На сегодняшний день, признана необходимость нефрон сберегающих операций при опухолях почки, что позволяет сохранить функцию органа, при этом, не ухудшая результаты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями мочевого тракта [1,4]. Ранее подобные операции были предназначены только при лечении больных с опухолью в единственной функционирующей почке, тогда как в настоящее время парциальная нефрэктомия по эффективности не уступает радикальной нефрэктомии. Более того, приблизительно 70 % опухолей почек при средним размере менее 4 см выявляют случайно, при этом 45 % из них медленно растущие или доброкачественные, явилось причиной еще большего использования парциальной нефрэктомии.
Следует указать, что в последнее десятилетие широко используют для парциальной нефрэктомии, лапароскопический доступ или роботизированные методы. Однако, открытая парциальная нефрэктомия не потеряла свою актуальность и является отличной альтернативой дорогостоящим и технически сложным малоинвазивным методам.
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность открытой парциальной нефрэктомии у больных с опухолью почки.
Материалы и методы. За период с декабря 2020 года по январь 2022 года было обследовано и выполнены оперативные вмешательства 68 больным с опухолью почки в стадии T1NoMo, средний возраст которых составил 53,2±5,6 лет (диапазон от 32 до 67 лет). Всем больным выполнена парциальная нефрэктомия открытым способом, используя разную технику удаления опухоли. Отдаленные результаты операции были оценены у 66 больных, которые находились под наблюдением в течении двух лет. Мужчин было 43 %, тогда как женщин было 57 %. Кроме рутинных методов исследования, всем больным выполнена трехфазная ангиография сосудов почки с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. Для оценки сложности парциальной нефрэктомии и прогнозирования возможных осложнений использовали нефрометрическую бальную систему R. E. N. A. L. [1]. Послеоперационные осложнения оценили с позиции классификации Clavien-Dindo [2].
Результаты. Пациентов с средним показателем нефрометрической шкалы (R. E. N. A. L.) 5,2±0,3 баллов, было 8 (55,9 %) больных, тогда как в 30 (44,1 %) случаях этот показатель составил 8,5±0,4 баллов (таблица).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от показателя нефрометрической шкалы ( R. E. N. A. L .) ( n =68).
|
Средний показатель R. E. N. A. L. |
Абсолютное количество больных (%) |
|
5,2±0,3 баллов |
12 (17,6 %) |
|
8,5±0,4 баллов |
56 (82,4 %) |
Частота осложнений парциальной нерфэктомии с позиции классификации Clavien-Dindo выявлены следующие: осложнения первой категории были в 6 % случаев, у двух больных осложнения были категории IIIa и у остальных двух- категории IIIb. Осложнений IV и V категории не было. Макрогематурия (осложнения I категории) была временной, как правило, продолжительностью от 3 до 4 дней. Критического характера снижения уровня гемоглобина выявлено не было, ни в одном случае не было выполнена гемотрансфузия. Кровотечение из паренхимы почки, с формированием околопочечной гематомы было в 4 (6 %) случаях. У двух пациентов выполнена пункция забрюшинного пространства и удалена гематома. Однако в двух других случаях, из-за нарастания размеров околопочечной гематомы и снижения уровня гемоглобина в сыворотке крови, выполнена релюмботомия и ушивание кровоточащего сосуда паренхимы почки.
Дискуссия. Благодаря широкому использованию ультрасонографии значительно увеличилось количество случаев обнаружения объемных образований в почке. Применение визуализационных методов при обследовании пациентов привело к тому, что появилась возможность выявлять опухоли небольших размеров и в начальной стадии, соответственно увеличилось количество случаев, когда следует использовать органосохраняющие операции. Почти 70 % всех пациентов с впервые выявленными опухолями почки, при размере образования 7 см и менее (стадия T1) подлежат парциальной нефрэктомии [4]. По нашим данным в 5,1 % случаев размер опухоли был 6,5±0,4 см, у 94,9 % больных этот показатель составил 8,9±1,2 см.
N. Singla и соавт. [4] выполнили у 40 пациентов 42 парциальные нефрэктомии открытым способом. Ни в одном случае не потребовалось выполнение радикальной нефрэктомии. Большинство опухолей представляли собой почечно-клеточную карциному стадии T1a (76 %), при наблюдении в течении 15 месяцев не выявлено рецидивов заболевания. Показатели нефрометрической шкалы R. E. N. A. L. были средней и высокой сложности. Среднее время холодовой ишемии было 34 минуты, длительность оперативного вмешательств составила 152 минуты, интраоперационная кровопотеря была 225 мл и продолжительность пребывания в стационаре составила два дня. Ни у одного пациента не было осложнений IV или V категории по классификации Clavien-Dindo. По нашим данным удаление опухоли выполнена при низкой степени сложности резекции только у 17,6 % больных, тогда как большая часть оперативных вмешательств с целью ликвидации новообразования выполнена при средней степени сложности, что составило 82,4 % случаев. Следует отметить, что с высокой степенью сложности резекции, оперативному вмешательству не был подвергнут ни один больной. Продолжительность ишемии была не более 30 мин, длительность операции составила 120,2±16,4 мин., интраоперационная кровопотеря была 133,9±41,7 мл. Однако продолжительность пребывания в стационаре была больше и составила 6,7±1,3 дней. Осложнения были только III категории, не оказавшие влияние на исход заболевания.
M. Khalil и соавт. [5] открытую выполнили парциальную нефрэктомию у 35 пациентов с соотношением мужчин и женщин 2,5:1, средний возраст больных составил 50 лет. В большинстве случаев (94 %) больные были оперированы с опухолью почки в стадии Т1, средний размер образования составил 3,5 см. При гистологическом исследовании наиболее распространенной опухолью была светлоклеточная карцинома, которая выявлена в заболеваемость 71 % случаев. При окончательной гистопатологии у четырех пациентов были положительные края. Среди них у двух пациентов наблюдалось прогрессирующее ухудшение функции почек, а через шесть месяцев у них была обнаружена рецидив опухоли и метастазы в легкие. Мочевой свищ был у двух пациентов. По нашим данным соотношение мужчин и женщин было 2:1, средний возраст пациентов составил 56,3±9,6 лет. При опухоли в стадии Т1 было выполнено оперативное вмешательство в 87 % случаев, тогда как в стадии Т2- у 13 %. По данным гистологического исследования в 98 % выявлена светлоклеточная карцинома, ни в одном случае не было положительного операционного края. Осложнений, подобно как, рецидив опухоли или формирование мочевого свища не было.
Заключение. Парциальная нефрэктомия, выполненная открытым способом, с отступом от границы видимой опухоли и визуальным контролем хирургического края является эффективным и безопасным методом лечения больных при низкой и умеренной сложности по шкале R. E. N. A. L. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, требующие дополнительных вмешательств, по нашим данным была в 6 % случаев, причем относящихся к категории III по классификации Clavien-Dindo.
Литература:
- Kutikov A., Uzzo R.G..The R. E. N. A. L. Nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J. Uro. 2009. Sep. 182(3). р.844–853.
- Clavien P. A., Strasberg S.M.. Severity grading of surgical complications. Ann Surg. 2009. Aug.250(2).р.197–198.
- Huang William.C., Kagiwada M. A., Russo P.. Surgery insight: advances in techniques for open partial nephrectomy. Nat Clin Pract Urol. 2007. Aug. 4(8).р.444–450
- Singla N., Huang C., Benfante N. E., Wong. N.C., Hakimi A. A., Russo P. Open partial nephrectomy with kidney split: Effective surgical approach to resect completely endophytic tumors. Urologic Oncology: Seminars and Original Investigations. Vol.39, Is. 6. June 2021. Р. 371–373.
- Khalil M. A. I., Khan N., BakarM.A., et al. Outcomes of Nephron Sparing in a Specialist Cancer Hospital of a Developing Country. Cureus. 2019. Feb 27. 11(2).р.4150–4153.
