Механизмы прерывания контакта у больных артериальной гипертензией

Общепризнанным является тот факт, что артериальная гипертензия относится к числу психосоматических заболеваний. Артериальная гипертензия (АГ) включается согласно МКБ-10 в рубрики F04—F07 («Органические, включая симптоматические, психические расстройства»). Впервые в качестве заболевания, имеющего психогенное происхождение, артериальная гипертензия в числе других была отмечена Ф. Александером [1].

Артериальная гипертензия представляет собой сердечно-сосудистое заболевание, при котором наблюдается стойкое повышенное давление крови в крупных артериях. При АГ значение систолического (верхнего) давления превышает 140 мм рт.ст., а диастолического (нижнего) - 90 мм рт.ст. Повышенное артериальное давление - основной фактор риска развития сосудистых заболеваний мозга, ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности, поражений глаз и др. Ишемическая болезнь сердца – наиболее частая причина смерти (в СНГ 36%). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала ИБС "величайшей эпидемией человечества". За последние 10 лет в странах СНГ смертность от ИБС среди мужчин и женщин 35-45 лет возросла на 40%. Исходя из вышеперечисленных фактов, изучение данного заболевания является весьма актуальным [4].

До сих пор в исследованиях АГ как психосоматического расстройства гораздо больше внимания уделялось характерологическим и поведенческим компонентам личности больного. Исследования психологических защит (или «механизмов прерывания контакта» в терминологии гештальт-терапии) были в основном направлены на определение того, насколько в целом для гипертоников характерно использование зрелых/незрелых психологических защит и какие именно защиты применяются наиболее часто. Однако были получены противоречивые данные.

Новизна данного исследования заключается именно в рассмотрении особенностей механизма прерывания контакта у больных АГ.

Говоря об актуальности исследования, следует отметить, что она диктуется высокой распространённостью артериальной гипертензии и вытекающей из этого необходимостью более подробного изучения данного заболевания. Также следует подчеркнуть, что разработка проблемы важна для профилактики психосоматических заболеваний и диагностики в процессе психотерапии. Целью данного исследования явилось выявление типичных для больных артериальной гипертензией механизмов прерывания контакта.

Методологические основания исследования.

В данном исследовании, статистической гипотезой которого является предположение о наличии особого профиля механизмов прерывания контакта у больных артериальной гипертензией с преобладанием ретрофлексивных механизмов, теоретической базой стала концепция гештальт-терапии, разработанная В.Перлзом, П.Гудменом, Польстерами и др.

Гештальт-терапия представляет собой интегрированный экзистенциально-феноменологический подход, включивший в себя множество успешных разработок (психоаналитические разработки З.Фрейда, законы гештальт-психологии М. Вертгеймара, В. Келера, К. Коффки). Для понимания того, каким образом в гештальте объясняется возникновение и интерпретируется содержание телесного симптома, необходимо краткое изложение основных терминов и понятий.

Понятие о целостности организма, о неделимости и отсутствии принципиальной разницы между телесным и психическим составляют отправную точку теории. Согласно Перлзу, психическая деятельность – деятельность целостного организма, осуществляемая на более низком энергетическом уровне по сравнению с физической. Отвергается разделение внутреннего и внешнего, как разделение ума и тела; внешние и внутренние силы, движущие человеком, неотделимы друг от друга. Между индивидом и средой существует “контактная граница”, которая и определяет отношения человека и среды; где контакт являет собой формирование гештальта, а своевременный уход – его завершение. [5, c. 54].

Понятие контакта в гештальте означает взаимодействие, которое происходит между двумя субъектами. Контакт есть осознание поля, а также того, что в нём происходит – что отвергается, что присваивается. Само по себе осознавание даёт возможность проживания яркой и красочной жизни.

Осмысленная деятельность возможна лишь тогда, когда человек осознаёт свои потребности и находит успешные пути их удовлетворения. При осознании потребности она выделяется в фигуру, остальное становится фоном до тех пор, пока потребность не будет удовлетворена в должной степени. Как только выделяется та или иная потребность, у человека появляется энергия, которая даёт возможность начать активную деятельность. В том случае, если возбуждение блокируется, возникает тревога, которая переживается как особое физическое состояние, выражающееся в желании двигаться, некой суетливости, учащённом сердцебиении и т.д. Тревога является весомым фактором развития психосоматического расстройства. Её возникновение связано с нарушением цикла контакта, который включает в себя несколько фаз (предконтакт, собстенно контакт, финальный контакт и постконтакт). В том или ином виде тревога замещает настоящее переживание, присутствуя в составе механизмов прерывания контакта на любой из его стадий. Тревога препятствует удовлетворению потребностей. В тех случаях, когда тревога не осознаётся, речь может идти о том, что Перлз назвал «сопротивление сопротивлению», или «дополнительное сопротивление» [2] .

Симптом возникает как одна из разновидностей творческого приспособления, но позднее невротизируется и становится неотъемлемой частью структуры личности [2].

Симптом возникает там, где есть амбивалентность, разногласие. Основанием для возникновения симптома является не ситуация обеднения возможностей, а ситуация невозможности. Две противоположности блокируют друг друга, и человек оказывается парализованным и вынужденным искать суррогатную форму удовлетворения взаимоблокированных потребностей. При этом симптом, частично удовлетворяя обе потребности, в то же время подавляет обе эти потребности. Это напряжение противоположных сил “застывает” в симптоме, существует в форме хронического напряжения низкой интенсивности.

Поскольку симптом связан с тревогой, а тревога является маркером несостоявшегося контакта, то следует рассмотреть механизмы прерывания контакта как феномены, связанные с возникновением тревоги [6].

Существует шесть основных механизмов прерывания контакта: интроекция, проекция, конфлюенция, ретрофлексия, эготизм и дефлексия.

С психологической точки зрения интроекция представляет собой некритичное принятие чужих концепций, стандартов поведения и ценностей. Интроекция противоречивых или несовместимых концепций или ценностей ведет к дезинтеграции личности. При интроекции граница между самостью и миром смещена вглубь самости, поэтому от нее мало что остается.

Проекция — это помещение во внешний мир тех частей собственной личности, с которыми индивид не желает (или не может) отождествить себя (или которые не может выразить).

Слияние возникает, когда индивид не ощущает границы между собой и окружением. Это состояние присуще новорожденным, а также взрослым людям в момент экстаза, сильной концентрации или при ритуальных действиях.

«Ретрофлексия означает, что некоторая функция, изначально направленная от индивида на мир, меняет свое направление и возвращается к инициатору». Одним примером этого процесса является нарциссизм. Суицид, замена убийства, — второй пример. В результате в личности возникает раскол между «собой-исполнителем и собой-реципиентом».

Функция интроекции, проекции, слияния и ретрофлексии состоит в «прерывании усиления возбуждения данного типа до уровня, с которым индивид не может совладать. Эти механизмы приводят к неврозу лишь при их неадекватном и хроническом действии. Все они полезны и необходимы при временном применении в конкретных обстоятельствах».

Эготизм проявляется через торможение, через удержание себя в момент, когда, чтобы достигнуть финального контакта, необходимо обратное. При эготизме невозможно достичь спонтанности, так как не может быть отброшен осмысленный, размеренный, "педантичный" характер работы по ориентации и манипуляции, который был типичен для предыдущих фаз.

Дефлексия состоит в уклонении от контакта и перенесении переживаний в промежуточную зону умственных процессов (мысли, фантазии или мечтания), т.е. в зону не связанную ни с внешней реальностью, ни с реальностью внутреннего мира [2, 3, 5].

Диагностируя механизм прерывания контакта, гештальт-терапевт определяет локализацию тревоги в определенной точке цикла контакта. .

Таким образом, формирование симптома в теории гештальт-подхода тесно связано с механизмами прерывания контакта, и их обнаружение является частью способа облегчения состояния клиента и устранения его симптома.

Методология и методы исследования

Механизмы прерывания контакта действуют бессознательно, то есть человек не в состоянии, не достигнув должного уровня осознания, распознать, что происходит с ним. Однако каждый механизм проявляет себя на семантическом уровне, а также на уровне телесных ощущений.

Нами было выдвинуто предположение о том, что профиль механизма прерываний контакта у больных артериальной гипертензией будет отличаться от такового у здоровых людей. Мы выделили те семантические «маркеры» механизмов прерывания контакта, которые позволяют терапевту понять, какой механизм актуален для клиента.

В качестве метода исследования нами было выбрано анкетирование, поскольку его несомненные преимущества заключались в наглядности полученных результатов, а также простоте применения для респондентов.

Пилотажные анкеты представляли собой расставленные в произвольном порядке утверждения (всего 48 утверждений), содержащие маркеры, отмечающие бессознательную склонность к применению того или иного механизма прерывания контакта. Использовалась дихотомическая шкала оценки высказываний (согласие/несогласие).

Целью анкетирования было получение представления о том, какая именно защита является предпочитаемой и наиболее часто используемой. Далее для каждого испытуемого был произведён подсчёт данных, и данные были отправлены для обработки в программу статистической обработки данных.

Аналогичная методика, продемонстрировавшая в полной мере свою валидность и уместность, была разработан Плутчиком, но, в отличие от используемой в данной работе, она был адаптирован к психоаналитической традиции [7].

В выбранной нами парадигме такого рода анкета разрабатывается впервые.

Испытуемые были организованы в две группы путём простой случайной выборки. В экспериментальную группу вошло 18 человек обоих полов, возраст – от 17 до 26 лет. У всех участников была диагностирована артериальная гипертензия. Диагноз был поставлен приблизительно 2 года назад (то есть, испытуемые отбирались таким образом, чтобы стадия болезни не влияла на результаты исследования) и являлся актуальным на момент проведения исследования. В контрольную группу вошли 18 человек, возраст – аналогично, от 17 до 26 лет, также обоих полов. В эту группу были включены люди, никогда в жизни не страдавшие от повышенного артериального давления. Для повышения репрезентативности мы постарались отобрать людей различных профессий. На наш взгляд, выборка в конечном итоге обладала такими необходимыми свойствами, как однородность и репрезентативность.

Анкеты были анонимными, требовалось только указание пола, возраста, а также времени, которое прошло с момента выставления первый раз диагноза артериальной гипертензии (для экспериментальной группы).

Обсуждение полученных результатов

При проведении исследования мы сравнивали данные, полученные в экспериментальной и контрольной группе, и определяли значимость различий.

Поскольку независимые выборки были с нормальным распределением, то оправданным было применение t-критерия Стьюдента, который предназначен для выявления различий в уровне исследуемого признака. Значимые различия были получены для переменной «ретрофлексия», «дефлексия» и «интроекция» (р<<0,05). Средние значения по данным переменным в контрольной группе достоверно ниже, чем в экспериментальной, а значит, в результате проведения статистической обработки данных, было подтверждено предположение о наличии особого профиля защит у больных артериальной гипертензией.

Подтвердилось предположение о том, что ретрофлексивные механизмы выступают основным механизмом прерывания контакта у больных артериальной гипертензией. Важно отметить, что следующие по частоте встречаемости защиты – это дефлексия и интроекция. Это свидетельствует о том, что люди, больные артериальной гипертензией чаще переадресуют к себе то, что испытывают по отношению к внешнему миру, стремятся скорее сдерживаться, чем отреагировать свои эмоции, стараются контролировать себя (ретрофлексия); им свойственно стремление уклоняться от контактов в промежуточную зону (мысли, мечты, фантазии), «забалтывать» сложные для них ситуации (дефлексия); а также переживать определённые феномены как принадлежащие своему внутреннему миру, в то время, как на самом деле они приходят извне (интроекция).

Заключение

Полученные результаты являются очередным подтверждением наличия психологических факторов в возникновении артериальной гипертензии.

В ходе работы гипотеза о том, что больные АГ используют некоторые механизмы прерывания контакта чаще, чем люди, которые не страдают от данного заболевания, подтвердилась, и такими механизмами были ретрофлексия, дефлексия и интроекция.

Полученные сведения могут быть использованы для психотерапевтической работы с больными артериальной гипертензией, а именно для выявления нарушений в цикле контакта, для построения соответствующих терапевтических интервенций, а также для разработки различных методов работы с клиентами, направленных на повышение осознания и улучшения качества жизни в целом.

Литература:

1. Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и применение. - М.: ЭКСМО-ПРЕСС, 2004.- 334 с.

2. Перлз Ф. Эго, голод и агрессия.– М.: Смысл, 2000. – 352 с.

3. Польстер И., Польстер М. Интегрированная гештальт-терапия.- М.: Смысл, 1997. - с. 10 -137.

4. Сайт Всемирной организации здравоохранения: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs317/ru/index.html.

5. Ф. Перлз. Внутри и вне помойного ведра.- СПб.: Петербург-21 век, 1995. – 441 с.

6. Edwards, R.W.H. Psychosomatic Disease and Health: A Gestalt Therapy Approach. - Masters Thesis, Antioch University, Yellow Springs, Ohio, 1985.

7. Plutchik R., Kellerman H., Conte H.R. A structural theory of ego defenses and emotions / Izard E. (ed.) Emotions in personality and psychopathology. N.Y., 1979. P.229-257.