Эффективность превентивной лимфаденэктомии при раке гортани



Цель. Оценить необходимость превентивной лимфадеэктомии при ларингэктомии для снижения частоты прогрессирования опухолевого процесса

Материалы и методы. В исследование включены 34 пациента после оперативного лечения на базе отделения опухолей головы и шеи ГБУЗ НСО ГКБ No1 в период с 01.06.2020 по 01.06.2021. Пациенты были разделены на 2 группы (1я- пациенты, кому была проведена ларингэктомия, 2я — ларингэктомия с шейной лимфаденэктомией). Всем пациентам проводилась оценка стадии опухолевого процесса по результатам томографического исследования, гистологическое исследование операционного материала и наблюдение в послеоперационном периоде (МСКТ контроль наличия/отсутствия прогрессирования каждые 3 месяца).

Результаты. Нами были изучены пути метастазирования при раке гортани. Таким образом, согласно литературным источникам, опухоли гортани характеризуются преимущественным поражением лимфатических узлов II-IV уровней (яремная группа). Существуют различные виды шейной лимфаденэктомии, такие как радикальная, модифицированная радикальная и селективная. Данные по размеру опухоли (Т), полученные при томографическом исследовании, в большинстве случаев соответствуют интраоперационному стадированию. При гистологическом исследовании послеоперационного материала в 5 случаях (21 %) были обнаружены метастазы плоскоклеточного рака в удаленных лимфоузлах. После ларингэктомии большее количество пациентов имело прогрессирование заболевания. В первой группе у 90 % больных (n=9) в течение первого года после хирургического лечения выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи, что потребовало повторного хирургического лечения. У пациентов после ларингэктомии с превентивной шейной лимфаденэктомией данный показатель остался на уровне 17 % (n=4).

Заключение. Нами показана более низкая частота прогрессирования опухолевого процесса после ларингэктомии с шейной лимфаденэктомией. Следовательно, можно говорить о необходимости расширения объема оперативного вмешательства с целью снижения прогрессирования рака гортани.

Ключевые слова: рак гортани, ларингэктомия, шейная лимфаденэктомия.

Введение. В Российской Федерации проблема злокачественных новообразований остается актуальной. Количество заболевших и смертность от рака различной локализации увеличивается ежегодно. Прирост злокачественных новообразований по Сибирскому Федеральному округу с 2008 года по 2018 год составил 33,7 %. Одной из наиболее распространенных опухолей дыхательных путей является рак гортани. Рак гортани — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего плоского эпителия. [1] Доля заболеваемости раком гортани, например, среди мужского населения в Сибирском регионе на 2018 г составляет 2,3 % (941 случай). [2] Несмотря на то, что данная опухоль не является самой распространенной, вопросы ведения и лечения данных пациентов остаются актуальными, так как эта проблема имеет большое социальное значение из-за роли гортани в дыхании, голосообразовании и глотании, что очень сильно влияет на качество жизни пациентов. Клинические исследования последних 20 лет были направлены на попытки сохранения гортани за счет улучшения одномодального лечения пациентов с ограниченными формами рака и увеличения использования химиолучевой терапии. Но показатели реабилитации и выживаемости при этом не показывают достаточно хороших результатов. Возросло понимание рецидива и прогрессирования заболевания в ближайшем послеоперационном периоде. [3] Лимфодиссекция снижает частоту прогрессирования, улучшает прогноз. Одномоментная ларингэктомия и лимфодиссекция повышают качество жизни пациентов, так как исключают повторное оперативное вмешательство, следовательно сокращаются сроки реабилитации. [4] Основным показанием к лимфодиссекции является поражение лимфатических узлов раковыми клетками. А вопросы превентивной лимфаденэктомии являются дискутабельными в настоящее время. [5]

Таким образом целью данной работы является:

Оценить необходимость превентивной лимфадеэктомии при ларингэктомии для снижения частоты прогрессирования опухолевого процесса

Для решения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить пути метастазирования при раке гортани и виды шейной лимфаденэктомии
2. Проанализировать стадию опухолевой инвазии по классификации TNM по результатам томографического исследования и после операции.
3. Оценить частоту прогрессирования опухолевого процесса после различных видов оперативного вмешательства.

Материалы и методы.

Работа выполняется на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области Городской клинической больницы № 1 отделение опухолей головы и шеи.

Методы, используемые в данной работе:

— Отбор пациентов в группы исследования (жалобы, анамнез, данные объективных исследований)

— Оценка стадии опухолевого процесса перед оперативным вмешательством по классификации TNM после томографического исследования

— Оперативное вмешательство в объеме ларингэктомия/ларингэктомия с вариантами шейной лимфаденэктомии

— Морфологическое исследование операционного материала, в том числе лимфатических узлов на наличие метастазов

— УЗИ, КТ/МРТ контроль наличия/отсутствия прогрессирования каждые 3 месяца

— Частоту прогрессирования опухолевого процесса после ларингэктомии с шейной лимфаденэктомией сравнивали с таковой у пациентов без лимфаденэктомии в контрольной группе. Значимость различий оценивали по критерию χ2 Пирсона. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартных программ Windows office (Microsoft Access 2010) и с помощью программы Statistica 13. Проводился расчет среднеарифметических величин (М) и ошибки средней арифметической (m). Для качественных показателей использовался критерий χ2 Пирсона.

Результаты и обсуждение.

При оценке факторов риска у пациентов раком гортани наиболее часто выявлены: курение 29 человек (85 %), вредность на производстве 12 (35 %), отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям среди ближайших родственников 9 (26 %). Лишь 1 пациент не имел ни одного из перечисленных факторов риска. Прямая зависимость между активным курением и развитием рака гортани показана в различных научных исследованиях. Анализ показывает, что у заядлых курильщиков почти в 30 раз чаще развивается злокачественное новообразование гортани. Также установлена связь между вредностью на производстве, особенно работа с асбестом, полициклическими углеводородами и на текстильной промышленности. [6,7]

В первой группе 70 % больных (n=7) имели размер первичной опухоли соответствующую Т _2, остальные 30 % (n=3) — Т ₃ согласно международной классификации TNM 8-го издания. У пациентов данной группы не было зафиксировано поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов при клиническом обследовании (N ₀ M ₀ ), а до и послеоперационное стадирование полностью совпадали. При оценке степени дифференцировки опухоли у пациентов после ларингэктомии было выявлено, что 40 % случаев (n=4) соответствуют G3, 30 % (n=3) — G2, и 30 % (n=3) — G1. У пациентов второй группы размер первичной опухоли соответствовал значению Т ₂ у 1 пациента (4 %), Т ₃ у 19 пациентов (79 %), Т _4– 4 (17 %). После оперативного вмешательства и гистологического исследования препарата у 2х больных было зафиксировано прорастания опухолью щитовидного хряща и заключительный диагноз соответствовал уже стадии IVa. Всем пациентам проводилась лимфаденэктомия в профилактическом варианте. После патоморфологического исследования клетчатки шеи с лимфатическими узлами было установлено, что в 5 случаях (21 %) были обнаружены метастазы плоскоклеточного рака, которые не были подтверждены клинически. Согласно клиническим рекомендациям для исследования лимфатических узлов шеи достаточным является проведение УЗИ-диагностики. По данным литературы, что и продемонстрировано в данном исследовании чувствительность этого метода сравнительно низка, что составляет от 64 до 89 %, а специфичность — от 70 до 90 %. [8,9] Таким образом, дооперационное УЗ-исследование не является определяющим в тактике хирургического лечения.

При оценке степени дифференцировки опухоли у пациентов после ларингэктомии с шейной лимфаденэктомией было выявлено, что 46 % случаев (n=11) соответствуют G2, 29 % (n=7) — G3, и 25 % (n=5) — G1. После ларингэктомии большее количество пациентов имело прогрессирование заболевания. В 1-й группе у 90 % больных (n=9) в течение первого года после хирургического лечения выявлены метастазы в лимфатических узлах шеи. Что потребовало повторного хирургического лечения. У пациентов после ларингэктомии с превентивной шейной лимфаденэктомией данный показатель остался на уровне 17 % (n=4). У большей части пациентов 2й группы, а именно 83 % (n=20) не было данных за прогрессирование и рецидив в течение первого года. Связь между факторным и результативным признаками статистически значима при уровне значимости р<0.01. Число степеней свободы равно 1, значение критерия χ2 составляет 16.074. Критическое значение χ2 при уровне значимости p=0.01 составляет 6.635. Уровень значимости p<0,001. Ратушный М. В. и соавторы говорят о том, что 50 % пациентов в течении первого года после оперативного лечения возвращаются с рецидивом заболевания. [4]

Выводы

— Нами были изучены пути метастазирования при раке гортани. Таким образом, согласно литературным источникам, опухоли гортани характеризуются преимущественным поражением лимфатических узлов II-IV уровней (яремная группа). Выполняют различные виды шейной лимфаденэктомии, такие как радикальная, модифицированная радикальная и селективная.

— Данные по размеру опухоли (Т), полученные при томографическом исследовании, в большинстве случаев соответствуют интраоперационному стадированию. При гистологическом исследовании послеоперационного материала в 5 случаях (21 %) были обнаружены метастазы плоскоклеточного рака в удаленных лимфатических узлах.

— Нами показана более низкая частота прогрессирования опухолевого процесса после ларингэктомии с превентивной шейной лимфаденэктомией. Следовательно, можно говорить о необходимости расширения объема оперативного вмешательства с целью снижения частоты прогрессирования рака гортани.

Литература:

1. Болотина Л. В., Владимирова Л. Ю., Деньгина Н. В., Новик А. В., Романов И. С. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 06
2. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019.
3. Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, et al:American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline for the use of larynx-preservation strategies in the treatment of laryngeal cancer. J Clin Oncol 24:3693–3704, 2016
4. Ратушный М. В., Каприн А. Д., Поляков А. П., Троицкий А. А., Маторин О. В., Ребрикова И. В. Клиническое наблюдение хирургического лечения рецидива рака гортани с голосовой реабилитацией с использованием подвздошно-толстокишечного аутотрансплантата. Онкология. Журнал им. П. А. Герцена. 2018;7(5):66‑73.
5. Polistena A, Monacelli M, Lucchini R, Triola R, Conti C, Avenia S, Barillaro I, Sanguinetti A, Avenia N. Surgical morbidity of cervical lymphadenectomy for thyroid cancer: A retrospective cohort study over 25 years. Int J Surg. 2015 Sep;21:128–34. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.07.698. Epub 2015 Aug 5. PMID: 26253851.
6. Steuer CE, El-Deiry M, Parks JR, Higgins KA, Saba NF. An update on larynx cancer. CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):31–50. doi: 10.3322/caac.21386. Epub 2016 Nov 29.
7. Paget-Bailly S, Cyr D, Luce D. Occupational exposures and cancer of the larynxsystematic review and meta-analysis. J Occup Environ Med. 2012;54:71–84
8. Nishio N., Fujimoto Y., et al. Diagnosis of cervical lymph node metastases in head and neck cancer with ultrasonic measurement of lymph node volume Auris Nasus. Larynx. 2019;46(6):889–95. Doi: 10.1016/j.anl.2019.02.003.
9. Ультразвуковая диагностика метастазов рака гортани в лимфатических узлах шеи. Сравнение УЗ-картины метастазов рака гортани и папиллярного рака щитовидной железы / А. С. Кузнецова, В. С. Паршин, П. Д. Беспалов [и др.] // Head and Neck/Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи. — 2021. — Т. 9. — № 4. — С. 14–22. — DOI 10.25792/HN.2021.9.4.14–22. — EDN ZNAAJV.