Пути повышения эффективности резекции легких у больных с деструктивными и осложненными формами лекарственно устойчивого туберкулеза легких



В эпидемиологический процесс туберкулеза легких приобретающего все более глобальный характер заболевания вовлечены не только развивающиеся, но и развитые страны Европы, США, Япония [1, 15]. Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире, в том числе и Узбекистане ведет к увеличению числа больных с распространенными прогрессирующими формами заболевания, обусловленными преимущественно инфильтративно-пневмоническим, деструктивным туберкулезом. Эти формы заболевания отличаются выраженным интоксикационным синдромом, малой эффективностью современных схем химиотерапии из-за лекарственной устойчивости микобактерий, присоединения патогенной неспецифической, грибковой или микоплазменной инфекции, ведущих к быстрому прогрессированию основного процесса и формированию распространенных форм туберкулеза [6, 7, 9, 13].

Всемирная организация здравоохранения [17] рекомендует выделять следующие виды лекарственной устойчивости (ЛУ):

 монорезистентные — к одному противотуберкулёзных препаратов (ПТП)

 полирезистентность — устойчивость более чем к одному препарату, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

 множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) — устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим препаратам;

 обширную лекарственную устойчивость (extensively drug- resistance — XDR), что включает устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и одному из 3 инъекционных ПТП — канамицину, амикацину или капреомицину.

Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных с МЛУ ТВ [3, 8].У больных лекарственно устойчивым туберкулезом чаще всего выполняются пневмонэктомии, лобэктомии и торакомиопластики. При этом малоизученными остаются возможности частичных резекций легких (полисегментарных и комбинированных) в комплексном лечении ЛУ-ТБ. [2,11].

Показания к использованию резекций легких, как правило, ставятся на поздних этапах лечения в связи с неэффективностью химиотерапии. Однако в этих случаях иногда хирурги порой вынуждены отказаться от операции из-за распространенности процесса или низких функциональных резервов сердечно — легочной системы. Отсутствие убедительных научных данных по вопросу возможности и необходимости резекционных вмешательств у больных с МЛУ-ТБ приводит к чрезмерной осторожности установления показаний к операции, что лишает многих больных возможности излечения хирургическим путем [1, 4, 14, 16].

Эффективность хирургического лечения ЛУ ТБ по данным разных авторов достигает от 80 до 100 %, летальность от 2 до 12 % которая позволят дать высокую оценку хирургическому методу лечения, как методу выбора при критических ситуациях в связи с неэффективностью предшествовавший химиотерапии. [5, 10, 12,].

Материалы и методы:

Материалом для исследования служили результаты хирургического лечения 105 больных (мужчин — 56, женщин — 49) в возрасте от 15 до 67 лет, которым выполнены операции по поводу МЛУ туберкулеза легких, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Фтизиатрии и Пульмонологии за период с 2012 по 2015 г. Мужчин было 56 (53,3 %), женщин-49 (46,7 %). Лиц до 26 лет было 26 (24,8 %) больных; лиц старше 40лет — 25 (23,8 %). Большинство больных (54–51,4 %) составили активного трудоспособного возраста от 26 до 39 лет. По длительности заболевания болеющих в течение 1 года было 13 (12,4 %) человек, до 2 лет — 20 (19,0 %), до 3 лет- 29 (27,6 %), до 4 лет- 20 (19,0 %), до 5 лет- 7 (6,7 %), до 6 лет — 10 (9,5 %) и 7 лет — 6 (5,7 %) больных.

У 35 больных (33.3 %) на фоне проводимого химиотерапевтического лечения наблюдалось прогрессирующее течение туберкулезного процесса. Легочное кровотечение и рецидивирующее кровохарканье отмечалось у 10 больных (9,5 %). Течение болезни и клиническая тяжесть дополнительно усугубляли различные сопутствующие заболевания у 41 больных (39,0 %), в том числе, хронические неспецифические заболевания легких — у 14, язвенная болезнь 12 перстной кишки — у 5, гепатиты- у 7, сахарный диабет — у 6, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 9.

На основании клинико-рентгенологических данных кавернозный туберкулез легких диагностирован — у 10 (9,5 %), фиброзно-кавернозный — у 79 (75,2 %), туберкулемы у 16 больных (15,2 %).

Лекарственно устойчивый туберкулез до операции в мокроте установлен у 93 (88,6 %) больных. У 12 больных (11,4 %) микобактерии туберкулеза обнаружены в операционном материале, дальнейшее микробиологическое исследование позволило установить наличие и характер лекарственной резистентности микобактерии туберкулеза. Монорезистентность установлена у 15 (14,3 %), полирезистентность у 18 (17,1 %), множественная лекарственная устойчивость у 72 (68,6).

Интенсивную противотуберкулезную химиотерапию после операции продолжали с 2 или 3 дня. У оперированных использовали парентеральные пути введения ПТП: внутримышечный (91,7 %), внутривенный (68,3 %) и местный интраплевральный (100 %).

Приведенная клинико-рентгенологическая и функциональная характеристика свидетельствуют о клинической тяжести больных, обусловленной продолжительными сроками и распространенностью множественного лекарственного устойчивого (МЛУ) туберкулеза, функциональными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой систем и неэффективностью химиотерапевтического лечения. Указанные факторы служили показанием к хирургическому лечению.

Результаты исследования:

После проведенной предоперационной подготовки в лечение 1–2 месяцев произведены следующие виды вмешательств: экстраплевральная торокопластика у 7 больных (6,7 %), пульмонэктомия — у 39 (37,1 %), лобэктомия — у 26 (24,8 %), атипическая резекция — у 20 (19,4 %), билобэктомия — у 4 (3,8 %), комбинированная резекция — у 9 больных (8,6 %). Послеоперационные осложнения наблюдались у 18 больных (17,1 %), в том числе эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом — у 1, эмпиема плевры без бронхиального свища — у 3, нагноение раны — у 6, остаточная полость — у 8. Послеоперационные осложнения ликвидированы терапевтическим лечением у 14 больных, повторной операцией — у 4.

Хорошая клиническая эффективность хирургического лечения достигнута у 87 больных (82,9 %), удовлетворительные результаты — у 14 (13,3 %), неудовлетворительные — у 4 (3,8 %). Летальных исходов не наблюдали.

Сроки послеоперационного лечения составили не менее 12 месяцев, из них в хирургическом отделении колебались от 21 дня после сегментарных и до 45 дней после комбинированных резекций и пульмонэктомий.

Заключение: Лекарственно-устойчивый туберкулез легких характеризуется продолжительными сроками заболевания, распространенностью легочного процесса, осложненным течением, высокой частотой сопутствующей патологии. Несмотря на клиническую тяжесть больных интенсивная предоперационная подготовка больных в течение 1–2 месяцев позволила получить эффективность хирургического лечения у 95,2 % больных.

Литература:

1. Борьба с туберкулезом// Доклад Секретариата ВОЗ. — Шестьдесят третья сессия Всемирной Ассамблеи Здравоохранения. -А63/14. — Пункт 11.11. -2010 г
2. Гарифуллин З. Р. Оптимизация хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания с лекарственной устойчивостью возбудителя. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007; 6: 9–12
3. Гиллер Д. Б., Садовникова С. С., Токаев К. В. и др. Большие видеоассистированные резекции легкого и пневмонэктомии в хирургическом лечении туберкулеза легких // Материалы IV научно — практической конференции фтизиатров Дагестана. — Махачкала. — 2006. С. 54–56.
4. Елькин А. В., Репин Ю. М., Кобак М. Э., Кириллов Ю. В., Басек Т. С. Эффективность резекций легких и пневмонэктомий у больных с тотальной лекарственной устойчивостью // VII Российский съезд фтизиатров. — М. — 2003.-С. 277–278.
5. Кариев Т. М., Сабиров Ш. Ю. Эффективность экстраплевральной тopaкопластики при хирургическом лечении множественного лекарственно-устойчивого фиброзно-кавернозного туберкулеза легких// Хирургия Узбекистана.-2011.-№ 1.-С.17–20.
6. Мотус И. Я., Скорняков С Н, Карсканова С. С и др. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Проблемы, результаты, перспективы // Вестн. урал. акад. науки. -2009. — № 3. — С. 103–106.
7. Отс О. Н., Синицин М. В., Семенов Г. И. и др. Хирургия туберкулеза легких в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова: история и современные тенденции // Туб. — 2009. — N» 12. — С. 11–21.
8. Отс О. Н., Шилова М. В., Синицын М. В. Современные тенденции в хирургии легочного туберкулеза // Туберкулез в России, год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М. — 2007. — С. 484–485.
9. Парпиева Н. Н., Мухтаров Д. З., Белоцерковец В. Г. и др. Функция легких и сердечно-сосудистой системы у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Вестник ассоциации пульмонологов Центральной Азии, 2007, № 10, С. 70–74.
10. Репин Ю. М. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких. Хирургическое лечение. Ю. М. Репин. — СПб., 2007. — 168 с.
11. Сабиров Ш. Ю., Нематов О. Н., Абулкасимов С. П., Рахманов Ш.А, Маюсупов Ш. Э., Шарипов А. Б. Хирургическое лечение множественного лекарственно -устойчивого туберкулеза легких (МЛУ)// материалы VIII съезда Фтизиатров и Пульмонологов Узбекистана 2014г.-c-173
12. Садыков А. С. Лекарственная устойчивость у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом//Туберкулез в России. Мат.VIII Российского съезда фтизиатров.-М.-2007.-С.184
13. Стрелис А. К., Стрелис А. А., Анастасов О. В. и др. Общая концепция применения хирургических вмешательств в программе DOTS-PLUS при комплексном лечении больных туберкулезом легких (ТБЛ) с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) // В сб. «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций». — СПб., 2008г. С 177–181.
14. Шайхаев А. Я., Наумов В. Н. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезомлегкихпри полирезистентности возбудителя // Пробл. туб. — 2000. — № 4. — С. 24–26.
15. Global- tuberculosis control — epidemiology, strategy, financing. WHO Report. — 2009. — 303 p.
16. Pomerantz B. J., Cleveland J. C. Jr., Olson H. K. et al. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -Vor..l21.-№ 3.-P. 448–453.
17. World Health Organisation. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing / WHO. — Geneva, 2006.