Оценка результатов нагрузочного тестирования у больных ишемической болезнью сердца на фоне лечения ивабрадином

Для оценки влияния ивабрадина на параметры нагрузочного ЭКГ-теста было отобрано 32 больных ИБС (стабильной стенокардией I-III функционального класса). Обязательным условием включения пациента в исследование было наличие устойчивого синусового ритма и отсутствие значимой регургитации на митральном клапане по результатам ЭхоКГ. Всем пациентам дополнительно к стандартному режиму терапии ИБС добавляли ивабрадин. Исследование проводилось до лечения и после 12 недель лечения ивабрадином. Терапия ивабрадином у больных ИБС сопровождалась высокой антиангинальной эффективностью и повышением толерантности к физической нагрузке.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, ивабрадин, нагрузочный ЭКГ-тест.

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться лидером среди причин заболеваемости и смертности населения в Европе, США и России, несмотря на очевидные достижения в области интервенционной кардиологии и появление новых лекарственных препаратов [1].

В России почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают ИБС, из них более трети приходится на стабильную стенокардию. Распространенность стабильной стенокардии зависит от возраста и пола: у мужчин в возрасте от 45 до 54 лет в 2-5% случаев, в возрасте от 65 до 74 лет в 10-20% случаев, у женщин от 45 до 54 лет в 0,5-1% случаев, от 65 до 74 лет в 10-14% случаев. Стабильная стенокардия является хроническим инвалидизирующим заболеванием, для которого характерен риск развития острого коронарного синдрома и высокой смертности. В популяции около 40-50 всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным, несмотря на многообразие диагностических манипуляций [3].

Смертность больных со стабильной стенокардией составляет около 2% в год, у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда. Мужчины, страдающие стенокардией в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого данная патология отсутствует. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ишемической болезни сердца в течение 2 лет составляет соответственно: 14,3% и 5,5% – у мужчин и 6,2% и 3,8 % – у женщин [5].

Цель исследования: изучить влияние терапии основанной на ивабрадине у больных ИБС до и через 12 недель лечения, на показатели толерантности к физической нагрузке.

Материалы и методы исследования

Для оценки влияния ивабрадина на функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) было отобрано 32 больных ИБС (стабильной стенокардией I-III функционального класса), возраст пациентов от 45 до 74 лет. Диагноз стенокардии напряжения I-III ФК верифицирован по данным тредмил-теста, согласно рекомендациям Канадской ассоциации кардиологов, клинико-анамнестической характеристике.

Нагрузочный ЭКГ-тест проводили на тредмиле «Stress-Test ST-2001» (Нидерланды) с использованием модифицированного протокола Брюса (Mod. R.Bruce). При обсуждении показаний и противопоказаний к проведению нагрузочной ЭКГ-пробы руководствовались рекомендациями американской Коллегии кардиологов и американской Ассоциации сердца (АСС/АНА), относящимися к 1 классу [1, 4].

За 2 дня до проведения тредмил-пробы больным отменяли за 6-8 часов отменяли нитраты пролонгированного действия. Исследования выполнялись в утренние часы.

Показаниями к прекращению пробы считали: возникновение приступа стенокардии, регистрация ишемических знаков хотя бы в одном отведении ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС, снижение исходного систолического АД более чем на 10 мм. рт. ст, повышение систолического АД более 220 мм. рт. ст. или диастолического АД более 110 мм. рт. ст, регистрация на ЭКГ жизнеугрожающей аритмии, по классификации J.Вigger,1984г в модификации А.В. Недоступ, 1999 г, возникновение синкопе или другой острой неврологической симптоматики.

Определяли электрокардиографические параметры тредмил-теста: общая продолжительность нагрузки (сек), объем внешней выполненной работы (в MET), степень депрессии ST (мм), время до появления депрессии ST (сек), продолжительность депрессии ST (сек), продолжительность восстановительного периода (сек), наличие нарушений ритма (экстрасистолия либо пароксизм фибрилляции предсердий) во время нагрузки или восстановительного периода.

В работе оценивали следующие гемодинамические параметры тредмил-теста: максимальную ЧСС, максимальное систолическое и диастолическое АД.

Кроме того, на каждой ступени нагрузки рассчитывали «двойное произведение», а также отношение «двойного произведения» на наибольшей ступени нагрузки к «двойному произведению» в покое.

В исследование включали только больных с положительным нагрузочным ЭКГ-тестом на тредмиле:

- больные с типичным приступом стенокардии во время нагрузки;

- больные с появлением горизонтальной или косонисходящей депрессией или элевацией сегмента ST с амплитудой более 1 мм, локализующей в точке 0,06 мс от конца желудочкового комплекса, регистрировавшейся хотя бы в одном стандартном отведении, в течение или после прекращения нагрузки.

Результаты исследования

Исходно ишемические эпизоды смещения сегмента ST от изолинии при нагрузке были выявлены у всех больных. До лечения у больных 2-й группы толерантность к физической нагрузке была снижена, о чем свидетельствовали низкие значения максимально достигнутой ступени нагрузки, объема выполненной внешней работы, значительная продолжительность восстановительного периода, выраженный прирост САД и ДАД при нагрузке.

После лечения у больных 2-й группы наблюдались благоприятные изменения толерантности к физической нагрузке: повышение объема выполненной нагрузки происходило на 41,8% (р=0,008), максимально достигнутая ступень нагрузки возрастала с 2,2±0,2 до 3,5±0,2 на 59,4% (р=0,01). Общая продолжительность нагрузки удлинялась на 26,5% (р=0,02) за счет увеличения объема выполненной работы, а продолжительность восстановительного периода укорачивалась на 36,6% (р=0,03). САД и ДАД после лечения снижались, соответственно, на 6,8 мм рт.ст. и 7,0 мм рт.ст., а прирост этих показателей при нагрузке был менее выраженным. Антиангинальная эффективность ивабрадина была высокой: степень депрессии сегмента ST на ЭКГ снизилась (р=0,04) с исходного уровня 1,7±0,08 мм до 1,4±0,09 мм.

Показатели толерантности к физической нагрузке при пробе на тредмиле у больных ИБС до и после лечения отражены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели толерантности к физической нагрузке по результатам нагрузочного теста на тредмиле у больных ИБС до и после лечения

Заключение

Таким образом, терапия ивабрадином у больных ИБС сопровождалась как высокой антиангинальной эффективностью, так и повышением толерантности к физической нагрузке.

Литература:

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М: «Медпрес-информ», 2007. – С. 22-26.

2. Бабунашвили А.М. Коронарная ангиопластика / А.М. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов. – М., 1996 – 368 с.

3. ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008; приложение 4. С. 7-8.

4. Сыркин А.Л., Аксельрод А.С., Чомахидзе П.Ш. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике. – М. «Медпрес-информ». – 208. – С. 42-47.

5. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension. The Framingham studi / M. Gilman, W. Kannel, A. Belanger et al. // Am. Heart J. – 1993. – Vol. 125. – P. 1148–1154.