Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — широко распространенное заболевание, которое диагностируется у 20–25 % женщин и 10–15 % мужчин. В последнее время количество больных, страдающих ХВН, стало резко увеличиваться, в большей степени — за счет лиц молодого возраста [1], что значительно повышает требования к косметическим результатам хирургической коррекции этой болезни.
Другим немаловажным демографическим аспектом проблемы, но уже связанным с больными пожилого и старческого возраста, являются трудности лечения трофических язв, которые развиваются преимущественно у лиц с длительным анамнезом ХВН [2]. При этом у 50–60 % геронтологических больных из-за тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенной поверхности проведение традиционной в таких случаях операции Линтона, в силу травматичности и высокой частоты гнойных осложнений, оказывается весьма проблематичным [3].
В сдержанном отношении хирургов к операции Линтона немаловажное значение имеет также грубый послеоперационный рубец, который значительно снижает косметический эффект вмешательства, отрицательно может сказаться на качестве жизни у большинства пациентов. Более «заманчивый» метод — локальная перевязка перфорантных вен (ПВ) из малых разрезов возможна только при точной топической диагностике недостаточной перфорантной вены и отсутствии трофических нарушений кожи в области предполагаемого доступа [4].
Новые перспективы в дифференциации причин ХВН и селективном малоинвазивном их устранении открывают ультразвуковая диагностика [5,6,7] и видеоэндоскопические технологии [8,9]. В данной работе анализируется опыт использования эндоскопического клипирования ПВ голени у больных с осложненными формами ХВН в сопоставлении с результатами традиционного вмешательства — операции Линтона.
Материал и методы. Эндоскопическая диссекция ПВ (ЭДПВ) голени выполнена у 27 больных (13 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст — 42,9±16,2 года). Причина ХВН у 11 (40,7 %) больных была обусловлена варикозной болезнью (ВБ), а у остальных 16 (59,3 %) пациентов — посттромбофлебитической болезнью (ПТФС).
В РСЦХ им. акад. В.Вахидова за последние 8 лет выполнены 73 операции Линтона. Из них 46 (63,0 %) мужчин и 27 (37,0 %) женщин в возрасте от 22 до 68 лет (средний возраст — 44,4±12,2 года).
После общеклинического обследования всем больным проведено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) подкожных и глубоких вен нижних конечностей. При этом особо обращали внимание на проходимость магистральных вен, клапанную недостаточность, наличие несостоятельных ПВ, их количество, точная локализация, скорость кровотока по несостоятельным венам.
В 20 (74,1 %) случаях ЭДПВ дополнена комбинированными вмешательствами. Как обязательный компонент комбинированных операций у всех указанных 20 больных мы произвели кроссэктомию, показанием к которой является наличие недостаточности остиального клапана. Далее еще у 15 (55,6 %) больных произвели традиционную флебэктомию варикозно-расширенных вен, а у 4 (14,8 %) пациентов после перевязки устья большой подкожной вены (БПВ) ограничились склеротерапией варикозно измененных притоков (в послеоперационном периоде) без флебэктомии. При комбинированных операциях первым этапом производили флебэктомию, а затем — ЭДПВ. Все вмешательства осуществляли под спинномозговой анестезией.
Больным разрешали ходить на следующий день после эндоскопической операции и выписывали на 5 сутки. А после операции Линтона мы разрешали ходить только на 3-е сутки, опасаясь развития фасциальных грыж при более ранней активации оперированного пациента. После традиционного вмешательства больных, как правило, выписывали после снятия швов из кожных ран на 10–12 сутки после операции. Всем больным в период реабилитации назначали консервативную терапию, которая включала прием венотоников, при наличии лимфовенозных отеков назначали лимфопресстерапию а также ношение лечебного трикотажа.
Результаты и обсуждение. На УЗДС диаметр несостоятельных ПВ, как правило, составлял от 0,5 до 4,0 см. Количество перфорантов, выявленных во время УЗДС и в последующем подвергнутых эндоскопической диссекции, варьировали у разных больных от 3 до 8 (в среднем — 5 перфорантных вен). Нами замечено, что количество указанных несостоятельных вен прямо коррелирует с тяжестью трофических изменений голени.
Наибольшие технические сложности в проведении хирургического вмешательства возникали у лиц с открытыми формами трофических язв голени, когда имеет место большой риск гнойно-септических осложнений. Эндоскопическая техника позволяет установить эндопорт вне зоны трофических нарушений без какого-либо ущерба для свободной ревизии и манипуляций в субфасциальном пространстве.
Рис. 1. Локализация эндопорта вне зоны трофических нарушений
При ЭДПВ около 30–40 % времени мы тратили на рассечение субфасциальных сращений и на эндоскопическую остановку кровотечения из мелких поврежденных сосудов. Операцию завершали полной ревизией подфасциального пространства доходя до уровня медиальной лодыжки. Технические сложности вызывали случаи индурации подкожной клетчатки, резкого сужения субфасциального пространства и ригидности кожно-фасциального лоскута в зоне выявленных ПВ.
Радикальность ЭДПВ достигали комбинированными вмешательствами, однако они несколько удлиняли время операции (табл. 1). Но, тем не менее, меньшая травматичность последних по сравнению с операцией Линтона способствовали уменьшению сроков стационарного лечения и эпителизации (в среднем на 10–11 дней), частоты гнойно-некротических осложнений, позволяли в более ранние сроки активизировать пациентов. ЭДПВ и комбинированные вмешательства отличались также более интенсивным характером заживления трофических язв — эпителизация наступала в среднем на 4 дня раньше.
Таким образом, благодаря применению ЭДПВ значительно улучшились результаты лечения ХВН. ЭДПВ является высокоэффективным методом ликвидации патологического вено-венозного сброса у пациентов с ХВН в стадии трофических расстройств. ЭДПВ, не уступая по своей радикальности традиционным операциям Линтона-Фельдера. После эндоскопических операций крайне редко наблюдаются такие осложнения, как нагноение ран, некроз кожи, лимфорея, коллоидный рубец, лигатурные свищи, рожистое воспаление. Вместе с тем отмечается несравнимо лучший косметический эффект, значительно уменьшается сроки реабилитации и нетрудоспособности пациентов. Сфера применения эндоскопической технологии может быть расширена за счет пациентов с множественным перфорантным сбросом в стадии компенсации и субкомпенсации ХВН.
Таблица 1
Результаты традиционных вмешательств и ЭДПВ
|
Показатель |
ЭДПВ |
ЭДПВ+комбинированные вмешательства |
Операция Линтона |
|
Средняя продолжительность вмешательства |
40 мин |
2 часа |
1час 30 мин. |
|
Средний койко-день |
11,3±4,4 |
13,0±4,3 |
22,8±10,9 |
|
Гнойно-некротические осложнения зоны вмешательства |
- |
- |
10 |
|
Сроки эпителизации трофических язв, дни |
10,3±2,8 |
10,8±2,4 |
14,2±5,9 |
|
Сроки активации пациента |
1 день |
1 день |
3-и сутки |
Литература:
1. Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. BMJ 1985;290:1855–6.
2. Богданец Л. И., Березина С. С., Кириенко А. И. АЦЕРБИН в лечении острого индуративного целлюлита у пациентов с трофическими язвами венозного генеза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 13 (4): 93–96.
3. Калинин С. Ю., Калинина И. Н., Долгих В. Т. Особенности течения варикозной болезни нижних конечностей у пациентов с различным уровнем функционирования сердечно-сосудистой системы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 13 (2): 84–87.
4. Назаренко Г. И. Кунгурцев В. В. Сидоренко В. И. Лазерная эндоскопическая коагуляция перфорантных вен голени в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни.Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; C 76.
5. Савельев В. С., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.Флеболимфология 2000; 11: 8–10.
6. Суковатых Б. С., Беликов Л. Н., Середицкий А. В., Суковатых М. Б., и др. Склерохирургическое лечение острого тромбофлебита поверхностных вен. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 12 (1): 81–85.
7. Smith P. C., Labropoulos N., Partsch H., Myers K. et al. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs UIP consensus document part II: anatomy. Australion and New Zealand Journal of Phlebology.2005; 9; 1: 16–27.
8. Simon DA, McCollum CN. Approaches to venous leg ulcer care within the community: compression, pinch skin grafts and simple venous surgery Ostomy Wound Manage. 1996;42:34–8.
9. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001; 44:401–21.
