Актуальность.
Одна из самых распространенных аритмий — желудочковая экстрасистолия, наиболее часто встречающаяся в популяции лиц старше 65 лет, но могут регистрироваться и у здоровых лиц. 200 наджелудочковых и 200 желудочковых экстрасистол в сутки можно считать статистической «нормой».
Аденозинтрифосфат (АТФ) и его фосфорные эфиры используются для проведения дифференцировки между регулярными тахиаритмиями: предсердных и желудочковых тахикардий, трепетания предсердий. По результатам различных исследований аденозин оказывает антифибрилляторное действие в экспериментах с аконитин-индуцированной аритмией. В клинической практике аденозин используется только при идиопатической желудочковой тахикардии, возникающей в отсутствии органической патологии сердца и при выраженной физической нагрузке. Однако учитывая фармакокинетические особенности АТФ (продолжительность эффекта 10–20 сек.), применение его для длительного действия невозможно, но существуют препараты длительного действия, которые обладают непрямым аденозинергическим эффектом (дипиридамол в частности).
Цель: оценить эффективность дипиридамола в лечении желудочковых экстрасистол на основе данных фармакологической пробы с АТФ.
Материалы иметоды.
В нашем исследовании приняли участие 64 пациента с аритмиями по типу желудочковой экстрасистолии. Исследование проводилось на базе 1 ГКБ г. Минска, кардиологическое отделение. Средний возраст пациентов составил 52 ±1,5 года. У всех пациентов была зарегистрирована частая желудочковая экстрасистолия — больше 310 ЭС в час. Кардиологический анамнез: ишемическая болезнь сердца — 25 пациентов, атеросклероз устья аорты — 17 пациентов, инфаркт миокарда давностью больше 6 месяцев — 10 пациентов, функциональный характер экстрасистолии — 12 пациентов. В исследование не включались пациенты с заболеваниями и состояниями, которые могли бы повлиять на результаты. К ним относятся нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев, злокачественная артериальная гипертензия, стойкая артериальная гипотензия, ХСН ФК III-IV, ССС узла, AV-блокада III-IV ст., выраженная почечная и/или печеночная недостаточность и другие.
Всем пациентам была проведена однократная внутривенная инфузия раствора АТФ 1 % — 5мг/кг/час в течение 20 минут. Если число ЭС снижалось больше, чем на 70 %, и эффект наступал в первые 10 минут и сохранялся 10–20 минут после прекращения инфузии, то проба считалась положительной. На следующий день пациенты получали дипиридамол в дозе 225мг/сут. На третий день с помощью суточного мониторирования ЭКГ производилась оценка эффекта. В статистическом анализе использовалась программа «Statgraphics». Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия Стьюдента. Достоверность различий изучаемых параметров — p<0,05.
Результаты иих обсуждение.
Положительная проба с АТФ отмечалась у 19 % исследуемых (12 пациентов). В этой группе на второй день после приема дипиридамола у 9 пациентов (75 %) количество ЭС уменьшилось на 55 % и более, у еще трех исследуемых на 43 %, 36 % и 25 % соответственно.
Рис. 1. Изменение количества желудочковых ЭС до и после лечение дипиридамолом в АТФ-положительной группе
В АТФ-отрицательной группе (52 пациента) уменьшение количества ЭС отмечалось только у 4 исследуемых (8 %), и это уменьшение не превышало 18 %.
По результатам данного исследования установлено, что АТФ был эффективен лишь у каждого четвертого пациента с желудочковой экстрасистолией. Это связано с тем, что АТФ оказывает свое действие только при экстрасистолиях, которые обусловлены триггерной активностью, связанной с цАМФ. То есть он эффективен при аритмиях с определенным электрофизиологическим механизмом возникновения. Эффект АТФ можно объяснить его прямым и непрямым действием на миокард (цАМФ-зависимым и цАМФ-независимым соответственно). Непрямое действие характеризуется ингибирующим влиянием на аденилатциклазу, так как ее активация связана с электрической нестабильностью миокарда. Прямое действие связано с активацией ацетилхолин-зависимых калиевых каналов, что приводит к гиперполяризации потенциала покоя, укорочению потенциала действия, уменьшения его амплитуды и скорости деполяризации. Аденозин, как и ацетилхолин, обладает антифибрилляторным действием, имея такой же профиль аритмогенного действия.
Выводы:
- В нашем исследовании была выявлена высокая клиническая эффективность инфузий раствора АТФ при ЭС. Эта эффективность заключается в снижении количества экстрасистолий более чем на 55 % у большей половины пациентов АТФ-положительной группы.
- Дипиридамол способен оказывать антиаритмогенное действие при определенном электрофизиологическом механизме возникновения желудочковых ЭС.
- Эффективноть дипиридамола в терапии желудочковых экстрасистол можно спрогнозировать на основе результатов фармакологической пробы с АТФ.
Литература:
- Елесеев В. В., Овчиникова А. Г., Евдакимова Н. Р. Антиаритмическое действие аденозина при экспериментальном инфаркте миокарда // Кардиология. — 1987. — № 7. — С.100–107.
- Елесеев В. В., Полтавченко Г. М., Евдакимова Н. Р. Антиаритмическое действие аденозина и содержание циклических нуклеотидов в миокарде крыс при ишемии // Бюлл.эксперим.биол. — 1987. — № 7. — С.44–49.
- Прокопенко В. Т., Крылов Г. Б., Елесеев В. В. Фармакокинетика аденозина у крыс // Экспериментальная клиническая фармакология — 1999. — № 2. — С.53–59.
- Смитнев А. С. Использование АТФ для купирования наджелудочковых тахикардий // Кардиология. — 1996. — № 2. — С.100–103.
