Оценка результатов трансуретральной уретеролитотрипсии у детей с использованием модифицированной классификации Clavien



Выбор способа лечение у детей при уролитиазе становится похожим на то, какие методы оперативного вмешательства используют у взрослых больных. Причиной подобной ситуации является улучшение качества и уменьшение калибра оборудования для малоинвазивных операций, хотя при этом у пациентов детского возраста применяются те же катетеры, мочеточниковые стенты и оборудование для фрагментации конкремента используемые при вмешательствах у взрослых. Методом выбора при лечении детей с камнями верхнего отдела мочевого тракта, на сегодняшний день, является экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) (1,3,6). Однако при камнях размерами более 10 мм эффективность ЭУВЛ остается низкой, так как полностью избавить пациента от камней и их фрагментов не всегда удается и нередко требуется повторные сеансы литотрипсии (4). Поэтому в последние годы многие детские урологи отдают предпочтение уретеролитотрипсии. Хотя с помощью уретероскопии, по данным некоторых авторов, удается добиться состояния stone free до 87 % случаев, тем не менее, оперативное вмешательство может сопровождаться различными осложнениями (2,5,9). В последние годы для «стандартизации» оценки результатов малоинвазивных операции, тяжести и частоты осложнений используют классификацию, предложенную Clavien P. A. (2). Целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности трансуретральной уретеролитотрипсии (ТУЛТ) у детей, в том числе мы оценили частоту осложнений вмешательства, используя модифицированную классификацию Clavien, предложенную Swarnendu M. и соавт. при выполнении оперативных вмешательствах на мочеточнике у взрослых (9).

Материалы иметоды. За период с декабря 2013 по январь 2016 годы в Республиканском специализированном центре урологии (клиническая база Ташкентской медицинской академии) обратилось 171 пациентов с камнями мочеточника в возрасте от 5 до 18 лет. ЭУВЛ выполнено у 106 (61,9 %) пациентов, в 65 (38,5 %) случаях для избавления от камней применен эндоскопический метод. Используя критерии включения (ранее не было оперативных вмешательств на мочеточнике; камень располагался с одной стороны; отсутствие органической суправезикальной обструкции и аномалии развития мочевого тракта, пионефроза, хронической почечной недостаточности, сахарного диабета) был ретроспективно выполнен анализ результатов применения ТУЛТ у детей в возрасте от 8 до 17 лет с конкрементами, расположенными в среднем и дистальном отделе мочеточника. Кроме рутинных методов исследования были использованы: бактериологическое исследование мочи, при наличии пиурии и бактериурии; мультиспиральная компьютерная томография, в тех случаях, когда на обзорной урограмме тень конкремента выявить не удавалось (рентгеннегативные камни) и по данным ультрасонографии уровень обструкции установить не представлялось возможным. Уретероскопию выполняли с помощью жесткого эндоскопа 8 Ch, конкремент фрагментировали, используя для этого гольмиевый лазер или пневматический литотриптор.

Результаты. Используя критерии включения и исключения для оценки результатов удаления камней из мочеточника с использованием эндоскопа отобраны 46 (70,7 %) детей, средний возраст которых составил 13,5±3,4 лет (диапазон от 7 до 17 лет). Из них девочек было 18 (39,1 %) и мальчиков -28 (60,9 %). Средний размер камня был 10,7±2,6 мм (диапазон от 8 до 16 мм). Конкременты располагались в 34 (73,9 %) случаях в дистальном отделе и у 12 (26,1 %) пациентов -в среднем отделе мочеточника.

Полностью избавить от камней и их фрагментов, при использовании только ТУЛТ, удалось у 42 (91,3 %) пациентов. При литотрипсии камня размерами более 10 мм в двух (7,1 %) случаях его фрагменты переместились в полости почки, в связи с чем была выполнена перкутанная литоэкстракция. ЭУВЛ была применена при лечении двух (4,3 %) пациентов с резидуальными конкрементами (каменной дорожкой расположенной в дистальном отделе мочеточника) после выполненной эндоскопической операции по поводу камня мочеточника размерами более 10 мм. Средняя продолжительность ТУЛТ составила 71,6±25,7 минут (диапазон от 45 до 120 минут).

Общий показатель осложнений составил 60,8 % случаев, у 28 из 46 пациентов (тб.1). При этом чаще осложнения (в 17 из 28 случаев) были при оперативном вмешательстве по поводу камней размерами более 10 мм (p<0,05) и расположенных в среднем отделе мочеточника по сравнению с дистально локализованными (p<0,01). Также частота осложнений была больше у больных с длительностью заболевания более одного месяца (p<0,01). Следует заметить, что перфорация мочеточника произошла в одном случае при использовании пневматического литотриптора. Статистически значимого различия по частоте соложений в зависимости от пола, стороны заболевания и возраста детей выявлено не было.

Таблица 1

Распределение осложнений при ТУЛТ по категориям согласно классификации Clavien (n=46)

Категория	Осложнения	Абсолютное количество пациентов (%)
I	Гипертермия Гематурия	8 (28,5) 6 (21,4)
II	Гемотрансфузия Обострение инфекции мочевого тракта	0(0) 4(14,2)
IIIa	Мочевой затек Обструкция мочеточника свертком крови	1(3,6) 1(3,6)
IIIb	Миграция мочеточникового стента Каменная дорожка Перемещение камня Перфорация мочеточника	1(3,6) 3(10,7) 2(7,1) 1(3,6)
Iva	Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы	0(0)
IVb	Уросепсис	1 (3,6)
V	Летальный исход	0(0)
Всего		28 (60,8)

Обсуждение. Впервые Ritchey M. в 1988 году опубликовал результаты эндоскопического удаления камней из мочеточника у детей, с показателем stone-free, который составил 86 %-100 % и при минимальном количестве осложнений (5). Lesani O. A. и Palmer J. S.,используя ригидные эндоскопы 4 или 8Fr у пациентов, средний возраст которых составил 10,7 лет, полностью избавили их от камней, расположенных в проксимальном отделе мочеточника (4). По нашим данным с помощью ТУЛТ удалось добиться состояния stone-free в 89,1 % случаев, при использовании дополнительных вмешательств этот показатель составил 100 %.

По данным литературы «тяжелые» осложнения при выполнении уретеролитотрипсии, такие как отрыв мочеточника, повреждения кишечника и профузное кровотечение наблюдают редко (3,7–8). Перфорацию или повреждение слизистой оболочки мочеточника, экстравазацию мочи, формирование ложного хода, незначительное кровотечение и обструкцию мочеточника свертком крови расценивают как «незначительные» осложнения (9). Однако такие термины, как «незначительные» или «тяжелые» осложнения не приняты многими урологами, поэтому выполнить объективное сравнение результатов ТУЛТ является трудной задачей.

Предложенная Clavien P. A. классификация осложнений для хирургических операций и затем модифицированная урологами, способствует стандартизации оценки различных по тяжести состояний после операции, что позволяет выполнить их сравнительный анализ. По нашим данным общее количество осложнений составило 60,8 %, что соответствует данным литературы применения уретеролитотрипсии у взрослых больных и детей (1,4,6). Так Swarnendu M. и соавт. выявили с помощью проспективного исследования при использовании полуригидного эндоскопа осложнения в 67,9 % случаев (9). Наиболее частым осложнением, в ближайшем послеоперационном периоде, является кровотечение. Гематурию, которая продолжалась более 48 часов, в нашем исследование наблюдали у 6 детей, однако ни в одном случае не 6ыло показаний к переливанию крови, так как не выявлено снижения уровня гемоглобина в крови. Всем пациентам проведено лечение гемостатическими препаратами, что позволило ликвидировать кровотечение. Однако у одного ребенка сформировался сверток крови в просвете мочеточника и по данным ультрасонографии обнаружен уретерогидронефроз. Суправезикальная обструкция устранена консервативно, вследствие терапии с использованием альфа-блокатора сгусток крови самостоятельно отошел.

Гипертермия является вторым по частоте осложнением после эндоурологических вмешательств и ее наблюдают от 4 % до 12 % случаев (3–6,9). Повышение температуры тела более 38ºС было в 8 (28,5 %) случаях по нашим данным. При этом у трех (10,7 %) детей причину гипертермии расценили как реакцию на оперативное вмешательство, так как по данным анализа мочи не было выявлено пиурии или бактериурии. Мочевой затек в забрюшинное пространство по ходу мочеточника, возможно, был причиной гипертермии в одном случае. Учитывая возраст пациентов, склонность к судорожному синдрому, проведена терапия литическими препаратами (как правило использовали нестероидные противовоспалительные средства в виде ректальных свеч или сиропа), с помощью которых легко удалось справиться с гипертермией. Однако в остальных случаях причиной гипертермии явилось обострение инфекции мочевого тракта (ИМТ), что подтверждено выполненным анализом мочи (отмечено увеличение количества лейкоцитов, по сравнению с исходными показателями и выявлена бактериурия). ИМТ была причиной уросепсиса у одного из этих детей, что явилось причиной перевода его в отделение интенсивной терапии. Усиление антибактериальной терапии позволило ликвидировать обострение инфекции мочевого тракта без каких-либо негативных последствий.

Перфорацию мочеточника, по данным разных авторов, наблюдают в менее чем 2 % случаев (2–5). Как правило, повреждение мочеточника происходит при лечении пациентов с камнями размеры, которых превышают 15 мм и плотно обхвачены стенками мочеточника. По нашим данным перфорация мочеточника произошла в одном случае вследствие повреждения его стенки, при выполнении фрагментации камня размером 12 мм, плотно прижатого к слизистой с использованием пневматического литотриптора. В этом случае операция завершена установкой внутреннего мочеточникового стента на срок более 10 дней и в дальнейшем каких-либо осложнений повреждения мочеточника не выявили.

Дополнительные вмешательства применяют для полного избавления больного от камня или ликвидации осложнений, и частота их составляет от 3 % до 8 % случаев (2–4). По нашим данным у двух больных для полного избавления от фрагментов камней использовали перкутанную нефролитоэкстракцию. ЭУВЛ применили при лечении двух детей из-за наличия каменной дорожки в нижнем отделе мочеточника. Повторная уретероскопия выполнена в одном случае для удаления внутреннего мочеточникового стента, дистальный отрезок которого переместился в просвет мочеточника

Средняя продолжительность пребывания детей в стационаре составила 5,4±2,2 дня (диапазон от 3 до 9 дней). При этом длительность нахождения пациентов с осложнениями была больше по сравнению со сроком лечения в условиях стационара больных, у которых послеоперационный период протекал «стандартно» (соответственно 7,2±1,7 и 3,7±0,7дней, P<0,02). Следует указать, что ни в одном случае не было конверсии эндоскопического вмешательства в традиционную операцию и случаев стриктуры уретеровезикального соустья, требующего его коррекции. При наблюдении за пациентами в течение 90 дней, отдаленных осложнений ТУЛТ выявлено не было.

Заключение. ТУЛТ является эффективным и безопасным методом лечения детей с камнями размерами более 10 мм, расположенными в среднем и дистальном отделе мочеточника. Как любой оперативный способ, уретеролитотрипсия сопровождается осложнениями, требующими дополнительные вмешательства. Хотя частота осложнений после ТУЛТ, при использовании жесткого уретероскопа, составила 60,8 %, только в 71,4 % случаев это были состояния, относящиеся к I-IIIa категории и легко устранимые с помощью консервативной терапии. Однако в 28,6 % случаев были осложнения IIIb и IVb категории, требующие использования общего наркоза и дополнительных инвазивных методов для их устранения, что отрицательно повлияло на сроки пребывания пациентов в стационаре и снизило экономическую эффективность лечения. Следует указать, что классификация, предложенная Clavien P. A., является удобным методом, позволяющим распределить осложнения, связанные с применением ТУЛТ по степени их тяжести. Считаем этот метод легко доступным для урологов и не требующим каких-либо материальных затрат. Классификация Clavien P. A. может служить простым и надежным инструментом для стандартизации осложнений, позволяет выполнить сравнительный анализ результатов применения эндоскопических вмешательств при уретеролитиазе в различных клиниками.

Литература:

1. Мартов А. Г., Теодорович О. В., Галлямов Э. А., Луцевич О. Э., Забродина Н. Б., Гордиенко А. Ю., Пархонин Д. И. Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верхней трети мочеточника // Урология. — 2011. — № 5. — С. 50–55.
2. Clavien P. A., Sanabria J. R., Strasberg S. M. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy // Surgery.- 1992.-Vol.111.-P.518–526.
3. Corcoran A. T., Smaldone M. C., Mally D., Ost M. C., Bellinger M. F., Schneck F. X. et al: Flexible ureteroscopy for proximal stones in pediatric patients: how complete access simplifies the surgical approach// J. Endourol.- 2007.-Vol.21.-P.84.
4. Lesani O. A. and Palmer J. S.: Retrograde proximal rigid ureteroscopy and pyeloscopy in prepubertal children: safe and effective// J. Urol.- 2006.- Vol.176.-P. 1570.
5. Ritchey M., Patterson D. E., Kelalis P. P., Segura J. W.: A case of pediatric ureteroscopic lasertripsy // J. Urol.- 1988.-Vol. 139.-P.1272.
6. Schuster T. G., Russell K. Y., Bloom D. A., Koo H. P. and Faerber G. J. Ureteroscopy for the treatment of urolithiasis in children // J. Urol.- 2002.-Vol.167.-P. 1813.
7. Singh A., Shah G., Young J., Sheridan M., Haas G. and Upadhyay J. Ureteral access sheath for the management of pediatric renal and ureteral stones: a single center experience // J. Urol.- 2006.-Vol. 175.-P.1080.
8. Smaldone M. C., Cannon G. M. Jr., Wu H. Y., Bassett J., Polsky E. G., Bellinger M. F. et al. Is ureteroscopy first line treatment for pediatric stone disease? //J. Urol.- 2007.- Vol.178.-P. 2128.
9. Swarnendu M., Goel A., Singh M. K., Kathpalia R., Nagathan, S. N. Clavien classification of semirigid ureteroscopy complications: prospective study // Urology.-2012.-Vol.80(05).-P.995–1001