осложнением после ЭПТ, что составило 0,3%.

Общая летальность составила 1,4%. Причины летальных исходов представлены в табл.5.

Таблица 5

Причины летальных исходов в I группе больных

Таким образом, 2 (25,0%) пациентов умерли от причин, непосредственно связанных с выполнением ЭПТ, остальные 6 (75,0%) – от тяжелой сопутствующей патологии в ранний послеоперационный период.

Выводы

Анализируя в целом результаты малоинвазивных вмешательств больных холедохолитиазом, мы пришли к выводу о высокой эффективности этих операций. В целом билиарная декомпрессия малоинвазивными методами оказалась эффективной у 521 (80,5%) из 647 пациентов. У 68 (10,5%) пациентов полностью устранить ХЛ было невозможно и у 58 (9,0%) – выполнение самой ЭПТ было невозможно.

Частота осложнений эндоскопических вмешательств – 11,9%, а леталь­ность, достигает в – 1,4%, что значительно ниже, чем при открытых вмешательствах на общем желчном протоке.

Литература:

1. Бабышин В.В., Зезин В.П. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа// Хирургия. – 1998. - №12. – с. 28-29.

2. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Малоинвазивные технологии в лечении желчно-каменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9, № 2. С. 22–30.

3. Дадвани С.А. и соавт. Желчнокаменная болезнь. – М: Издательство ВИДАР-М. – 2000. – 144 с.

4. Клименко Г.А. Холедохолитиаз Диагностика и оперативное лечение//Москва «Медицина». – 2000. – 224 с.

5. Крюкова О.Д. Сравнительная оценка способов герметизации ран общего желчного протока: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / О.Д. Крюкова. -Твер. гос. ин-т. - Тверь, 1990.-14 с.

6. Милонов О.Б., Кадощук Т.А., Андросов С.И. Диагностика и хирургическое лечение атипичных форм холедохолитиаза // Хирургия. 1988. № 5. С. 69–76.

7. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / М. Е. Ничитайло, В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук [и др.]. — К.: Здоровья, 2005. — 242 с.

8. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия. 1998. № 9. С. 37–41.

9. Панфилов Б.К. Сердечно-сосудистые факторы риска в хирургии холецистита // Хирургия. 1996. № 3. С.41–45.

10. Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., Перерва О.В. и др. Факторы операционного риска у больных холедохолитиазом пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. 2002. Т. 7, № 2. С. 64–69.

11. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока // Хирургия. 2000. № 9. С. 4–7.

12. Черкасов В.А., Зубарева Н.А., Сандаков П.Я., Горовиц Э.С. – Микробиологичкские аспекты хирургической патологии билиарной системы. – Весник хирургии, 2003, т. 162, №2: с. 109-113

13. Chopra, Kapil B., Peters et al. Randomised study of endoscopic biliary endoprosthesis versus duct clearance for bile duct stones in high-risk patients // The Lancet. 1996. Vol. 348, No. 9030. P. 791–793.

14. Csendes A., Hurdiles P., Diaz J.C., Ferrario M., Compan A. – Bacteriological studies of liver harenhyma in controls and in patients with gallstones or common bile duct stones with or without acut cholangitis. – Hepatogastroenterology 1995 Nov-Dec. – 2000. – 128(12).- p. 1309-1312

15. Echo-endoscopy versus endoscopic retrograde cholangiography for the diagnosis of choledocholithiasis: the influence of the size of the stone and diameter of the common bile duct / M.V. Ney [etc]// Arq Gastroenterol. 2005 Oct-Dec;42(4):239-43. Epub 2006 Jan 19.

16. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography management of common bile duct stones in a surgical unit / CM. Chen [etc]// ANZ J Surg. 2005 Dec;75(12): 1070-2.

17. Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction / F. Tse, J. S. Barkun, J. Romagnuolo [et al.] // HPB (Oxford). — 2006. — Vol. 8, N 6. — P. 409 — 425.

18. Technique and results of laparoscopic choledochotomy for the management of bile duct calculi / G. Robinson [etc]//7 Aust. N. I. J. Sum. - 1995. - Vol. 65, № 5. - P. 347-349.

19. The "sump syndrome": a 'case treated by surgical endoscopy. A discussion about biliodigestive diversions and endoscopic sphincterotomies / M. De Monti [etc] // Minerva. Gastroenterol Dietol - 1996. -Vol. 42, № 2.1-P. 93-97.