Оценка влияния различных факторов на формирование переднего спондилодеза у пациентов, оперированных по поводу инфекционного спондилита



Хирургическое лечение инфекционных (гранулематозных и гнойных) спондилитов традиционно направлено на радикальное удаление очага воспаления и восстановление опорной функции позвоночника. Тяжесть течения заболевания обусловлена протяжённостью деструкции в позвоночнике и наличием осложнений [7]. В настоящее время для замещения межтеловых дефектов используются современные нерезорбируемые имплантаты из никелида-титана, углерод-углерода, керамики, других сплавов титана, в том числе их сочетания с аутокостью, что считается наиболее перспективным в хирургическом лечении данной патологии [1,2,5,8]. Наиболее широко используются титановые меши (блок-решетки, сетки Harms, 1986) в сочетании с аутотрансплантатами. Оценка формирования блокирования оперированных позвонков в настоящее время отходит от качественных морфо-лучевых понятий — «фиброзное», «костно-фиброзное», «костное» сращение, так как это в большей степени субъективная оценка изменений [6]. Применение количественной системы оценки формирования блока на основании данных лучевых методов обследования позволяет объективизировать процессы происходящие между трансплантатом и ложем оперированного позвонка и корректировать тактику дальнейшего лечения и наблюдения пациента [3,4]. Однако на формирование спондилодеза могут влиять различные факторы, которые могут, как ускорять его формирование, так и замедлять.

Цель работы: Оценить влияние распространенности спондилита, уровня поражения, наличия задней инструментации и сохраняющихся паравертебральных образований на формирование переднего спондилодеза при использовании титановых блок-решеток у больных инфекционными спондилитами.

Материалы иметоды: проанализированы результаты компьютерной томографии 109 взрослых пациентов в возрасте от 21 до 76 лет, больных туберкулезным и неспецифическим спондилитом, последовательно оперированных в ФГБУ СПбНИИФ в период с 2010 по 2013 гг. Всем больным выполнены вмешательства в соответствии с принципами радикально-реконструктивной хирургии спондилитов. Компьютерную томографию позвоночника выполняли на мультидетекторном компьютерном томографе Toshiba «Aquilion-32» в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Параметры сканирования при проведении КТ: напряжение на трубке 120 кВ, сила тока 100 мА, толщина среза 1,0 мм, матрица изображения 512х512, время вращения трубки 0,5 с, pich 0,8. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от материала, используемого для спондилодеза. Группа 1 (n=40) — костный трансплантат, группа 2 (n=69) — титановая блок-решётка, заполненная аутокостью. Задняя инструментальная фиксация позвоночника проводилась у части пациентов обеих групп между 1 и 3 месяцами после передней реконструкции позвоночника. Контрольные обследования проводили после операции в сроки 1, 3, 6, и 12 месяцев. В связи отъездом пациентов в дальние регионы и невозможностью обследования в установленные сроки, проведена регрессивная оценка результатов исследования (рис. 1).

Рис. 1. Динамика регрессии числа обследованных пациентов

Формирование блока оценивали раздельно для верхнего и нижнего сегментов зоны спондилодеза, что позволило оценить состояние обоих блокируемых сегментов. Оценка зоны спондилодеза проводилась в сагиттальной и коронарной проекциях стандартных MPR-реконструкций КТ-изображений. Для оценки спондилодеза применяли бальную шкалу оценки спондилодеза, приведенную в таблице 1.

Таблица 1

Балльная шкала оценки сращения трансплантата/имплантата сложем опорного позвонка

Баллы	Правильность положения трансплантата/импланта взоне блокирования		Плотность соприкасания сложем
	Правильное положение	Нарушена (“вывих”)	Величина диастаза между костным ложем и трансплантатом/имплантатом		Переход костных балок между трансплантатом и ложем при отсутствии диастаза между ними
			≥3 мм	<3 мм	Размытый, не структурный контур	Четкие костные балки
1		+
2	+		+
3	+			+
4	+				+
5	+					+

Изучение влияния факторов на формирование переднего спондилодеза проводилось по результатам лучевых исследований пациентов, путем сравнения показателей выраженности костного блока в динамике наблюдения.

Изучались следующие факторы: распространенность спондилита, уровень поражения, наличие задней инструментации, сохраняющиеся паравертебральные образования.

Результаты: При оценке уровня поражения отмечается более выраженное формирование блока в верхнем (p=0,0007) и нижнем концах (p=0,0115) трансплантата к 3 месяцу в группе 2 в грудном отделе позвоночника. В поясничном отделе позвоночника достоверных различий между группами выявлено не было (p>0,23)

Динамика формирования спондилодеза в зависимости от уровня поражения представлена на рисунках 2–5.

Рис 2. Динамика формирования блока в верхнем опорном сегменте в грудном отделе позвоночника (p*=0,0007)

Рис. 3. Динамика формирования блока в нижнем опорном сегменте в грудном отделе позвоночника (p*=0,0115)

Рис. 4. Динамика формирования блока в верхнем опорном сегменте в поясничном отделе позвоночника

Рис. 5. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке в поясничном отделе позвоночника

При оценке блокирования в зависимости о наличия задней инструментации отмечается более выраженное блокирование к 3 месяцу контроля в группе 2 (p>0,05) при отсутствии задней фиксации, без достоверных различий на 6 и 12 месяцах контроля. В условиях задней фиксации боле выраженное блокирование отмечается в нижнем опорном сегменте к 3 месяцу при уровне значимости 10 % (p=0,0587).

Динамика формирования спондилодеза в зависимости от наличия задней инструментации представлена на рисунках 6–9.

Рис. 6. Динамика формирования блока в верхнем опорном позвонке при отсутствии задней инструментальной фиксации (p*=0,0004)

Рис. 7. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке при отсутствии задней инструментальной фиксации (p*=0,0609)

Рис. 8. Динамика формирования блока в верхнем опорном позвонке в условиях задней инструментальной фиксации

Рис. 9. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке в условиях задней инструментальной фиксации (p*=0,0587)

При оценке распространенности поражения боле выраженное блокирование отмечается в группе 2 при ограниченном спондилите к 3 и 6 месяцах контроля (p<0,05). При распространенном спондилите при уровне значимости 10 % более выраженное блокирование наступает в группе 1 к 6 месяцу контроля в верхнем опорном позвонке (p=0,0999). Других различий выявлено не было.

Динамика формирования спондилодеза в зависимости от распространенности поражения представлена на рисунках 10–13.

Рис. 10. Динамика формирования блока в верхнем опорном позвонке при ограниченном спондилите (p3=0,0001; p6=0,004)

Рис. 11. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке при ограниченном спондилите (p₃=0,0015; p₆=0,0062)

Рис. 12. Динамика формирования блока в верхнем опорном позвонке при распространенном спондилите (p*=0,0999)

Рис. 13. Динамика формирования блока в нижнем опорном позвонке при распространенном спондилите

При проведении многофакторного анализа…

‒ статистически не доказано значимое влияние на формирование переднего спондилодеза уровня поражения, наличия задней инструментальной фиксации и распространенности спондилита (p>0,1) на всех сроках контроля;

‒ сохраняющиеся к 12 месяцу паравертебральные образования статистически значимо влияют на формирование блока при использовании костных трансплантатов как изолированно (группа 1), так и при комбинированном использовании с титановым мешем (группа 2) (p<0,05);

Выводы:

1. Статистически доказано отсутствие влияния на всех этапах наблюдения на формирование переднего спондилодеза таких факторов как уровень поражения, его распространённость и наличие задней инструментальной фиксации (p>0,1)
2. Сохранение паравертебральных образований в сроки более 12 месяцев статистически значимо негативно влияет на формирование переднего спондилодеза (p<0,05)
3. Выявление на КТ паравертебральных образований к 12 месяцу после реконструктивной операции у больных спондилитом требует особого внимания, даже несмотря на их случайное выявление и отсутствие жалоб больных.

Литература:

1. Ардашев, И. П. Вертебральная инфекция / И. П. Ардашев, Е. И. Ардашева // Хирургия позвоночника. — 2009. — № 2. — С. 68–78.
2. Базаров, А. Ю. Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.22 / Базаров Александр Юрьевич. — Курган, 2005. — 24 с.
3. Баулин И. А., Гаврилов П. В., Советова Н. А., Мушкин А. Ю. Лучевой анализ формирования костного блока при использовании различных материалов для переднего спондилодеза у пациентов с инфекционным спондилитом //Хирургия позвоночника. 2015. Т. 12. № 1. С. 83–89.
4. Баулин И. А., Гаврилов П. В., Советова Н. А., Мушкин А. Ю. Лучевые особенности формирования спондилодеза у пациентов со спондилитом при различных вариантах стабилизации позвоночника // Медицинский альянс. 2015. № 1. С. 154–155.
5. Беляков, М. В. Применение углерод-углеродных имплантатов для переднего спондилодеза при воспалительных заболеваниях позвоночника (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 / Беляков Михаил Викторович. — СПб., 2006. — 22 с.
6. Дулаев А. К., Орлов В. П. Хирургическое лечение пострадавших с повреждением позвоночника грудной и поясничной локализации (современные подходы к решению проблемы и новые хирургические технологии) // Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника: Тез. докл. науч.-практ. конф. М., 2003. С. 4–12.
7. Назаров С. С., Решетнева Е. В., Соловьева Н. С., Вишневский А. А., Олейник В. В. Структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза при распространенном туберкулезном спондилите у вич — позитивных и вич-негативных пациентов // Медицинский альянс. 2014. № 1. С. 25–30.
8. Grob, D. Titanium mesh cages (TMC) in spine surgery / D. Grob, S. Daehn, A. F. Mannion // Eur. Spine J. — 2005. — Vol. 14, Issue 3. — P. 211–221.