Частота резидуальных камней после перкутанной нефролитотомии в лечении коралловидных камней у детей



Проблема лечения пациентов с коралловидными камнями остается одной из трудных задач для урологов. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) широко применяется при лечении камней мочевого тракта, требующих оперативного вмешательства, у взрослых пациентов и детей. Однако, за последнее десятилетие, при удалении из почек конкрементов крупных размеров большинство специалистов отдают предпочтение перкутанной нефролитотомии (ПКНЛТ) [1–3]. Отличные результаты применения этого метода у взрослых пациентов, привели к решению использовать эндоскопическое удаление коралловидных камней у детей, при помощи специально сконструированных инструментов малого калибра. Более того, при наличии дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) оказалось возможным применение инструментов большего калибра, которые используют при вмешательствах у взрослых больных, невзирая на особенности анатомии и размеры детского организма [4]. Однако после ПКНЛТ могут быть выявлены резидуальные камни, выбор способа удаление которых, нередко вызывает споры среди урологов.

Цель исследования - оценить частоту и способы удаления резидуальных камней после ПКНЛТ у детей с коралловидными камнями.

Пациенты и методы.

В Республиканский специализированный центр урологии (РСЦУ) с сентября 2019 года по октябрь 2020 года, обратились 85 детей (из них 63 мальчика и 22 девочки) с коралловидными камнями почек, их средний возраст составил 10,7 + 2,6 лет (от 5 до 16 лет). Общая средняя площадь камней, вычисленная по данным обзорной урограммы, была 283 мм ² (от 25 до 275 мм ² ). Коралловидные камни у всех больных полностью занимали полость лоханки и имели бранши расположенные в шейках чашечек.

ПКНЛТ выполняли под общей анестезией, по стандартной методике. После вмешательства выполняли обзорную урографию для выявления резидуальных камней или их фрагментов в полостях почки, в период нахождения пациента в стационаре. Антеградную пиелоуретерографию производили с целью обнаружения возможного повреждения ЧЛС, которое могло произойти во время оперативного вмешательства, исключения обструкции просвета мочеточника фрагментами камней или свертками крови. У детей дошкольного возраста, полностью избавленными от камней считали тех у которых не было обнаружено каких-либо их фрагментов в ЧЛС (по данным ультрасонографии и обзорной урографии), тогда как резидуальные камни размерами от одного до трех миллиметров у детей более старшей возрастной группы, рассматривали как клинически не значимые, и только в тех случаях, когда не было признаков инфекции мочевого тракта.

Результаты.

После одного «сеанса» ПКНЛТ полностью были избавлены от камней (состояние «stone free») 70 (82,4 %) больных. Второй этап эндоскопического вмешательства для удаления резидуальных камней, расположенных в чашечках, не выписывая пациента из стационара, выполнили у 8(9 %) детей (Рис.1). Необходимо отметить, что повторная ПКНЛТ в этих случаях предусматривалась заранее, при обсуждении тактики проведения операции перед вмешательством и была согласована с родителями этих детей.

Рис.1. А. Обзорная урограмма ребенка с коралловидным и множественными камнями правой почки, перед ПКНЛТ. Б. Тени резидуальных камней в проекции почки после первого этапа операции. В. Состояние «stone-free» после второго этапа ПКНЛ.

Оперативное вмешательство было остановлено у одного пациента из-за развившегося значительного кровотечения из паренхимы почки, что послужило препятствием для продолжения вмешательства и удаления всех камней. Причиной кровотечения явилось повреждение форникальных сосудов почки во время выполнения доступа для эндоскопического вмешательства. Повторная ПКНЛТ была выполнена спустя трое суток, через ранее выполненный чрескожный канал, и ребенок полностью избавлен от конкрементов.

После удаления нефростомического дренажа, ЭУВЛ выполнено трем больным (3,5 %) с множественными, большого размера (более одного см в диаметре) резидуальными камнями, расположенными в чашечках почки. Фрагменты камней самостоятельно отошли в сроки от одной до двух недель. Таким образом, в том числе учитывая двух пациентов с фрагментами камней располагающихся в чашечках почки, размеры которых не превышали трех мм, и расцененные нами как клинически не значимые, полностью избавлены от конкрементов 84 (98,8 %) ребенка. Родители еще одного ребенка, со значимыми резидуальными фрагментами камней, от какого-либо вмешательства с целью их удаления, воздержались.

За исключением тех случаев, когда выполнено повторное оперативное вмешательство, нефростомический дренаж обычно удаляли в сроки от трех до 5 дней после манипуляций (средний показатель 4,1 + 1,2 дня), а время пребывания в стационаре составило от четырех до 6 дней (в среднем 5,2 + 1,3 дня). Каких-либо осложнений, требующих дополнительных оперативных вмешательств не было. Повышение температуры тела после оперативного вмешательства свыше 38°C отмечено у 12 (29,8 %) пациентов, усиление антибактериальной терапии позволило купировать обострение инфекции мочевого тракта. В двух случаях, в течение первых суток после ПКНЛТ обнаружено отсутствие функции нефростомического дренажа — при рентгенологическом обследовании выявлена экстравазация контраста за пределы собирательной системы почки. Дренаж был удален, так как его кончик находился вне ЧЛС. При антеградной пиелографии у трех пациентов обнаружено отсутствие пассажа контраста из мочеточника в мочевой пузырь, вследствие отека слизистой в проекции устья, причиной которого явилось проведение катетера в мочеточник перед выполнением ПКНЛТ. После применения нестероидных противовоспалительных средств, проходимость восстановлена, и больной избавлен от нефростомического дренажа.

Обсуждение. Лечение больных с коралловидными камнями является предметом споров и до сих пор окончательных ответов на многие вопросы не получено. Применение открытых хирургических вмешательств, которые во многих клиниках являются первой линией лечения, использование ПКНЛТ как монотерапии, сочетание эндоскопического метода и ЭУВЛ, применение ударно-волновой литотрипсии и, наконец, в отдельных случаях, осторожное наблюдение (watchful waiting), зависят от опыта врачей и имеющегося в клинике соответствующего оборудования. Мы считаем, что пациенты с коралловидными камнями при отсутствии почечной недостаточности, состояние которых позволяет выполнить какие-либо оперативные вмешательства, являются потенциальными претендентами для ПКНЛТ. После традиционных операций, которые сопровождаются повреждением паренхимы почки и тяжело переносятся детьми, полное избавление от камней наблюдается только в 67–76 % случаев [4]. ЭУВЛ позволяет добиться состояния «stone free» в еще меньшем количестве случаев, что составляет около 50 % в последние годы, поэтому ее используют как дополнительный метод лечения у пациентов с резидуальными камнями после ПКНЛТ [9].

Первым опубликовал свои результаты использования ПКНЛТ у детей J. R. Woodside в 1985 году [10], и с тех пор многие урологи отдают предпочтение этому методу при выборе способа лечения больных с камнями почек больших размеров. Полностью избавляют детей от камней при ПКНЛТ, по данным различных авторов, в 67–100 % случаев [1,3,6,8]. Более того, исследования проведенные P. S. Chandhoke [4] показали, что применение ПКНЛТ при лечении больных с коралловидными камнями является экономически более эффективным по сравнению с ЭУВЛ. Al-Shammari A. M. и соавт. сообщили об 87,5 % случаев полного избавления от камней после применения ПКНЛТ, чем подтвердил ее целесообразность при коралловидных камнях, особенно при аномалии развития мочевого тракта [1]. По данным А.Sahin полностью были избавлены от камней 69 % детей старшего возраста, однако если считать состоянием «stone-free» пациентов с клинически не значимыми резидуальными камнями, показатель достигает 100 % [9].

Кровотечение из паренхимы почки, в проекции выполненного доступа при ПКНЛТ является наиболее частым осложнением и, как правило, причиной оставления резидуальных камней. Выполнение оперативного доступа к почке под контролем ультрасонографии и рентгентелевидения, не применение грубых манипуляций эндоскопом в полости почки позволяет значительно уменьшить количество подобных осложнений. Не следует использовать тубус нефроскопа в роли «рычага» для выявления камней в чашечках верхнего и заднего сегментов почки, так как подобные действия уролога нередко приводят к повреждению шейки чашечки. Другой причиной кровотечения является стремление хирурга, во чтобы-то ни стало полностью удалить все камни, забывая о том, что существуют дополнительные методы лечения, например ЭУВЛ, применение которой позволяет добиться удаления резидуальных камней. [5]. По сообщению Kurzrock E.A, применение ЭУВЛ при обнаружении резидуальных камней после ПКНЛТ позволило в 99,6 % случаях добиться состояния «stone-free» [7]. Мы также не стремимся удалить все камни из ЧЛС, особенно в тех случаях, когда их фрагменты располагаются в чашечках недоступных при использовании жесткого эндоскопа. Проведенная ЭУВЛ при наличии резидуальных фрагментов камней, в ближайшие сроки после операции, не выписывая пациента из стационара, в трех случаях позволило добиться состояния «stone-free».

Заключение.

На сегодняшний день, перкутанная нефролитотрипсия хорошо зарекомендовала себя, являясь безопасным и эффективным методом лечения детей с коралловидными камнями. Преимуществами данного метода перед открытой операцией, является незначительное повреждение мягких тканей, что уменьшает степень болевых ощущений в послеоперационном периоде, укорачиваются сроки пребывания пациента в стационаре. Минимальные повреждения паренхимы почки при выполнении доступа и введения эндоскопа, не влияют на функциональную способность органа. Являясь малоинвазивным вмешательством, этот метод приобретает особое значение при лечении пациентов детского возраста, у которых велика вероятность рецидива камней, и вероятность повторных операций. Следовательно, ПКНЛТ должна рассматриваться как метод выбора лечения детей с коралловидными и множественными камнями, однако ее благоразумно применять только после приобретения определенного навыка операций у пациентов взрослого контингента. Мы полагаем, что, если уролог правильно выберет метод удаления камней и хорошо с ним знаком, результаты оправдают его ожидания.

Литература:

1. Al-Shammari A. M., Al-Otaibi K., Leonard M. P., et al. Percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population. J Urol 1999;162:1721.
2. Badawy H., Salama A., Eissa M., et al. Percutaneous management of renal calculi: Experience with percutaneous nephrolithotomy in 60 children. J Urol 1999;162:1710.
3. Callaway T. W., Lingardh G., Basata S., et al. Percutaneous nephrolithotomy in children. J Urol 1992;148:1067.
4. Chandhoke P. S. Cost-effectiveness of different treatment options for staghorn calculi. J Urol 1996;156 (5):1567 -71.
5. Desai M., Ridhorkar V., Patel S., et al. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: Assessing impact of technical innovations on safety and efficacy. J Endourol 1999;13:359.
6. Jackman S. V., Hedican S. P., Peters C. A., et al. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: Experience with a new technique. Urology 1998;52:697.
7. Kurzrock E. A., Huffman J. L., Hardy B. E., et al. Endoscopic treatment of pediatric urolithiasis. J Pediatr Surg 1996;31:1413.
8. Sahin A., Tekgul S., Erdem E., et al. Percutaneous nephrolithotomy in older children. J Pediatr Surg 2000;35:1336.
9. Woodside J. R., Stevens G. F., Stark G. L., et al. Percutaneous stone removal in children. J Urol 1985;134:1166.