A retrospective study is carried out of urethroplasty outcomes in patients with bulbar urethral stricture from 1996 to 2006. Surgical interventions were performed in 352 men, the middle age of patients were 42,9 ± 8,6 years (from 21 to 65 years) and the extent of urethral stricture have made 2,6 ± 0,5 cm (0,6 to six centimeters). Anastomotic urethroplasty was performed in 242 (74.7 %) patients, augmentation anastomotic urethroplasty using the tissue transplant performed in 82 (25,3 %) cases. Recurrence of urethral stricture was detected in 15 (74,4 %) of men who was undergone repeated surgery. The method of choice when strictures of the bulbar urethra is anastomotic urethroplasty, augmentation urethroplasty should be used in long strictures.
Введение. Стриктурная болезнь уретры обычно является следствием инфекции или травм мочеиспускательного канала. Чаще всего, в силу особых причин, стриктура локализуется в бульбарном отделе уретры (2,4). Для коррекции стриктуры уретры наиболее широкое распространение получила методика иссечения патологического участка с последующим созданием анастомоз конец в конец и аугментационная анастомотическая уретропластика, с использованием различных трансплантантов без резекции отдела мочеиспускательного канала. Биологическим трансплантантом для аугментационного восстановления просвета уретры являются: лоскут ткани, полученный из кожи полового члена (мошонки) или из слизистой мочевого пузыря, слизистой щеки и губы (1). Однако, были допущены непростительные ошибки, которые явились причиной рецидива стриктуры с частотой до 49 % случаев, при использовании лоскута ткани и в 56 % случаев при выполнении анастоматической уретропластика (7). Значительный прогресс в результатах реконструктивных операций на мочеиспускательном канала произошел в девяностых годах прошлого столетия, когда был заново «открыт» метод уретропластики с использованием слизистой ротовой полости, предложенный К. Сапежко еще в 1886 году (6).
Мы выполнили анализ результатов, корригирующих операций у мужчин со стриктурами бульбарного отдела уретры в соответствии с изменением подхода к лечению, эволюции методов выбора за 10 летний период выполненных в Республиканском специализированном центре урологии.
Материалы иметоды. Проведено ретроспективное исследование результатов уретропластики у больных со стриктурой уретры в бульбарном отделе за период с января 1996 по декабрь 2006 года. Оперативное вмешательство выполнено 352 мужчинам, 324 (92 %) из которых в последующем, были повторно обследованы. Средний возраст пациентов был 42,9±8,6 лет (от 21 до 65 лет), протяженность стриктуры уретры у них составила 2,6±0,5 см (от 0,6 до четырех см). Наиболее частой причиной формирования стриктуры являлась травма, что выявлено у 207 (63,8 %) мужчин, в том числе ятрогенного характера в 48 (14,8 %) случаях, этиологию болезни выявить не удалось (идеопатическая) у 45 (13,8 %) пациентов, сужение мочеиспускательного канала образовалось вследствие перенесенного уретрита у 24 (7,4 %) больных.
Результаты. Уретропластика с резекцией участка стриктуры и создание анастомоза было выполнено в большинстве случаев (у 242 больных, 74,7 %) и при этом 68 % мужчин подвергнуты этому вмешательству до 2002 года. Следует отметить, что протяженность длины стриктуры у этих больных была не более 2,5 см и, как правило, после резекции патологического участка уретры и создания анастомоза конец в конец не возникало значительного натяжения, вновь созданного мочеиспускательного канала, что могло быть причиной различных осложнений. Освоение методики операции позволило предпринимать корригирующие операции у пациентов со «сложными» и более протяженной длины стриктурами. За период с 2002 по 2006 годы средняя протяженность длины стриктуры уретры у больных по данным истории болезни возросла с 1,9±0,6 до 2,8±0,5 см (<0,05), что сопровождалось увеличением числа осложнений (с 3,2 % до 5,5 %, <0,027). Поэтому возникла необходимость использовать метод позволяющий устранить сужение уретры без широкой резекции рубцовой ткани. Подобной операцией является аугментационная анастоматическая уретропластика с использованием трансплантанта ткани, которая была выполнена у 82 (25,3 %) больных. Во всех случаях, источником ткани была слизистая щеки или нижней губы. При освоении данной методики, на первых этапах, лоскут слизистой располагали на вентральной поверхности мочеиспускательного канала, что было использовано при лечении 54 (65,8 %) мужчин. Однако из-за неудовлетворительных результатов лечения в этой группе (искривление полового члена у трех больных; формирование рецидива стриктуры из-за мочевого свища, вследствие несостоятельности швов фиксирующих анастомоз к уретре в 20 случаях) в дальнейшем отказались от данной методики. Учитывая опыт многих урологов, было решено выполнять аугментационую уретропластику с расположением трансплантанта слизистой на дорзальной поверхности уретры, что было использовано при оперативном вмешательстве в 28 (34,2 %) случаях. Следует отметить, что это тактика перехода от одной методики к другой, сопровождалось значительным уменьшением числа осложнений, в том числе количества больных с рецидивами стриктуры, которые требовали повторных вмешательств (от 26,8 % до 14,3 %., <0,02).
После операции резекции стриктуры и создания анастомоза конец в конец кожные мочевые свищи в области промежности, которые в последствии самостоятельно ликвидировались сформировались в двух (0,8 %) случаях. Полная несостоятельность созданного анастомоза выявлена в двух (0,8 %) случаях, что потребовало повторного вмешательства. Частичная несостоятельность анастомоза (экстравазация раствора контраста по данным урографии) обнаружена у 17 (7,1 %) больных. При лечении всех больных с рецидивами стриктуры, первым этапом использовали дилатацию просвета уретры с помощью эндоскопа или/и внутреннюю оптическую уретротомию. Однако в 15 (74,4 %) случаях, в конечном счете, потребовалось хирургическое лечение, так как вновь сформировалась стриктура мочеиспускательного канала.
После аугментационной уретропластики кожные мочевые свищи с последующим образованием стриктуры в области промежности сформировались у 20 (24,3 %) больных, при этом, во всех случаях трансплантат располагался на вентральной поверхности уретры. В группе больных, которым при аугментационной уретропластике лоскут слизистой располагали на дорзальной поверхности мочеиспускательного канала ни в одном случае не было мочевых свищей, однако у четырех больных по данным урографии выявлен рецидив стриктуры уретры. Успешную ликвидацию стриктуры, используя внутреннюю оптическую уретротомию произвели у 6 (25 %) мужчин, тогда как в остальных случаях прибегли к повторной традиционной промежностной уретропластике с хорошим результатом.
Обсуждение. Анастомотическая уретропластика в нашей клинике является методом выбора, однако во второй половине периода исследований число больных со стриктурой бульбарного отдела уретры, при лечении которых использована аугментационная уретропластика увеличилось и составило 25 %. Выбор лоскута выкроенного из слизистой ротовой полости при аугментационной уретролпастике оправдан его свойствами: толстый эпителиальный слой и тонкая собственная пластинка, позволяющая легко эвакуировать экссудат; незначительное сокращение размеров лоскута; заживление раны с участка, где был взять трансплантат, происходит в короткие сроки и с минимальным дискомфортом для больного (5).
По данным G. Barbagli неудовлетворительные результаты уретропластики чаще были при расположении лоскута на вентральной поверхности уретры (4). Неудовлетворительных результатов в нашем исследовании было больше при коррекции уретры в бульбарном отделе, с использованием вентрально расположенного лоскута слизистой щеки (26,8 %) по сравнению с группой пациентов, которым выполнена уретропластика, когда трансплантат находился на дорзальной поверхности уретры (14,3 %). FichtnerJ. и соавт. считают, что преимуществами методики «dorsalonlay» аугментационной уретропластики, является то, что лоскут слизистой щеки, располагаясь между дорзальной поверхностью уретры и ножками кавернозных тел полового члена эффективнее «реваскуляризуется» (5,8).
Santucci R. A. выполнил анализ результатов лечения 168 больных со стриктурой бульбарного отдела уретры и пришел к выводу, что для предотвращения натяжения уретры в зоне анастомоза и искривления полового члена, снижения частоты осложнений, следует использовать анастомотическую уретропластику при протяженности стриктуры не более одного сантиметра. (9). Наш опыт показал, что общий показатель осложнений составил 19,8 %, при этом несостоятельность анастомоза (частичная или полная), является причиной дополнительных вмешательств, наблюдали у 50 (%) мужчин с протяженностью стриктуры уретры более двух сантиметров. Рецидив стриктуры был выявлен у 35 (10,8 %) пациентов, и в 27 (8,3 %) случаях выполнена повторная анастомотическая уретропластика, с хорошим результатом. Тогда как в 8 случаях для ликвидации стриктуры была использована малоинвазивная технология.
Abdel W. El-Kassaby и соавт. обратили внимание на то, что после устранения стриктуры уретры традиционным методом в 1–2 % случаев больные предъявляют жалобы на снижение потенции или укорочение полового члена (3). По нашим данным при использовании анстомотической уретропластики для ликвидации стриктуры протяженностью более двух сантиметров, только у трех пациентов (0,9 %) отмечена эректильная дисфункция, которую удалось корригировать, используя медикаментозную терапию. Также ни в одном случае, не было ухудшения половой активности при коррекции стриктуры методом аугментационной уретропластики.
Таким образом, методом выбора при стриктурах бульбарного отдела уретры является анастомотическая уретропластика, однако, при достаточном опыте хирурга возможность использования аугментационной уретропластики также следует рассматривать, особенно у больных с протяженностью патологического участка более двух сантиметров. При выполнении аугментационной уретропластики целесообразно размещать трансплантат на дорзальной поверхности мочеиспускательного канала. Перед оперативным вмешательством с целью коррекции стриктуры уретры следует информировать пациента о возможности укорочения длины полового члена или эректильной дисфункции, таким образом, формируя его толерантность к возникновению подобных осложнений.
Литература:
- Аляев Ю. Г., Винаров А. З., Григорьев Н. А., Безруков Е. А., Данилевский М. И. Возможность тканевой инженерии в лечении стриктур мочеиспускательного канала // Сеченовский вестник. — 2012. — № 1(7). — С 16–20.
- Даренков С. П., Лоран О. Б., Котов С. В., Глинин К. И. Результаты выполнения перинеостомии для лечения сложных стриктур передней уретры у мужчин // Мед. вест. Башкортостана. — 2013. — № 2. — С. 103–106.
- Abdel W. El-Kassaby, Tarek M. El-Zayat, Samir A., Tarek O. One-stage repair of long bulbar urethral strictures using augmented Russell dorsal strip anastomosis: outcome of 234 cases // Eur. Urol. — 2008. — Vol. 53. — P. 420–424.
- Barbagli G., Selli C., di Cello V., Mottola A. A one-stage dorsal free graft urethroplasty for bulbar urethral strictures // Br. J. Urol. — 2009. — Vol. 78. — Р. 929–32.
- Fichtner J., Filipas D., Fisch M., Hohenfellner R., Thuroff J. W. Long-term outcome of ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture repair // Urology. — 2004. — Vol. 64. — Р. 648–50.
