Выполнен анализ результатов лечения 126 пациентов подвергнутых уретеролитотрипсии в течение с 2006 по 2023 годы. Из 126 детей этим критериям соответствовали 7 (5,5 %) пациентов. Всем больным после удаления камня выполненная внутривенная экскреторная урография. Камни были обнаружены при радиологическом обследовании по поводу неурологических заболеваний в 42,7 % случаях и после лечения по поводу нефролитиаза у 57,3 % пациентов. Всем детям выполнена уретеролитотрипсия. Бессимптомные камни выявлены из-за наличия обструкции и ухудшения функции почки. После удаления камня уретерогидронефроз исчезает, однако функция почки полностью не восстанавливается.
Введение.
Заболеваемость нефролитиазом увеличивается во всем мире и достигает в некоторых странах 5,2–10,1 % [1]. Широкое использование ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) привело к тому, что чаще выявляют камни мочевого тракта, которые не причиняют каких-либо беспокойств пациенту, так называемые бессимптомные [2]. Подобного рода конкременты, расположенные в почке или мочеточнике могут быть причиной нефросклероза. Так, по данным Trinchieri A. и соавт. в 4,7 % случаев нефролитиаз явился патологическим фактором, который привел к хронической почечной недостаточности терминальной стадии [3]. Ситуация становиться более печальной, когда врачи приступают к лечению больных с бессимптомными камнями мочевого тракта и не предпринимают активных действий к их удалению. Оказалось, что у не менее чем 20 % пациентов с мочекаменной болезнью обструкция не проявляется какими-либо симптомами, однако большинство из них нуждаются в хирургическом вмешательстве [4, 5]. Имеются не многочисленные исследования, проведенные по поводу результатов лечения больных с камнями мочевого тракта, случайно выявленными при обследовании, однако они посвящены взрослым пациентам [6].
Материалы и методы.
Выполнен анализ данных обследования и лечения 126 детей, которые подвергнуты удалению камней из мочеточника с января 2006 по декабрь 2023 года. Из всех пациентов критериям бессимптомного камня мочеточника соответствовало 7(5,5 %) случаев. Средний возраст пациентов составил 12,2±1,6 лет (от 7 до 16 лет), из них мальчиков было 4(57,1 %) и девочек –двое (42,9 %). Диагноз «бессимптомный» камень был установлен в том случае, если у пациента обнаружен камень мочеточника, без характерных проявлений, включая острую или хроническую боль в поясничной области, боли в животе, дизурию, макрогематурию, анурию или инфекцию мочевого тракта. Наличие уретерогидронефроза выявленное при обследовании было показанием для дальнейшего обследования и, при необходимости, хирургического вмешательства. Ультрасонография мочевого тракта, обзорная и внутривенная урография или МСКТ (нативная и с контрастированием) были выполнены во всех случаях до операции и спустя три месяца после вмешательства для оценки динамики изменения дилатации мочеточника и функции почки.
Результаты.
По данным МСКТ средний размер камней составил 14,1±0,9 мм (от 6 до 19 мм). Во всех случаях патология была с одной стороны, конкременты располагались чаще в левом мочеточнике (n=4; 63 %) и находились в дистальном отделе (n=3; 55 %). При обследовании по поводу не урологического заболевания с помощью ультрасонографии камни обнаружены у одного (14,2 %) ребенка и на обзорной урограмме у двух (28,5 %) пациентов. Бессимптомные камни мочеточника у четырех (57,2 %) пациентов выявлены при повторном обследовании после ранее проведенного лечения по поводу нефролитиаза. Из них двое (28,5 %) пациентов были подвергнуты экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) по поводу нефролитиаза и в двух (28,5 %) случаях была выполнена открытая пиелолитотомия.
По данным внутривенной экскреторной урографии функция почки со стороны расположения камня в мочеточнике у 5 (71,4 %) пациентов была сохранена, контрастирование выделительной системы происходило своевременно. Диаметр мочеточника проксимальнее уровня обструкции составил 9,3±0,1 мм, при этом имело место быть девиация. Однако толщина паренхимы почки (по данным ультрасонографии) была уменьшена и в среднем составила 12,0±0,3 мм. Этим больным удаление камня выполнено без предварительной деривации мочи. Тогда как остальным двум (28,5 %) детям оперативное вмешательство с целью удаления камня произведено после установки перкутанной нефростомы, так как по данным внутривенной урографии функцию почки определить не удалось. При ультрасонографии диаметр мочеточника проксимальнее уровня обструкции был 12,1±0,5 мм., толщина паренхимы почки была значительно уменьшена и составила 8,2±0,2 мм. Удаление камня из мочеточника этим больным выполнили в период, когда объем мочи выделяемой из нефростомы составил не менее 50 % от объема самостоятельно выделенной (то есть объема мочи выделяемой контрлатеральной почкой). Перед литотрипсией выполнили антеградную пиелоуретерографию для определения состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Оказалось, что во всех случаях имеются выраженные девиации мочеточника расположенные проксимальнее уровня камня.
Всем детям была выполнена трансуретральная уретеролитотрипсия. После удаления камня в 5 (90 %) случаях был установлен внутренний мочеточниковый стент, который удален в среднем через 30 дней (от 25 до 35 дней). Средний период наблюдения за больными составил 23,6±15,4 месяцев (от трех до 54 месяцев). Общий показатель полного удаления камней из мочеточника после первого вмешательства составил 85,7 %. ЭУВЛ выполнено (дополнительное вмешательство) у одного пациент из-за наличия резидуального фрагмента камня мочеточника после эндоскопического вмешательства. После сеанса литотрипсии ребенок был полностью избавлен от камней мочевого тракта.
Всем больным спустя три месяца была выполнена МСКТ, нативная и на фоне внутривенной экскреторной урографии. Ни в одном случае резидуальных камней или их фрагментов выявлено не было. Функция почки была сохранена у всех пациентов, однако у детей, которым выполняли деривацию мочи перед литотрипсией, она оказалась несколько сниженной. Обнаруженная девиация мочеточника, не являлась причиной нарушения уродинамики верхнего мочевого тракта. Тогда как у детей с сохраненной функцией до удаления камня функция почки была своевременной, расширения полостей почки и мочеточника не было.
Обсуждение.
Одной из причин выявления камней мочевого тракта, которые клинически не проявляются, является увеличение количество больных, которые обращаются за консультацией к урологу по поводу патологии смежных органов (7). S. O. Irving и соавт. ретроспективно оценили данные 241 пациента, которые были подвергнуты эндоскопической операции по поводу нефролитиаза и выявили обструкцию мочеточника вследствие наличия резидуальных фрагментов у 30 пациентов (8). Симптомов обструкции в 7 (2,9 %) случаях не было. Бессимптомные камни мочеточника были обнаружены на основании наличия уретерогидронефроза, микрогематурии и радиографического исследования так же как в результате исследования проведенного нами. Несомненно, в нашем исследовании был отбор больных потому, они направлены целенаправленно для урологического обследования из других лечебных учреждений, однако количество пациентов с бессимптомными камнями выявлены в том же количестве, что и по данным других авторов (5,6,7). Для ликвидации обструкции A.Trinchieri и соавт. в 87,9 % случаев использовали ЭУВЛ, однако в 30 % потребовалось выполнить дополнительное вмешательство — уретероскопию для достижения состояние stone-free [3]. Напротив, мы применили уретероскопию для удаления камней, учитывая размеры конкремента (как правило, более 10 мм) и отсутствие информации о сроках нахождения камня в мочеточнике. Используя эндоскопический метод, полностью избавить ребенка от камней удалось в 87,2 % случаев.
F.Wimpissinger и совт. ретроспективно изучили результаты внутривенной урографии у 76 пациентов и обнаружили, что камни размерами более 5 мм чаще всего приводят к обструкции и ухудшают функцию соответствующей почки, что было выявлено в 18 % случаев [6]. По нашим данным, камни мочеточника были размерами более 5 мм, при этом уменьшение толщины паренхимы выявлено у всех пациентов, ухудшение функции почки было в 5 случаях, однако у двух пациентов контрастирование полостей почки на урограмме отсутствовало. Следует указать, что определить ведущий фактор, влияющий на функциональную способность почки при наличии бессимптомных камней мочеточника, его размер или длительность заболевания не представляется возможным. Как правило, врачи не располагают точной информацией, когда камень из полостей почки переместился в мочеточник, до его выявления и проведенного лечения. Несомненно, однако, что длительность обструкции имеет большое значение.
Заключение.
Даже при отсутствии клинических симптомов камни мочеточника являются причиной обструкции и приводят к ухудшению функции почки. Как правило, наличие подобного рода конкрементов определяют, выявив уретерогидронефроз с помощью радиологических методов исследования. При отсутствии функции почки, тогда как сохранена ее паренхима, целесообразно выполнить декомпрессию и затем ликвидировать обструкцию. Лечение детей с бессимптомными камнями мочеточника следует выполнять непосредственно после выявления патологии, чтобы предотвратить дальнейшее рубцевание паренхимы почки и сохранить ее функцию.
Литература:
- Stamatelou K. K., Francis M. E., Jones C. A., et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the USA: 1976–1994. Kidney Int. 2003;63:1951–1952.
- Hesse A., Brandle E., Wilbert D., et al. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur.Urol. 2003;44:709–713.
- Trinchieri A., Coppi F., Montanari E., et al. Increase in the prevalence of symptomatic upper urinary tract stones during the last ten years. Eur.Urol. 2000;37:23–25.
- Jungers P., Joly D., Barbey F., et al. ESRD caused by nephrolithiasis: prevalence, mechanisms, and prevention. Am. J. Kidney Dis. 2004; 44:799–805.
- Keeley F. X. Jr., Tilling K., Elves A., et al. Preliminary results of a randomized controlled trial of prophylactic shock wave lithotripsy for small asymptomatic renal calyceal stones. B.J. U. Int. 2001;87:1–8.
- Wimpissinger F., Turk C., Kheyfets O., et al. The silence of the stones: asymptomatic ureteral calculi. J. Urol. 2007;178(4 Pt. 1): 1341–1344.
- Weizer A. Z., Auge B. K., Silverstein A. D., et al. Routine postoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation. J. Urol. 2002;168:46–50.
- Irving S. O., Calleja R., Lee F., et al. Is the conservative management of ureteric calculi of 4 mm safe? B.J. U. Int. 2000;85:637–640.
