Качество жизни до и после операции у больных с диффузным токсическим зобом



При изучении отдаленных результатов хирургического лечения 363 пациентов на базе III хирургии АГМИ с диффузным токсическим зобом (ДТЗ), у 67 больных из которых выполнена операции по О. В. Николаеву с традиционным методом субтотальной субфасциальной струмэктомии (ТМССС — оставшийся культей до 4 г.). Отдаленные результаты и качество жизни (КЖ) изучали в сроки от 1 месяца до 1 года после операции. Согласно полученным данным, хирургическое лечение ДТЗ приводит к достоверно значимому улучшению КЖ пациентов уже через 6 мес.

Ключевые слова: диффузный токсический зоб, хирургическое лечение, отдаленные результаты, качество жизни, гипотиреоз, рецидив тиреотоксикоза.

Актуальность: Диффузный токсический зоб (ДТЗ) или тиреотоксикоз с диффузным увеличением щитовидной железы — одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы, имеющих аутоиммунную природу. Как известно, в настоящее время все существующие методы лечения ДТЗ можно объединить, в три группы: комплексная медикаментозная терапия, радиойодтерапия и хирургическое лечение.

При наличии диффузного зоба с выраженной клинической картиной тиреотоксикоза и при неэффективности консервативной терапии ставится вопрос об оперативном лечении. Необходимыми условиями оперативного лечения диффузного токсического зоба являются снижение рецидива гипертиреоза, отсутствие тяжелого гипотиреоза и послеоперационных осложнений. Однако в настоящее время нет единой точки зрения относительно объема операции при ДТЗ. Одни авторы предлагают выполнять субтотальную резекцию щитовидной железы с дифференцированным подходом к объему удаляемой ткани щитовидной железы в надежде на достижение эутиреоидного состояние у возможно большего числа оперированных больных, так как считают послеоперационный гипотиреоз осложнением хирургического лечения ДТЗ. Другие исследователи предлагают выполнять предельно субтотальную резекцию щитовидной железы с последующей заместительной гормональной терапией, так как считают гипотиреоз не осложнением, но целью операции при ДТЗ. Свой подход они аргументируют тем, что при сохранении тиреоидного остатка остается «мишень» для аутоантител, продуцируемых клетками иммунной системы. Следовательно, высока вероятность рецидива тиреотоксикоза.

Под основными критериями эффективности лечения ДТЗ большинство исследователей подразумевают ликвидацию тиреотоксикоза и достижение иммунологической ремиссии. Однако, по данным отечественной и зарубежной литературы последних лет, многие ученые считают качество жизни (КЖ) наиболее надежным и чувствительным критерием оценки результатов и эффективности терапии.

Под «нарушением жизнедеятельности» понимается возникающие в результате «повреждения» ограничение или утрата возможности осуществлять повседневную деятельность в пределах, считающихся нормальными для человеческого организма.

Нарушение жизнедеятельности измеряется путем оценки поведения больного при выполнении им отдельных действий в конкретных ситуациях при определенных условиях и является важным показателем, способствующим пониманию взаимоотношений между повреждением, процессом заболевания и его исходом.

В связи с этой концепцией именно оценка нарушений жизнедеятельности (disability) пригодна для потенциального измерения исходов длительно текущих хронических заболеваний.

Под социальными (ролевыми) ограничениями понимают возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности ограничения для выполнения той социальной роли, которая считается нормальной для данного индивидиуума в соответствии с его возрастом, полом, социальными и культурными характеристиками.

Безусловно, все вышерассмотренные последствия болезней взаимосвязаны: повреждение обусловливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь, приводит к социальным ограничениям и к изменению качества жизни пациентов [14].

В медицине, и в хирургии в частности, степень изменения социальных ограничений пациента считается одним из решающих факторов для определения действенности врачебных манипуляций и оценки эффективности терапии. Восстановлению социальной роли больного неизбежно предшествует уменьшение нарушений его жизнедеятельности, которое обычно требует первоначального вмешательства, направленного на ликвидацию имеющихся повреждений [16].

Концептуально и теоретически обосновано предположить, что врачебные манипуляции и медикаментозные вмешательства, направленные на удаление механизмов, лежащих в основе процесса болезни, будут влиять на уровень нарушений жизнедеятельности. И, по крайней мере, теоретически проще определять именно эти изменения, а не социальные ограничения, на которые могут влиять и другие многочисленные ситуации, непосредственно не связанные с повреждением и функциональными нарушениями пациента [4].

В последние годы все чаще применяется понятие «качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем», которое рассматривается как целостная характеристика физического, психического, эмоционального и социального состояния больного, основанная на его субъективном восприятии [11].

Цель исследования: изучение отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ с учетом качества жизни.

Материал иметоды: В настоящей работе проанализированы результаты хирургического лечения 363 пациентов с ДТЗ на базе третьей отделении хирургии Клиники АГМИ за период с 2011 по 2018 г. Из них 67 пациентам выполнена операции по О. В. Николаеву с традиционным методом субтотальной субфасциальной струмэктомии (ТМССС) — оставлением ткани культей щитовидной железы до 4 г (1-я группа), 38 больным — субтотальная субфасциальная струмэктомия с интраоперационным аутотрансплантацией ткани щитовидной железы (СССИОАТЩЖ) — оставлением ткани культей щитовидной желеы до 0,5–1 г. и с аутотрансплантацией до 1,5–2 г (2-я группа), 258 больным усовершенствованной субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по методу клиники (МКССРЩЖ) — оставлением ткани культей щитовидной железы до 2 г (3-я группа).

Первая группа пациентов по возрасту, полу, тяжести тиреотоксикоза, сочетанию ДТЗ с ЭОП, длительности заболевания, продолжительности тиреостатической терапии (ТСТ) перед операцией, объему ЩЖ была аналогична второй и третьей группы пациентов.

Для сравнения показателей КЖ после различных типов операций по поводу ДТЗ, а также для выявления влияния хирургического лечения ДТЗ на уровень качества жизни пациентов была сформирована контрольная группа практически здоровых лиц (n=45) в составе 25 женщин и 20 мужчин. Возрастной диапазон составил от 21 до 41 года (в среднем 31±7,03 года).

С целью изучения качества жизни в послеоперационном периоде было проведено исследование по методике, разработанной на базе кафедры III хирургического отделении Клиники АГМИ, с расчетом так называемого индекса качества жизни (ИКЖ) III хирургическое отделении Клиники АГМИ, позволяющего изучать как общий уровень КЖ, так и отдельные его компоненты. Для определения только общего уровня КЖ и как экспресс-метод нами была использована линейная аналоговая шкала (ЛАШ).

Вопросник были включены два модуля: универсальный и специфический (28 и 12 вопросов соответственно). Ответы на вопросы универсального модуля давали представление о функциональной способности пациента и его восприятии. Под функциональной способностью понимают физическую активность, повседневную деятельность, социальные связи, половую и эмоциональную функции, интеллектуальную деятельность, экономическую обеспеченность. Вопросы по восприятию позволяли получить ответы пациентов относительно их состояния здоровья, уровня общего благополучия, удовлетворенности жизнью, влияния на жизнь проведенного лечения. В универсальный модуль входили вопросы, предназначенные для оценки тех компонентов качества жизни, которые являются общими для больных с самой разнообразной патологией.

Специфический модуль включал вопросы, касающиеся влияния на больного основного заболевания и последствий хирургического лечения.

Итоговое количество вопросов, включенных вопросник, составило 40. Гипотетически возможный диапазон итоговой суммы баллов может колебаться от минимального (0) и до максимального (160). Уровень качества жизни находится в прямой зависимости от суммы баллов.

Удельный вес триады вопросов составил: «функциональная активность» — 25 (62,5 %) вопросов, «восприятие» — 3 (7,5 %) вопроса, «специфические вопросы» по симптомам болезни — 12 (30 %), что отвечает общепринятым стандартам составления вопросников.

Для измерения общего уровня качества жизни была использована ЛАШ, представленная прямой линией длиной 200 мм, на диаметральных участках которой отмечены противоположные из возможных состояний пациента: «самый счастливый», «самый здоровый» (правая часть отрезка) и самый несчастный», «самый больной» (левая часть отрезка). Считается, что для оценки общего качества жизни нет более важных показателей, чем счастье и здоровье, они взаимосвязаны и неразделимы.

Диапазон оценок — от минимального (0) и до максимального (200) условных единиц (у. е.). Одно вопросная ЛАШ позволяла пациентам точно оценить степень своего благополучия, а результаты такой оценки сопоставимы с многоуровневыми измерениями качества жизни.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы SPSS for Windows 11,5 (SPSS inc., USA). Рассчитывались критерии Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным р<0,05.

Результаты иих обсуждение: При анализе отдаленных последствий хирургического лечения было выявлено, что исходом после операции ТМССС в 85,1 % (n=57) случаев является эутиреоз, в 4,5 % (n=3) — гипотиреоз и в 10,4 % (n=7) — рецидив тиреотоксикоза. После операции СССИОАТЩЖ в 86,9 % (n=33) случаев является эутиреоз, в 10,5 % (n=4) — гипотиреоз и в 2,6 % (n=1) — рецидив тиреотоксикоза. А после операции МКССРЩЖ в 86,5 % (n=223) случаев является эутиреоз, в 12,4 % (n=32) — гипотиреоз и в 1,1 % (n=3) — рецидив тиреотоксикоза. У некоторых пациентов, которым была проведена СССИОАТЩЖ и МКССРЩЖ достигнут гипотиреоз. Фактором риска наиболее неблагоприятного исхода хирургического лечения ДТЗ — рецидива тиреотоксикоза — является низкий уровень ТТГ (меньше 0,6 ммоль\л) до операции.

У всех пациентов 2-й группы после СССИОАТЩЖ развился первичный гипотиреоз.

Как осложнение хирургического лечения ДТЗ у 3 (2,4 %) пациентов после ТМССС и у 1 (0,8 %) после СССИОАТЩЖ определялся парез возвратного гортанного нерва (ВГН). При сравнении частоты этого осложнения в исследуемых группах достоверных различий выявлено не было: р>0,05.

Послеоперационный гипопаратиреоз определялся у 3 (2,4 %) пациентов после ТМССС и у 1 (0,8 %) пациента после СССИОАТЩЖ. Достоверных различий между исследуемыми группами нами вновь обнаружено не было р>0,05.

Учитывая стоящую перед нами задачу поиска факторов, определяющих прогноз исхода ТМССС при ДТЗ, мы проанализировали связь между возрастом, полом пациентов, продолжительностью заболевания, рядом гормональных (Св. Т3, Св. Т4, ТТГ) и иммунологических (антитела к рецепторам ТТГ, антитела к тиреоидной пероксидазе) показателей, объемом щитовидной железы до операции и функцией ЩЖ в сроки от 3 до 11 лет после операции. В результате исследования было установлено, что единственным достоверным фактором риска рецидива ДТЗ после ТМССС является высокий уровень антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ) до операции.

С целью изучения влияния хирургического лечения ДТЗ на КЖ нами были опрошены пациенты на дооперационном этапе. При этом выявлено, что заболевание оказывало негативное влияние на многие аспекты КЖ (табл. 1). В среднем ИКЖ пациентов до операции составлял лишь 104,8±11,6 балла. Самые низкие значения среди всех компонентов КЖ (менее 60 % от максимально возможной величины) зарегистрированы при оценке пациентом проведенного консервативного лечения (45 %) и своего здоровья (52,5 %), а также экономического состояния (58,7 %). Практически столь же низким КЖ было по следующим показателям: физическое состояние (60,3 %), эмоциональная функция (63,4 %), интеллектуальная функция (66,8 %), поддержание социальных контактов (67,5 %), половая функция (68 %). Менее выраженные изменения (74,5 %) были обнаружены в проявлении симптомов заболевания. Величина таких показателей КЖ, как физическое состояние, эмоциональная функция, интеллектуальная функция, социальная функция, экономическое состояние и восприятие своего здоровья и благополучия у пациентов до операции статистически достоверно различалась с величиной соответствующих компонентов КЖ у здоровых лиц (р<0,001).

Выявлена умеренная обратная корреляционная связь между уровнем ИКЖ и длительностью заболевания (р<0,001).

Таблица 1

Динамика качества жизни до ипосле операции убольных сдиффузным токсическим зобом

Показатель	До операции	После операции
		Через 1 мес	Через 6 мес	Через 1 год
ИКЖ	104,8±11,6	125,3±15,07	130,1±9,8	132,27±7,7
Интеллектуальная функция	10,7±1,5	13,5±1,9	14,2±1,4	14,3±1,37
Эмоциональная функция	20,3±2,9	23,2±3,8	23,9±3,3	24,6±3,06
Физическая деятельность	16,9±3,3	20,2±3,9	21,27±3,1	21,85±2,4
Восприятие здоровья	4,2±0,7	5,8±1,2	5,9±1,09	5,9±1,09
Отсутствие симптомов заболевания	35,8±4,7	40,8±4,2	41,8±3,2	42,6±2,05
Половая функция	2,7±0,5	3±0,7	3,1±0,4	3,1±0,4
Социальная функция	8,1±1,3	10±1,6	10,4±1,3	10,4±1,3
Экономическое состояние	4,7±0,6	5,9±1,4	6,3±1,1	6,4±1,2
Влияние лечения	1,8±0,4	2,9±0,8	3,1±0,5	3,1±0,5

Таблица 2

Параметры качества жизни до ипосле операции убольных сдиффузным токсическим зобом

Показатель	До операции	После операции
		Через 1 мес	Через 6 мес	Через 1 год
ИКЖ	123,6±15,5	127,1±14,3	129,6±13,05	131,05±13,06
ЛАШ	130,95±14,59	156,42±18,80	162,70±12,31	165,32±9,72

При повторном анкетировании пациентов через 6 месяцев после операции было отмечено достоверно значимое улучшение показателей качества жизни. По мере увеличения послеоперационного срока отмечается тенденция к дальнейшему росту ИКЖ (см. табл. 2).

Результаты, полученные при ответе пациентов на вопросы анкеты ИКЖ и ЛАШ, коррелируют и позволяют сделать вывод о высокой достоверности и чувствительности этих методов в изучении качества жизни пациентов с ДТЗ (табл. 2). Корреляция (r) опросника ИКЖ и ЛАШ составила 0,85 (р=0,001).

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ на основе качества жизни было определено, что достоверно значимых различий в группе пациентов, перенесших ТМССС (1-я группа), и в группе пациентов, перенесших СССИОАТЩЖ (2-я группа), нет: суммарное количество баллов в 1-й группе составляло в среднем 119,41±18,73, во 2-й группе — 121,52±19,17 (р>0,05) (табл. 3). Также не выявлено существенных различий при рассмотрении отдельных показателей КЖ.

Таблица 3

Качества жизни при операциях убольных сдиффузным токсическим зобом

Показатель	Виды операции
	ТМССС	СССИОАТЩЖ	МКССРЩЖ
ИКЖ	119,41±18,73	121,52±19,17	133,49±6,9
Интеллектуальная функция	12,8±1,3	13,0±1,7	14,9±1,0
Эмоциональная функция	20,3±3,7	20,7±3,5	23,1±1,9
Физическая деятельность	18,7±4,1	19,4±3,1	22,2±0,8
Восприятие здоровья	6,1±1,1	6,4±1,4	7,2±1,1
Отсутствие симптомов заболевания	41,5±3,9	41,8±3,5	42,7±1,5
Половая функция	3,0±1,0	3,1±1,1	3,9±0,6
Социальная функция	9,0±1,6	9,4±1,6	10,3±0,3
Экономическое состояние	6,4±1,2	6,0±1,3	6,4±0,5
Влияние лечения	2,3±0,9	2,5±0,9	3,0±0,3

Для определения влияния хирургического лечения ДТЗ на параметры КЖ нами было сформирована контрольная группа численностью 40 человек, считавших себя здоровыми. По возрасту и полу контрольная группа была аналогична 1-й и 2-й группам пациентов. Для контрольной группы использован универсальный модуль опросника, за исключением вопроса восприятия процесса лечения и его последствий.

По результатам исследования у пациентов 1-й группы в сравнении с контрольной группой зарегистрировано снижение следующих показателей качества жизни: физическое состояние, социальная функция, эмоциональная функция, экономическое состояние, восприятие своего здоровья. Различия средних значений с показателями здоровых лиц по этим критериям статистически достоверны (р<0,01). В изменениях интеллектуальной и половой функций достоверных различий по сравнению со здоровыми лицами мы не получили (р>0,05).

У 2-й группы пациентов отмечаются достоверные различия с контрольной группой по следующим компонентам качества жизни: физическое состояние, эмоциональная функция, экономическое состояние, восприятие своего здоровья (р<0,01). В то же время статистически достоверных различий в социальной, половой, интеллектуальной функциях нами выявлено не было (р>0,05).

У 105 (84 %) из обследуемых пациентов вследствие лечения ДТЗ достигнут первичный гипотиреоз. Для определения возможного влияния заместительной гормональной терапии на уровень КЖ было проведено сравнение показателей ИКЖ больных, принимающих препараты L-тироксина, и ИКЖ пациентов, которые не получают заместительной терапии. При этом достоверных различий в полученных результатах выявлено не было: ИКЖ составил 120,46±17,90 у.е. и 114,44±24,31 у.е. соответственно (р>0,05).

Таким образом, хирургическое лечение ДТЗ приводит к существенному улучшению КЖ пациентов с ДТЗ. Достоверно значимое улучшение КЖ определяется уже через 6 мес. после операции. По мере увеличения послеоперационного срока отмечается отчетливая тенденция к дальнейшему росту КЖ. При сравнении показателей КЖ пациентов после ТМССС и СССИОАТЩЖ достоверных различий нами не выявлено. Тем не менее при анализе отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ было установлено, что у 7 пациентов 1-й группы после ТМССС развился рецидив тиреотоксикоза (один из самых неблагоприятных исходов при лечении ДТЗ в целом), для ликвидации которого трем больным была проведена — повторная операция. И можно предположить, что, если бы опрос этих пациентов нами проводился в ранние сроки после операции, показатели КЖ были бы значительно ниже. У одного больного после ТМССС наблюдалось постоперационный трахеомаляция. Больному сразу поставлено временная трахеостомия. После улучшение состояние дыхание 3 сутки удаляли трубку. Постоянной гипопаратиреоз у всех больных не наблюдался.

В связи с эти можно заключить, что, несмотря на отсутствие достоверных различий в показателях КЖ в 1-й и 2-й группах пациентов, ТМССС по поводу ДТЗ приводит к разным результатам (рецидиву тиреотоксикоза, часто — послеоперационному гипотиреозу и очень редко — к сохранению стойкого эутиреоза) и одинаковому с СССИОАТЩЖ риску послеоперационных осложнений. Вместе с тем послеоперационный гипотиреоз является единственным предсказуемым по клиническому течению исходом хирургического лечения ДТЗ, который достаточно легко компенсируется препаратами L-тироксина и не приводит к снижению качества жизни пациентов. Необходимо также учитывать патогенетические особенности возникновения заболевания: при ТМССС в организме, по сути дела, остается «мишень» для антитиреоидных антител, продуцируемых клетками иммунной системы. Поэтому оптимальным объемом оперативного вмешательства при ДТЗ, вероятно, следует признать МКССРЩЖ.

Выводы:

1. Прогнозируемым благоприятным результатом хирургического лечения ДТЗ следует считать стойкий гипотиреоз, который достигается практически полным удалением щитовидной железы.
2. Качество жизни больных с ДТЗ через 6 мес. после хирургического лечения по многим показателям достоверно не отличается от качества жизни здоровых людей.
3. Послеоперационный гипотиреоз, при условии адекватной заместительной гормональной терапии, не приводит к ухудшению качества жизни пациентов.
4. Объем операции (ТМССС или СССИОАТЩЖ) при ДТЗ не оказывает достоверно значимого влияния на качество жизни пациентов. Однако, учитывая то, что МКССРЩЖ является наиболее патогенетический обоснованной сравнимый малотравматичные операцией, исключающей рецидив тиреотоксикоза и не приводящей к увеличению частоты послеоперационных осложнений, это вмешательство следует считать операцией выбора при ДТЗ.

Литература:

1. Амиджанова В. Н., Горячев Д. В., Коршунов Н. И. и др. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ»)// Науч.-практ. ревматол.-2008.-№ 1.-С. 36–48.
2. Амиджанова В. Н., Койлубаева Г. М., Горячев Д. В. с соавт. Валидация русско-язычной версии HAQ. Науч.-практ.ревматол., 2004, 2, 59–65.
3. Ванушко В. Э. Современные аспекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.-М., 2006.-48 с.
4. Ветшев П. С., Новик А. А., Знаменский А. А. и др. Значение интегрального показателя качества жизни пациентов в оценке эффективности хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы// Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии»: Сборник тезисов 23–26 ноября 2009.-С.14.
5. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36.-http:// webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/sf36.pdf.- 30.04.2010.
6. Мамаева С. К. Хиругическое лечение диффузно-токсического зоба и прогноз его результатов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.-М., 2008.-23 с.
7. Симонова Г. И., Богатырев С. Н., Горбунова О. Г., Щербакова Л. В. Качество жизни населения Сибири (популяционное исследование)// Бюл. СО РАМН.-2006.-№ 4.-С.52–55.
8. Суаришвили Н. З. Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузно-токсического зоба: Автореф. дис. … канд. мед. наук.-СПб., 2008.-23 с.
9. Цуркан А. Ю., Ванушко В. Э., Бельцевич Д. Г. Спорные вопросы хирургического лечения болезни Грейвса. (Обзор литературы)// Клин. и эксперим. тиреодология.-2009.-№ 4.-С.15–23.
10. Ширманова Е. В. Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузно-токсическом зобе: Автореф. дис. … канд. мед. наук.-Иваново, 2006.-23 с.
11. Abraham-Nordling M., Torring O., Hamberger B. et al. Graves' disease: a long-term quality-of-life follow up of patients randomized to treatment with antithyroid drugs, radioiodine, or surgery// Thyroid.-2005.-Vol. 15, № 11.-P.1279–1286.
12. Bruse B., Fries J. F., The HAQ. Clin.Exper. Rheum., 2005, 23 (suppl.39), s14–18.
13. Bruse B., J. F. Fries. The Stanford Health Assessment Questionnaire: a review of its history, issues, progress, and documentation. J.Rheumatol., 2003, 30, 167–178.
14. Fries J. F., Pincus T., Wolfe F. Usefulness of the HAQ in the clinic. Ann. Rheum. Dis., 2001, 60, 811.
15. Ware J. E., Snow K. K., Kosinski M., Gandek B. Sf-36 Healt Survey. Manuel and Interpretation Guide.-Lincoln, RI: Quality Metric Incorporated, 2000.-P. 150.
16. https://cyberleninka.ru/article/n/otdalennye-rezultaty-i-kachestvo-zhizni-posle-hirurgicheskogo-lecheniya-diffuznogo-toksicheskogo-zoba