Коморбидность рожи как варианта неинвазивной стрептококковой инфекции и хронической лимфовенозной недостаточности

Цель исследования: определение распространённости у больных рожей хронической лимфовенозной недостаточности, выступающей коморбидной патологией, а также оценка влияния данной патологии на течение основного заболевания. Материалы и методы: обследовано 115 больных рожей, пролеченных в инфекционном отделении ГКБ № 8 г. Челябинска в 2015 г. Результаты исследования: 28,7 % больных с диагнозом «рожа» имеют хроническую лимфовенозную недостаточность различной локализации, из них 19,1 % — на нижних конечностях на фоне варикозной болезни вен, а также посттравматического и посттромбофлебитического синдромов; 12,2 % — на верхних конечностях — все случаи среди больных женского пола с постмастэктомическим синдромом и вторичной лимфедемой верхних конечностей. Хроническая лимфовенозная недостаточность имеет большую распространенность (p < 0,05) среди больных рожей женского пола, пациентов пожилого и старческого возраста, а также среди больных с распространенной и метастатической рожей. Выводы: доказано широкое распространение среди больных рожей хронической лимфовенозной недостаточности, выступающей в качестве значимого предрасполагающего фактора к развитию данной патологии. У больных рожей установлены корреляционные взаимосвязи между наличием у них хронической лимфовенозной недостаточности — с одной стороны, и гендерными, возрастными и клиническими особенностями течения болезни — с другой стороны.

Ключевые слова: коморбидность, рожа, хроническая лимфовенозная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей, мастэктомия, постмастэктомический синдром, стрептококк, стрептококковая инфекция, СГА.

Коморбидность — это сочетание основного заболевания с другой сопутствующей, фоновой патологией, т. к. известно, что отдельных болезней нет, ни одна функция, ни один орган, ни одна система не работает изолированно, всё в организме связано, поэтому нарушение работы одного звена влечет за собой изменения в течении многих процессов, механизмов и функций, что способствует появлению новых болезней, дебют которых может состояться спустя многие годы, тем более, что защитные силы организма утрачиваются с возрастом и угасают на фоне иммунодефицита, обусловленного широким спектром причин [1].

В настоящее время стрептококковые инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира, так согласно данным ВОЗ, первичные стрептококковые инфекции ежегодно переносят около 100 миллионов человек; в России ежегодно регистрируется в среднем 3,1 млн. (207,1 на 10000 населения) случаев инфекционных заболеваний, вызванных стрептококком группы А (СГА) [2, 3, 4]. Актуальность проблемы СГА-инфекций дополняется многообразием выделяемых генотипов и нарастающей антибиотикорезистентностью среди возбудителей [5, 6, 7, 8]. Актуальность рожи как варианта неинвазивной СГА-инфекции подтверждается высокой заболеваемостью, уровень которой в Российской Федерации, с учетом клинических случаев, требующих госпитализации, может достигать 10–20 на 10000 взрослого населения [9, 10]. Согласно данным медицинских организаций г. Москвы, оказывающих населению амбулаторно-поликлиническую помощь, уровень заболеваемости рожей среди женщин — 7,66, среди мужчин — 4,32 на 10000 населения [11]. Высокая значимость рожи дополняется тем, что клиническая картина нередко носит тяжелый и осложненный характер; при этом возможности осуществления адекватной терапии ограничены [12, 13, 14, 15]. Ранее было установлено многогранное влияние коморбидной патологии и, особенно, предрасполагающих факторов на патогенез, клиническую картину, прогноз и лечебную тактику при роже [16, 17, 18, 19]. Такие местные факторы как дерматофитии, хроническая язва кожи, варикозное расширение вен голени и флебит, а также общие факторы, такие как ожирение, инсулиннезависимый сахарный диабет и сердечная недостаточность повышают риск развития рожи [20, 21, 22, 23]. Доказано, что рожа выступает синергетическим механизмом повреждения лимфатической системы у пациентов, подвергнутых сафенэктомии [24]. Показано, что развитие хронической лимфовенозной недостаточности, проявляющейся стойким отёком после перенесенного эпизода рожи, имеет сильную корреляцию с повторными эпизодами заболевания [25]. Наличие при роже множественной коморбидной патологии требует обязательного учета индивидуальных особенностей пациентов в стратегии и тактике их ведения [26, 27, 28, 29, 30]. Установлено, что наличие сопутствующей патологии негативно сказывается на степени выраженности ведущих клинических проявлений рожи, повышает вероятность развития осложнений, а также неблагоприятных исходов заболевания [31, 32, 33, 34, 35, 36].

В связи с вышеизложенным изучение коморбидности рожи как варианта неинвазивной стрептококковой инфекции и хронической лимфовенозной недостаточности является актуальной проблемой.

Цель исследования:

Определение распространённости хронической лимфовенозной недостаточности, выступающей коморбидной патологией у больных рожей, и оценка влияния данной патологии на течение основного заболевания.

Материалы иметоды исследования:

Было обследовано 115 больных рожей, получавших лечение в инфекционном отделении ГКБ № 8 г. Челябинска в 2015 г. Характеристика пациентов в зависимости от пола: женщины — 81 (70,4 %), мужчины — 34 (29,6 %). Возраст пациентов: от 17 до 89 лет, LQ-UQ = 49–73 лет, средний возраст (Me) — 59 лет. Распределение больных в зависимости от кратности заболевания: первичная рожа — 71 (61,7 %); повторная — 11 (9,6 %); рецидивирующая — 33 (28,7 %). Локализация патологического процесса: нижние конечности — 76 (66,1 %); голова, лицо — 22 (19,1 %); верхние конечности — 10 (8,7 %); прочее, в т. ч. комбинированное поражение — 7 (6,1 %). Распространенность патологического процесса: локализованная рожа — 72 (62,6 %); распространенная — 40 (34,8 %); метастатическая — 3 (2,6 %). Распределение пациентов в зависимости от типа воспаления: эритематозная рожа — 68 (59,1 %); эритематозно-буллезная — 12 (10,4 %); эритематозно-геморрагическая — 20 (17,4 %); буллезно-геморрагическая — 15 (13,0 %). Распределение больных в зависимости от степени тяжести: легкое течение — 5 (4,3 %); средняя степень тяжести — 90 (78,3 %); тяжелое течение — 20 (17,4 %).

Результаты исследования:

Частота встречаемости хронической лимфовенозной недостаточности различного генеза (варикозная болезнь вен нижних конечностей, постмастэктомический синдром с развитием лимфедемы верхних конечностей, посттромбофлебитический синдром и пр.) у пациентов с диагнозом «рожа» составила 33/115 (28,7 %).

Частота встречаемости хронической лимфовенозной недостаточности в зависимости от клинического течения рожи представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота встречаемости хронической лимфовенозной недостаточности взависимости от клинического течения рожи

Примечание: * — p — величина уровня статистической значимости (ошибка первого рода) — вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий между различными вариантами клинического течения рожи

Согласно данным таблицы 1 имеется тенденция к более частой встречаемости хронической лимфовенозной недостаточности среди больных с распространенной или метастатической формой рожи (p > 0,05).

В таблице 2 представлены значения коэффициентов корреляции Спирмена (r_s) между предрасполагающими факторами развития рожи и различными клинико-эпидемиологическими характеристиками пациентов.

Таблица 2

Значения коэффициентов корреляции Спирмена (r_s) между предрасполагающими факторами кразвитию рожи иразличными клинико-эпидемиологическими показателями уданной категории пациентов

Анализируя данные, представленные в таблице 2, установлено, что у больных рожей наблюдается положительная корреляционная связь между наличием хронической лимфовенозной недостаточности — с одной стороны — и женским полом, пожилым/старческим возрастом, а также распространенным/метастатическим характером местного воспаления — с другой стороны.

Выводы:

Доказано широкое распространение среди больных рожей хронической лимфовенозной недостаточности, выступающей в качестве значимого предрасполагающего фактора к развитию данной патологии.

У больных рожей установлены корреляционные взаимосвязи между наличием у них хронической лимфовенозной недостаточности — с одной стороны, и гендерными, возрастными и клиническими особенностями течения болезни — с другой стороны.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает высокую актуальность проблемы коморбидности рожи и хронической лимфовенозной недостаточности.

Литература:

1. Вёрткин А. Л., Скотников А. С. Коморбидность // Лечащий врач. — 2013. — № 6. — С. 66–68.
2. Покровский В. И., Брико Н. И., Клейменов Д. А. Распространенность и клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний, вызываемых стрептококком группы А в России // Терапевтический архив. — 2009. — № 11. — С. 5–9.
3. Леванович В. В., Тимченко В. Н. Эволюция стрептококковой инфекции: руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 495 с.
4. Stevens D. L., Bryant A. E. Impetigo, Erysipelas and Cellulitis. 2016 Feb 10. In: Ferretti J. J., Stevens D. L., Fischetti V. A., editors. Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical Manifestations [Internet]. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333408/
5. Брико Н. И., Дмитриева Н. Ф., Клейменов Д. А., Липатов К. В., Глушкова Е. В., Котин В. В. Чувствительность к антибиотикам стрептококков группы А различных emm генотипов, выделенных от больных инвазивными и неинвазивными инфекциями мягких тканей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2015. — № 1. — С. 67–72.
6. Брико Н. И., Клейменов Д. А., Дмитриева Н. Ф., Глушкова Е. В., Липатов К. В., Козлов Р. С. Возможность экспресс-диагностики инфекций мягких тканей, обусловленных стрептококками группы А, чувствительность к антибиотикам и молекулярно-генетические свойства возбудителя // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2015. — № 4. — С. 27–33.
7. Брико Н. И., Глушкова Е. В., Носик А. Г., Дмитриев А. В., Дмитриева Н. Ф., Клейменов Д. А., Липатов К. В. Частота заболеваний, вызываемых стрептококками группы А, среди инвазивных инфекций мягких тканей, и характеристика возбудителя // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2014. — № 5. — С. 24–31.
8. Троицкий В. И., Еровиченков А. А., Потекаева С. А., Свистунова Т. С., Белая О. Ф., Волчкова Е. В. Разнообразие выявляемых возбудителей у больных рожей // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2015. — № 2. — С. 34–37.
9. Ратникова Л. И., Шип С. А., Дубовикова Т. А. Современные аспекты рожи как первичной формы неинвазивной стрептококковой инфекции // Эволюция стрептококковой инфекции: руководство для врачей / Л. Н. Аббакумова, Ю. С. Александрович, Т. В. Антонова и др.; под ред. В. В. Левановича, В. Н. Тимченко. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 495 с. — Гл. 20. — С. 337–377.
10. Шип С. А., Беспалова М. К. Значение процессов липопероксидации в развитии местных воспалительных изменений при роже // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2014. — № 3. — С. 121–127.
11. Еровиченков А. А., Брико Н. И., Малышев Н. А., Потекаева С. А., Ковалева Е. В., Кардонова Е. В., Иванова И. В., Михайленко О. С., Санин Б. И., Прохорова Н. А., Синицына О. В., Пирожкова Г. Ю., Черняева Т. А., Борисенкова Л. И., Адамовская Т. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика рожи в г. Москве в последние годы // Инфекционные болезни. — 2015. — № 1. — С. 46–52.
12. Шип С. А. Особенности синтеза оксида азота и состояние процессов свободнорадикального окисления у больных рожей. Дис. канд. мед. наук. М., 2012.
13. Шип С. А., Ратникова Л. И. Эпидемиология рожи как клинического варианта неинвазивного стрептококкоза // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2012. — № 1. — С. 34–37.
14. Ратникова Л. И., Шип С. А. Современные клинико-лабораторные и гендерные особенности рожи // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2013. — № 3. — С. 19–21.
15. Ахмедов Д. Р., Билалова С. К., Пашаева С. А., Алханов Р. К., Магомедова С. А. Современные аспекты патогенетической терапии рожи // Инфекционные болезни. — 2014. — № 4. — С. 56–64.
16. Pereira de Godoy JM, Galacini Massari P, Yoshino Rosinha M, Marinelli Brandão R, Foroni Casas AL. Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas. Angiology. 2010 Jul;61(5):492–4. doi: 10.1177/0003319709351257. Epub 2010 Feb 10.
17. Шип С. А., Ратникова Л. И. Клинические проявления и процессы липопероксидации у больных рожей // Российский медицинский журнал. — 2011. — № 6. — С. 37–39.
18. Шип С. А., Ратникова Л. И. Рожа как вариант неинвазивной стрептококковой инфекции: клинические аспекты // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2014. — № 2. — С. 132–142.
19. Фокина Е. Г. С-протеин — маркер хронической венозной недостаточности при роже нижних конечностей // Врач. — 2015. — № 6. — С. 74–77.
20. Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J, Truyers C, Buntinx F. Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary care. Dermatology 2007; 215(2): 118–22.
21. Ратникова Л. И., Шип С. А., Дубовикова Т. А., Жамбурчинова А. Н. Современные клинико-лабораторные и гендерные особенности рожи // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2011. — № 3. — С. 107–110.
22. Ратникова Л. И., Шип С. А., Барсукова Д. Н. Нитроксидергические процессы в развитии неинвазивного стрептококкоза // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2014. — № 5. — С. 132–134.
23. Шип С. А., Ратникова Л. И. Рожа как вариант неинвазивной стрептококковой инфекции: клинические аспекты // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2014. — № 2. — С. 132–142.
24. Quilici Belczak CE, Pereira de Godoy JM, Quilici Belzack S, de Moraes Silva MA, Caffaro RA. Synergic effect of erysipelas on aggression to the lymphatic system in patients submitted to the excision of a saphenous vein. Int Angiol. 2015 Sep 04
25. Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis/erysipelas of the lower leg: a series with community follow-up. Br J Dermatol. 2006 Nov; 155(5): 947–50.
26. Ратникова Л. И., Дубовикова Т. А., Шип С. А., Лаврентьева Н. Н. Гендерные особенности и современные аспекты в терапии рожи // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2010. — № 1. — С. 80–85.
27. Шип С. А. Некоторые новые аспекты патогенеза рожи и перспективные направления терапии // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. — 2010. — № 4. — С. 98–100.
28. Шип С. А. Клиника и эпидемиологическая характеристика рожи на современном этапе // Материалы докладов Всероссийской конференции «Аспирантские чтения — 2010». — Самара: ООО Издательство «Книга», 2010. — С. 142–143.
29. Ратникова Л. И., Шип С. А. Клинические проявления, интенсивность процессов перекисного окисления липидов и особенности синтеза оксида азота у больных рожей // Журнал инфектологии. — 2011. — № 2. — С. 47–51.
30. Ратникова Л. И., Дубовикова Т. А., Шип С. А., Жамбурчинова А. Н. Гендерные особенности рожи // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2011. — № 4. — С. 36–40.
31. Шапкин Ю. Г., Хильгияев Р. Х., Михайленко К. А. Вероятность развития тяжелого сепсиса у больных некротической рожей в пожилом и старческом возрасте // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2015. — № 2. — С. 198–201.
32. Омарова А. Р., Дудник А. А. Клиническая характеристика синдрома системного воспалительного ответа при роже и некротическом фасциите // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2015. — № 4. — С. 281.
33. Михайленко К. А. Прогнозирование тяжелого сепсиса у больных некротической рожей // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2015. — № 5. — С. 430.
34. Филина Е. И., Савченко С. В., Краснова Е. И. Оценка ультраструктуры лимфоцитов у больных с тяжелыми формами рожи при использовании УФО крови // Медицина и образование в Сибири. — 2015. — № 3. — С. 101.
35. Гостищев В. К., Липатов К. В., Комарова Е. А. Стрептококковая инфекция в хирургии // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2015. — № 12. — С. 14–17.
36. Афашагова М. М., Маржохова М. Ю., Нагоева М. Х., Маржохова А. Р. Синдром эндогенной интоксикации при некоторых стрептококковых инфекциях // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — № 2–0. — С. 132.