Актуальность: Туберкулез позвоночника в структуре костно-суставного туберкулеза занимает первое место и составляет до 82,4%. [3,c.30;2,с.2;1,с.222] Из-за сопутствующих заболеваний внутренних органов, в том числе желудочно-кишечного тракта снижается эффективность этиотропной терапии, что становится причиной непереносимости антибактериальных препаратов, особенно в предоперационном периоде. При комплексном лечении пациентов данной группы необходимо применять радикально-восстановительные оперативные вмешательств пораженного отдела позвоночника на раннем этапе лечения. Компрессия спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом и положение пациента “постельный режим” приводить к дефициту мышечной деятельности и развитию нарушений функции желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время разработка новых методов изучения семиотики и дальнейшего совершенствования имеющихся методик в целях ранней диагностики, лечения и профилактики функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом позвоночника является актуальной проблемой современной фтизиоортопедии.
Цель: Повышение эффективности хирургической и патогенетической терапии с учетом функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезным спондилитом.
Методы и объем исследования: Обследовано 110 больных с впервые выявленными осложненными формами туберкулеза позвоночника. Давность заболевания составляла от 3 месяцев до 1,5 года. Среди обследованных преобладали женщины – 51,8% (n=57), мужчины составили 48,1% (n=53). Возраст пациентов составлял от 18 до 69 лет, в среднем 38,4 +1,0 лет. До 20 лет -27,2 % (n=30), от 21 до 40 лет – 31,8% (n=35), от 41 до 60 лет -28,1% (n=31), старше 60 лет -12,7% (n=14).
При анализе возрастного состава установлено, что наиболее чаще регистрируются больных в возрасте от 30 до 45 лет. В зависимости от сроков выполнения оперативных вмешательств больные разделены на 2 группы: 1-я (основная) группа 65 (59,0%) больных, операция выполнена в течение первых 6 месяцев с момента выявления заболевания. В этой группе трансплантатом послужил комбинированный имплантат (кейдж+аутокость). 2-я (контрольная) группа – 45 (40,9%), операция выполнена в поздние сроки, до 1,5 года после выявления. Трансплантатом была аутокость: – у 25 фрагмент крыла подвздошной кости, – у 20 больным ребро. Все больные прошли рентгенотомографическое обследование, МРТ, МСКТ пораженного отдела позвоночника, УЗИ и МСКТ внутренних органов, функциональное исследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Локализация специфического процесса в позвоночнике: в шейном отделе в 1-й группе у 5 (7,6%) больных, во 2-й группе – у 3(6,6%), в грудном отделе в 1-й группе – у 20 (30,7%) , во 2-й группе у 12 (27,6%) больных, в грудопоясничном отделе: в 1-й группе у 19 (20,9%) больных, а во 2-й группе у 15(33,3%) больных, в поясничном отделе в 1-й группе – у 14 (21,5%) , во 2-й группе у 13 (28,8%), в пояснично-крестцовом отделе в 1-й группе – у 7 (10,7%) , а во 2-й группе у 2 (4,4%) больных.
У больных с осложненными формами туберкулеза позвоночника выделены 4 варианта течения функциональных нарушений с учетом клинического синдрома. (Денисов М.Ю.2005). У больных основной группы эквивалентом боли служило чувство дискомфорта в эпигастрии. Больные часто затруднялись в точной локализации боли. При туберкулезном спондилите, осложненном спинномозговыми расстройствами и компрессией спинного мозга, повышается порог чувствительности висцеральных рецепторов, воспринимающих боль, угнетается двигательная функция кишечника. Боли возникали в верхних отделах живота, больше в эпигастрии, иногда в около – пупочной области. У 57 (51,8%) пациентов беспокоили постоянные тупые ноющие боли, интенсивность которых варьировала от умеренной – у 8 (14,0%), до слабовыраженной – у 6 (10,5%): у 4 (7,0 %) пациентов боли носили острый или режущий характер. 12(21,0%) больных отмечали четкую связь болей с приёмом пищи, причем у 4 (33,3%) из них были ранние боли, у 3 (25,0%) – поздние, у 5 (41,6%) – их сочетание. 9 (15,7%) пациентов жаловались на голодные боли, 3 (33,3%) из них – на ночные. Не связывали возникновение болей с приёмом пищи 6 (10,5%) больных. У 11 (19,2%) больных имел место диспепсический синдром: плохой аппетит, тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм и боли в эпигастрии.
Большинство больных 1-й и 2-й групп имело поражение 2-3 позвонков (65,8% и 75,0%), поражения 4-х и более позвонков установлено у 80,5% -1-й и 14 (70,0%) – 2-й группы больных. У обследованных больных показанием к радикально-восстановительным операциям на позвоночном столбе явилось:табл.1
Таблица 1
Показания к радикально-восстановительным операциям
|
группа |
Абсцессы |
Спинномозговые нарушение |
Нестабильность |
|
|
Односторонный |
Двухсторонный |
|||
|
1-я группа |
48 (73,8%) |
51 (78,4%) |
53(81,5%) |
63(96,9%) |
|
2-я группа |
39 (86,6%) |
40(88,8%) |
43(95,5%) |
45(100,0%) |
|
всего |
77 (70,0%) |
91(82,7%) |
96 (87,2%) |
108(98,1%) |
Больным обеих групп после консультации гастроэнтеролога изучена частота пациентов с нормальной, усиленной, ослабленной сократительной активности и дисмоторными нарушениями гастродуоденальной зоны. Нормальная скорость опорожнения желудочно-кишечного тракта от жидкости определялась как 8.0<=Т /2<=21.5. Значения периода полувыведения у лиц с замедлением эвакуации находилось в пределах 30+/-10.2 мин., с ускорением – 6.2+/-1.8 мин., с нормальной эвакуацией -12. 1+/8.9 мин. У больных туберкулезным спондилитом наличие компрессии спинного мозга с учетом локализации специфического процесса позвоночного столба приводит к дисбалансу нейромедиаторов и изменению функции гастродуоденальной зоны: моторным расстройствам и пропульсивной активности. Тяжесть нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта пропорциально степени выраженности патологического процесса. Всем больным после 1-1,5 мес. антибактериальной терапии выполнены радикально-стабилизирующие операции на позвоночном столбе. Химиотерапия является основным методом лечения больных костно-суставным туберкулезом. Побочное действие лекарственных препаратов следует считать одной из наиболее актуальных проблем фтизиатрии. Отклонение со стороны периферической крови, паренхиматозных органов и сопутствующих заболеваний, в свою очередь, затрудняли проведение интенсивного антибактериального лечения. Более того, в процессе антибактериальной терапии у 9 (20,0%) больных 2-й группы зарегистрированы побочные реакции к антибактериальным препаратам чаще у мужчин (61,5%), чем у женщин (38,5%). При поступлении в клинику больных обеих групп со стороны периферической крови особой разницы не выявлено. Показатели АЛТ и АСТ у больных 1 группы составляли соответственно 0,97± 0,02 и 0,69± 0,03 мкмоль/л, во 2 группе 0,58± 0,03 и 0,38± 0,02 мкмоль / л . У 2-й группы больных туберкулезный процесс сопровождался выраженной интоксикацией, с ухудшением клинико-лабораторных и рентгенологических показателей. При лечении таких больных возникали серьезные трудности. Более значительное снижение уровня общего белка в крови больных 2-й группы (соответственно 6,7±0,2 и 7,2±0,3) коррелирует с обширностью патологического процесса. 65 (59,0%) – пациентам 1-й (основной группы) на фоне антибактериальной терапии назначали патогенетическое лечение, направленное на коррекцию нарушений функции желудочно-кишечного тракта: метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг 2 раза №20, бисокодил (дульколакс) по 2 свечи №15, прозерин (neostigmine) 0,005% 1,0 № 20, допрокин (домперидон) по 10 мг 2 раза в сутки №20.
Результаты: Через 2-3 месяца после операции у 57 (87,6 ±2,7) больных 1-й группы наблюдалось клиническое улучшение процесса в позвоночнике: исчезновение симптомов интоксикации у 59 (90,7±2,5), отсутствие болевого синдрома – у 55 (84,6±1,0). Рентгенологически отмечалось стабиьное стояние обоих концов трансплантата отмечалось у всех больных. При выполнении ультрасонографии (основной группы) в течение первых 2-3 суток после операции отмечались перистальтические движения кишечной стенки, уменьшение ее отечности, нормализовался диаметр внутреннего размера кишечных петель. Послеоперационное торможение моторики рассматривается как 1-я стадия кишечной недостаточности. При этом отмечалось глубокое угнетение моторной активности, газы и жидкость а просвете кишки не скапливались. Благодаря сохранности гемоциркуляции в кишечной стенке, процессы всасывания не нарушались. Результаты лечения оценивали в комплексе по данным клинико-лабораторных показателей и лучевой диагностики (ультразвуковое и рентгенологическое исследования). Оценка рентгенологических параметров по следующим критериям: наличие газа в тонкой и толстой кишке и сроки его появления. Среди пациентов 2-й группы в эти же сроки заметное клиническое улучшение специфического процесса в позвоночнике наблюдалось у 35 (77,7%), симптомы интоксикации исчезли у 40 (88,8%) , интенсивность болевого синдрома уменьшилась у 41 (91,1%), у 38 (84,4%) больных по МСКТ отмечалось частичное сращение обеих концов трансплантата. По данным УЗИ диаметр тонкой кишки, толщина кишечной стенки, наличие и характер перистальтических движений и содержимого тонкой кишки. К торможению моторики присоединяются рефлекторные нарушения кровообращения в кишечной стенке – угнетается всасывание, прекращается эвакуация содержимого. Развитие 2-й стадии синдрома кишечной недостаточности, для которой характерно скопления жидкости в просвете кишки. Поскольку эвакуаторная деятельность нарушена, к жидкости присоединяется газ, поступающий главным образом вследствие аэрофагии. Все это ведет к растяжению петель тонкой кишки. Характерным для 3 – й стадии синдрома кишечной недостаточности. является быстрый рост метаболических расстройств. Полученные данные показали высокую эффективность разработанной методики лечения синдрома кишечной недостаточности у больных осложненными формами туберкулеза позвоночника, требующего патогенетического направленного лечения. Таким образом, в современных условиях приоритетной и наиболее важной задачей для фтизиоортопедии является передовые, более эффективные и экономные подходы к раннему выявлению и профилактике туберкулеза позвоночника.
Выводы: 1. Медикаментозная коррекция нарушений моторики желудочно-кишечного тракта разрывает порочный круг нарушений и предупреждает возникновение метаболического синдрома у больных осложненными формами туберкулезного спондилита.
2. Ранняя декомпрессия спинного мозга и стабильная фиксация позвоночника позволяет устранить нарушение моторной функции желудочно-кишечного тракта.
Литература:
- Куклин Д. В. с соавт., Хирургические лечение многоуровневых туберкулезных спондилитов, осложненных грубой деформацией позвоночника.Туб. и болезни легких. -№ 4. 2011. – С. 222.
- Кульчавеня Е.В. с соавт., Туберкулезный спондилит сегодня: клинико – эпидемиологические особенности. Мед. науки. Новосибирск.- № 2.- 2012., - С.1-2.
- Назиров П.Х. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза костей и суставов у больных с резистентными формами микобактерий// Мед.журн. Узбекистана.Ташкент, 2013. – С.30-33.
