Диагностический подход к лечебной тактике при солитарных образованиях почек

Киста почки — доброкачественное жидкостное образование почки, отграниченное от полостной системы почки. Кисты почек развиваются из почечных канальцев и теряют свою связь с остальными канальцами и структурами почки после увеличения в размере до нескольких миллиметров. Причиной развития кист почки является усиленный рост эпителиальных клеток, выстилающих почечные канальцы изнутри и нарушающий нормальное выделение мочи.

Простая киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Диагностируется, по данным Ю.Г. Аляева[1], киста у 3 % всех взрослых урологических больных.

С внедрением в урологию ультразвукового метода исследования, значительно чаще стали выявлять кистозные образования почек [1, 2, 5, 10]. Использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило почти у 70 % пациентов диагностировать кисты почек. В настоящее время описаны характерные ультразвуковые и томографические признаки солитарной кисты почек — кистозное образование с четкими, ровными контурами, анэхогенным содержимым, эффектом дистального усиления. Наличие в кистах плотных перегородок, накапливающих контрастные препараты, неровность стенок являются признаками злокачественной опухоли почки.

В некоторых случаях дифференциальная диагностика кист почечного синуса с расширенной чашечно-лоханочной системой имеет определенные трудности. Весьма информативным и надежным методом дифференциальной диагностики при данных состояниях является фармакоультразвуковое исследование с введением диуретиков. При этом кисты не изменяют своей формы и размеров на фоне расширения чашечно-лоханочной системы.

Проблема кистозных образований почек весьма актуальна, и, несмотря на существующий арсенал современных методов обследования, диагностика этих заболеваний в ряде случаев весьма затруднительна.

Цель исследования: целесообразный подход к современным диагностическим и эндоурологическим методам лечения солитарной кисты почек

Материал и методы: В клинике АГМИ в отделении урологии в течение 2012-2014 гг. обследовано 42 пациентов с кистозными образованиями почек. Всем пациентам выполнено УЗИ органов мочевой системы. Больным с кистами почечного синуса и парапельвикальными кистами с целью дифференциальной диагностики с расширенной чашечно-лоханочной системой проводилось ультразвуковое исследование почек с лазиксом. 25 пациентам выполнена экскреторная урография.

Рис. 1. Парапельвикальная киста правой почки с деформацией чашечно-лоханочной системы, визуализирующаяся при экскреторной урографии

В 35 наблюдениях применена МСКТ почек с контрастированием и последующей трехмерной реконструкцией полученных изображений.

12 пациентам выполнена магнитно-резонансная томография, из них — 7 в связи с подозрением на рак почки, 5 — по причине непереносимости рентгеноконтрастных препаратов. У 6 больных использована модификация магнитно-резонансной томографии — магнитно-резонансная урография, что позволило с высокой степенью достоверности дифференцировать расширенную чашечно-лоханочную систему и кисты почек.

Всем пациентам проведено эходопплерографическое исследование почек. Отмечено, что выраженные нарушения гемодинамики почки могут наблюдаться и при отсутствии клинической симптоматики являются показаниями к оперативному лечению.

Результаты исследования: При проведении УЗИ у 37 пациентов выявлены солитарные кисты почек. Этим пациентам с клинической симптоматикой, нарушениями гемо- и уродинамики почки выполнена пункция кисты под УЗ контролем с последующим склерозированием стенок. Пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны домой через 1-2 дня. Рецидив кист отмечен у 11 (16,1 %) в течение 6 месяцев после операции, из них у 8 обнаружены кисты менее 3 см бессимптомного течения и не требовавшие повторной пункции, в 3 — наблюдениях манипуляция повторена.

Рис. 2. Солитарная киста нижнего сегмента почки

Следующую группу составили 14 (17 %) больных, у которых при УЗИ высказано предположение о наличии злокачественного процесса; 13 (92,8 %, n=14) пациентам этой группы выполнена МСКТ почек с контрастированием. В 6 (40 %, n=15) наблюдениях, полученная при КТ информация оказалась недостаточной, в связи с чем применена МРТ. На основании результатов комплексного обследования, с использованием УЗИ, МСКТ, у 11 пациентов убедительных данных на наличие опухоли почки выявлено не было. Данная группа находится под динамическим наблюдением, УЗИ проводится каждые 6 месяцев, МСКТ — ежегодно.

Рис. 3. Крупная киста правой почки, интрапаренхиматозная киста левой почки

В данной группе 2 (2,4 %) наблюдениях при УЗИ и МСКТ в почках обнаружено множество жидкостных образований различного размера, с плотными перегородками, интенсивно накапливающими контрастные препараты, в связи с чем заподозрена кистозная форма почечноклеточного рака.

Из 14 пациентов 3 оперированы: 2 нефрэктомии, 1 резекция почки. При гистологическом исследовании полученного материала в 2 наблюдениях выявлен рак в кисте, 1 кистозная форма рака почки.

Обсуждение. УЗИ, являясь первым диагностическим методом обследования урологических больных, практически во всех наблюдениях позволяет получить существенную информацию о состоянии почек и мочевых путей, выявить кистозное образование почки, определить его характеристики.

Применение МСКТ позволяет получить полную информацию о состоянии паренхимы почки, верхних мочевых путей, расположении, форме кист, соотношении их с чашечно-лоханочной системой почки и магистральными сосудами.

Вместе с тем результаты сравнительного анализа показали, что нативная фаза компьютерной томографии в обследовании кист почечного синуса практически не имеет преимуществ перед ультразвуковым исследованием, так как без контрастирования достаточно трудно отличить скопления жидкостных элементов без четких границ в проекции почечного синуса от чашечно-лоханочной системы. В связи с этим мы рекомендуем выполнение компьютерной томографии с контрастным усилением. Необходимо также отметить, что компьютерная томография не всегда позволяет выявить перегородки в полости кисты, определяемые при УЗИ.

МРТ может быть использована при неэффективности или противопоказаниях к выполнению рентгеноконтрастных исследований. На МРТ без контрастирования можно получить послойное изображение почки, элементов чашечно-лоханочной системы, структур почечного синуса. Метод не связан с лучевой нагрузкой, что является его важным преимуществом для определенной категории больных.

Большинство пациентов кистами почек не требуют лечения и могут длительно наблюдаться.

Лечение простых кист почек чаще всего сводится к их пункции с эвакуацией содержимого и склерозированием стенок. Пункция кисты со склеротерапией применима как метод выбора при простых однокамерных кистах почки диаметром до 4-6 см, с чёткими ровными контурами и однородной внутренней структурой, если пункционный канал проходит экстраренально и экстраперитонеально. Открытые оперативные методы в настоящее время используются лишь при осложненных и злокачественных кистах.

Выводы:

1.                УЗИ является основным методом первичного обследования пациентов с кистозными образованиями почек. В ситуациях, требующих уточнения полученной информации, целесообразно прибегать к МСКТ и МРТ почек.
2.                Магнитно-резонансная томография с контрастированием является методом более информативным, чем УЗИ и МСКТ, особенно при выявлении признаков злокачественного роста.
3.                Пункционный метод лечения остается основным и ведущим в лечении солитарной кисты.

1.                Аляев Ю.Г, Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. Москва: Изд. Р. Валент. 2001.
2.                Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Пороки развития почки и мочеточников/ М.: Наука. 1988.
3.                Ахметов Н.Р. Хирургическое лечение солитарных кист почек/Дис. ...к.м.н. Уфа, 2000.
4.                Буйлов В.М., Турзин В.В. Соно- и урографическая диагностика кист почечных синусов. / Тезисы докладов Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М. 2004.
5.                Демидов В.Н., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика кист почек. /Клиническая медицина. 1981. N7. С. 68-70.
6.                Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Простая киста почек. М.: Медицина. 1982. 140 с.
7.                Сафиуллина З.Х. Пункционные методы лечения паразитарных кист почек и печени под контролем ультразвуковой томографии. /Автореферат дис. к.м.н., Уфа. 1996. 26 с.
8.                Brunken С, Pfeiffer D, TauberR. [Long term outcome after percutaneous sclerotherapy of renal cysts with polidocanol]. Urologe A 2012 May.
9.                Delakas D, Karyotis I, Loumbakis P. Long-term results after percutaneous minimally invasive procedure treatment of symptomatic simple renal cysts./Int Urol Nephrol 2001; 32(3): 321-6.
10.            Holmberg G. Diagnostic aspects, functional significance and therapy of simple renal cysts. Umea 2012.
11.            Stuart W. Evaluation and management of solid and cystic renal masses. The journal of urology 2008.