Целью данного исследования стало определение эффективности неотложного пластического замещения покровов и внедрение методологии экстренной пластики мягких тканей у лиц с открытыми переломами костей голени, что позволит улучшить результаты лечения.
В ходе исследования ретроспективно и проспективно изучены результаты лечения 42 пациента с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Пациенты, условно поделенные на контрольную (n = 28) и основную группу (n = 14) находились на лечении в отделении травматологии АФ РНЦЭМП в период с 2013 по 2016 г. В лечении пациентов исследуемой группы был применен выявленный алгоритм неотложной пластики дефектов мягких тканей у больных с открытыми переломами костей голени. Использован комплексный, то есть клинический, лабораторный, рентгенологический и статистический методы исследования.
The purpose of this study was to identify and implement a complex of methods for emergency plastic replacement of epithelial tissues in victims with severe open fractures of the bones of the leg, which will improve the results of treatment.
The study examined the results of treatment of 42 patients with open fractures of the bones of the leg, complicated by soft tissue defects. Patients conditionally divided into the comparison group (n = 28) and the study group (n = 14) were treated in the Department of Traumatology of the AF RSCEMP from 2013 to 2016. In the treatment of patients of the study group, the identified algorithm of emergency plastics of soft tissue defects was applied. in patients with open fractures of the bones of the leg. Clinical, laboratory, X-ray and statistical methods of research were used.
Актуальность темы.
Проблема лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей не теряет в своей актуальности. Наиболее часто, тяжелые повреждения конечностей наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях. Несмотря на прогресс в улучшении средств безопасности автомобилей, которые защищают жизненно важные органы, вместе с тем не предохраняют конечности от ударов, высокоэнергетичного кинетического воздействия [1 с. 47]. Гнойно-воспалительные осложнения при открытых переломах костей по данным различных авторов наблюдаются в 11–62 % случаев. Их успешное лечение во многом зависит от своевременно и радикально проведенной ПХО раны, способов фиксации отломков и раннего проведения целенаправленной антибактериальной терапии.
Результаты лечения больных с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей, в большинстве случаев признаются неприемлемыми. Около 20 четверти таких пациентов по причине тяжелых гнойных осложнений, в частности остеомиелита, выполняются ампутации и /или экзартикуляции, порой при поступлении, а иногда и в отсроченном порядке [2 с. 20]. В 7–22 % наблюдений развивается глубокая гнойная инфекция с переходом в хронический остеомиелит [2 с. 21]. У 40 % наблюдаются нарушения процессов заращения перелома. Все это приводит к тому, что почти половина пострадавших становятся инвалидами [3 с. 341].
Причины таких плохих результатов лечения открытых переломов костей голени, осложненных дефектами мягких тканей, разнообразны. Во многом это обусловлено уникальными особенностями сегмента. Большеберцовая кость на всем протяжении по переднемедиальной поверхности покрыта лишь тонким слоем подкожной жировой клетчатки и кожи, ввиду чего кость обнажается даже при незначительных травмах [4 с. 891]. Голень, по сравнению с другими участками тела, характеризуется относительно слабым питанием мягких тканей. Такая особенность обусловливает высокую частоту некроза покровных тканей голени при травмах [4 с. 895].
В основе развития раневого процесса лежит патологическое действие этиологического фактора и реакция больного, имеющая защитно-компенсаторный характер.
Установлена важная роль лимфатической системы в развитии и исходе гнойно-воспалительного процесса.
Лечебные меры, направленные на патогенез, могут предотвратить развитие болезни или придать ей более легкое течение. Одним из направлений решения этой сложной проблемы является разработка путей повышения эффективности вводимых лекарственных препаратов. В этом плане считаем перспективным применение антибиотиков лимфотропным способом. При этом, эффект лечения достигается от непосредственного воздействия антибиотиков на микроорганизмы в лимфатических сосудах, а также от повышения иммунологической активности лимфоцитов в лимфатической системе за счет лимфостимуляции.
Цель работы — определение эффективности и внедрение методологию экстренного пластики мягких тканей у лиц с открытыми переломами костей голени, с целью оптимизации результатов лечения и профилактики вторичного остеомиелита.
Материал исследования. В ходе исследования ретроспективно и проспективно изучены результаты лечения 42 пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Пациенты, которые находились на лечении в отделении травматологии АФ РНЦЭМП в период с 2013 по 2016 г были условно дифференцированы на контрольную (n = 28) и основную группу (n = 14).
Проспективному анализу подвергнуты истории болезней 14 пациентов, из которых 12 (89,3 %) — мужчины и 2 (10,7 %) женщины. Ретроспективно изучены результаты лечения 28 больных, из них 22 (85,7 %) мужчины, 6(14,3 %) женщины.
Распределение больных по типу открытого перелома по классификации Гастилло-Андерсона выглядело следующим образом: в основной группе с переломами типа А было 4 (28,6 %), типа В — 8 (57,1 %), типа С — 2 (14,3 %). В контрольной группе больные распределились так: с переломами типа А было 15 (55,4 %), типа В — 12 (41,1 %), типа С — 1 (3,6 %).
Результаты иих обсуждение.
При анализе эффективности проведенных лечебных мероприятий в основной группе по отношению к контрольной выявлена значительная тенденция к снижению ограничений движений в коленном (21,4 % против 34,5 %) и в голеностопном (53,6 % против 84,5 %) суставах. Улучшение функции по шкале LEFS было статистически обоснованным и значимым: 64,8 в исследуемой группе, 57,7 в группе сравнения. Эти данные, по нашему мнению, являются достоверным показателем эффективного лечения пациентов с открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Снижение степени развития раневой инфекции, предотвращение развития дефекта покровных тканей, уменьшение сроков лечения, улучшение сращения переломов костей голени, все это, в конечном счете приводит к улучшению функции конечности после реконструкции.
Тактика пластического замещения мягкотканного покрова при открытых переломах костей голени зависит от общего соматического состояния пациента. Нами предложена следующую методологию экстренной пластики мягких тканей голени у лиц с открытыми переломами.
‒ пациентам в стабильном состоянии показано применение всех методов пластического замещения дефекта при поступлении.
‒ у пациентов в терминальном состоянии после интенсивной терапии и стабилизации состояния возможно использование местных лоскутов на сосудистой ножке для восстановления мягкотканного покрова голени.
‒ пострадавшим в нестабильном состоянии операции по восстановлению покрова голени, преимущественно местными лоскутами, должны проводиться на 4–5 сутки после травмы, с целью стабилизации общего состояния больного.
‒ пациентам в критическом состоянии показано восстановление покровных тканей голени в отсроченные сроки (на 10–15 сутки), после окончательной стабилизации состояния и лечения сочетанных повреждений.
Выбор конкретного метода восстановления предлагается осуществлять в зависимости от масштабов и места дефекта.
Кроме того, в применяемую комплексную терапию входили лечебно-профилактические мероприятия:
‒ рентгенография и определение микрофлоры раны и её чувствительности к антибиотикам
‒ подготовка больного к операции (противошоковая терапия, нормализация гемодинамических показателей и подготовка поврежденного сегмента).
‒ выбор адекватного метода обезболивания
‒ радикальная первичная хирургическая обработка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей и рассечение карманов
‒ адекватное дренирование перфорированным поливинилхлоридными трубками
‒ иммобилизация поврежденной конечности гипсовой повязкой, скелетным вытяжением или компрессионно-дистракционными аппаратами. При этом мы отдаем предпочтение аппарату Илизарова со стержневым приспособлением
‒ улучшение микроциркуляции в поврежденных сегментах путем региональной лимфатической стимуляции
‒ десенсибилизирующая и стимулирующая терапия, обеспечивающая повышение иммунобиологической реактивности организма.
При катамнестическом наблюдении пациентов наблюдали значительное снижение частоты развития хронического остеомиелита в основной группе относительно контрольной группы (14,3 % против 53,5 %). Следует отметить, что неотложное восстановление мягкотканного покрова в области перелома костей голени позволяет предотвратить инфицирование и гибель костных структур, то есть избежать ключевого этапа в развитии хронической гнойной инфекции.
Вывод.
Анализ результатов лечения пострадавших с открытыми переломами костей голени с обширными повреждениями мягких тканей, показал, что консервативное лечение области повреждения и пластическое замещение покровов в отдаленные сроки (более 15 суток после травмы) приводят к развитию раневой инфекции, и как слествие, некрозу большеберцовой кости, способствуют увеличению длительности лечения и ухудшению функциональных результатов.
Литература:
- Абалмасов К. Г., ЧичкинВ.Г., ГареликЕ.И., СухининТ.Ю. — Первичная пластика обширных дефектов конечностей васкуляризированными лоскутами//Анналы хирургии.– 2004.– № 6
- Жуков А. Ю. — Хирургическое лечение посттравматических дефектов мягких тканей голени: Автореф. дис. канд. мед.наук./ А. Ю. Жуков.- Уфа, 2005
- Chung D. W., HanC.S., LeeJ.H. — Reconsruction of composite tibial defects with free flaps and ipsilateralvascularised fibular transposition // Microsurgery.- 2011.- 31(5)
- Court-BrounC.M.-The Epidemiology of Open Fractures in adults. A 15-year review//Injury.- 2012- 43(6)
