Актуальность. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ, заболевание, вызванное организмами, устойчивыми как минимум к рифампицину и изониазиду) представляет собой растущую угрозу для глобальной борьбы против ТБ. По всему миру в 2013 г. на МЛУ-ТБ пришлось 3,5 % среди новых случаев и 20,5 % среди ранее проходивших лечение случаев ТБ, что соответствует приблизительно 480 000 случаям в год [1, 2, 8]. Только 97 000 (20 %) пациентов начали проходить специализированный курс лечения, который длится обычно 24 месяца, и среди них лечение было успешным у менее чем 50 % [1, 2].
В Узбекистане отмечается высокое заболеваемость туберкулёзной болезни [2, 8]. Ежегодно ВОЗ разрабатывает новые профилактические меры и схемы по совершенствованию лечения, улучшению диагностики данной патологии, преследуя цель прекратить эпидемию туберкулеза к 2030 году [3].
По мнению ряда авторов, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких, внебольничной пневмонии, экзогенного аллергического альвеолита, саркоидоза органов дыхания и опухолей лёгких в значительной степени зависит от возможности комплексного применения лучевых методов [5, 6, 7]. Применение мультиспиральной компьютерной томографии высокого разрешения создаёт возможность детализации качественных и количественных характеристик инфильтративных изменений, оценки нарушений функционального и статического характера и позволяет выйти на новый уровень диагностики [3, 4, 9].
Цель. Оценка возможностей высокотехнологичных лучевых методов исследования в диагностике и течение туберкулёза легких.
Материалы и методы исследования
Для оценки возможностей высокотехнологических лучевых методов исследования в диагностике и течение туберкулёза легких проведен анализ исследования 54 больных с инфильтративными изменениями в легких, которые были направлены для консультации в Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии в период с 2021 по 2023 года.
Исследования проводились с использованием современного мультиспирального компьютерного томографа Siemens Somatom Perspectiva, ультразвукового аппарата Siemens ACUSION S2000 и рентгенодиагностического аппарата Siemens Luminos Fusion.
Из обследованных 54 больных с подозрением на туберкулёз легких мужчины составили 51,9 % (28 человека), женщины — 48,1 % (26 человек). Численность групп больных в возрасте от 40 до 49 лет, от 50 до 59 лет, 60 лет и старше, средний возраст составил 47±2,3лет.
При поступлении больных проводился сбор анамнеза заболевания и жизни, оценка жалоб с акцентом на наличие интоксикационного, бронхитического, болевого синдромов, признаков дыхательной недостаточности, оценивались продолжительность и степень их выраженности. Особое внимание было обращено на начало заболевания, период от момента появления клинических симптомов до обращения пациента в лечебное учреждение, и на сроки обследования больных по месту их жительства.
Результаты. Всем больным было проведено комплексное лучевое обследование органов грудной клетки, которое включало классическую рентгенографию, мультиспиральную компьютерную томографию и 38 (70,4 %) из 54 больных ультразвуковое исследование.
Среди направленных на консультацию больных, диагноз инфильтративного туберкулёза лёгких имел место в 35,2 % случаев (19 больных), диссеминированный туберкулёз 20,3 % (11 больных), фиброзно-кавернозный туберкулёз 12,9 % (7 больных), очаговый туберкулёз 9,3 % (5 больных), миллиарный туберкулёз 9,3 % (5 больных), туберкулема 7,4 % (4 больных) и первичный туберкулёзный комплекс у 5,6 % (3 больных).
Рис. 1. Клиническая структура туберкулёза легких у обследованных больных (n=54)
Из 54 обследованных больных у 38 (70,4 %) больных туберкулёз легких осложнился плевральным выпотом.
При анализе рентгенологической картины 8 (42,1 %) больным из 19, которым установлен диагноз «инфильтративный туберкулез», у 3 (15,8 %) больных были выявлены долевые и/или сегментарные затенения, характерного для инфильтративного туберкулеза (туберкулезной пневмонии). При этом у 5 (26,3 %) пациентов описаны группы фокусов, с видимыми расширенными и деформированными просветами бронхов. У 2 (10,5 %) больных с диагнозом «инфильтративный туберкулез легких» на рентгенограммах виден фокус с деструкцией по типу абсцесса, у 2 (10,5 %) больных — множественные фокусы и тонкостенные полости. 19 больных (35,2 %) из 54 больных при МСКТ легких определены следующие признаки инфильтративного туберкулеза: локальные инфильтративные изменения в легочной ткани у 11 (57,9 %); участки деструкции в легочной ткани или полости деструкции (каверны) у 5 (26,3 %); полиморфные очаги бронхо- и лимфогенного отсева в окружающей легочной ткани и других (чаще базальных) сегментах легких у 13 (68,4 %).
Инфильтраты были различных размеров и формы, чаще локализировались в периферических отделах легких и субплеврально которые визуализировались при МСКТ исследовании грудной клетки.
При комплексном применении лучевых методик диагностики, таких как цифровая рентгенография и МСКТ 11 (20,4 %) больного, которым установлен диагноз «диссеминированный туберкулез легких», отмечались синдром диссеминации, соответствующий рентгенологическим признакам диссеминированного туберкулеза, только у 6 (31,6 %) пациентов. У остальных 5 (45,5 %) человек обнаружены другие рентгенологические синдромы, не соответствующие признакам легочной диссеминации. При изучении цифровой рентгенологической картины у 7 (63,6 %) пациентов выявлены участки гиповентиляции и/или инфильтрации, полости разных размеров, фокусы и очаги. У 6 (31,6 %) человек с диагнозом «диссеминированный туберкулез» имелись фокусные тени в пределах II—III сегментов одного или обоих легких, расширенные бронхи, перибронхиальная инфильтрация.
Отдельные очаги, фокусы и полости в пределах верхних долей, или S 1,2, с обеих сторон описаны у 5 (26,3 %) человек. У 4 (21,1 %) пациентов фокусы среднего и крупного размеров, очаги, полости и широкие, дренирующие эти полости бронхи, ограниченные сегментами легкого. У 3 (15,8 %) больных на рентгенограммах имеется несколько очагов в пределах одного сегмента. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов без патологических изменений в паренхиме легкого обнаружено у 1 (5,3 %) больного.
У всех больных с диссеминированным туберкулёзом при МСКТ исследовании обнаруживались следующие признаки заболевания: очаги имели правильную округлую форму, однородную структуру, относительно четкие контуры. Большинство очагов располагались в легочной ткани хаотично, без четкой связи с анатомическими элементами долек легкого. Очаговые изменения сочетались с диффузным утолщением междольковых перегородок у 9 (81,8 %), с наличием мелких очагов. Часть очагов располагались в междолевой и кортикальной плевре у 6 (54,6 %).
При ЦР и МСКТ исследовании у всех больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом (7;12,9 %) определялись кавернозные изменения. У 5 (71,4 %) их 7 при МСКТ исследовании были выявлены характерные очаги бронхогенного отсева как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Дренирующие каверну бронхи утолщены, умеренно расширены. В окружающей легочной ткани выражен у 6 (85,7 %) пневмосклероз, имеются буллезные изменения, бронхоэктазы. Стенки фиброзной каверны были толстые, деформированные соединительно-тканными тяжами, размеры полости варьировали от 1 до 8 см и более. Изменения чаще локализировались в верхних долях легких у 71,5 %. Были определены уменьшение объема пораженной доли. Корень легкого были подтянуты к зоне поражения.
Признаками очагового туберкулёза при ЦР были наличие одиночных у 3 (60,0 %) больных из 5 и множественные очаги у 2 (40,0 %) размерами не более 1см в диаметре, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих не более 1–2 сегментов.
При МСКТ исследовании легких при очаговых туберкулёзах очаги варьировали размерами 1–10 мм располагающейся в глубине легочной ткани перибронхиально. Крупные очаги обычно имели однородную структуру, в центре их определялись просветы расширенного бронха. Вокруг крупных очагов отмечались мелкие размером 2–3 мм, которые локализировались в стенках вторичных легочных долек и междольковых перегородках. При длительном течении процесса и на фоне лечения очаги уплотнялись и уменьшались, в виде очагов обсеменения, в окружающей ткани развивались фиброзно-буллезные изменения.
При миллярном туберкулёзе у всех больных (5;9,3 %) на ЦР и МСКТ были множественные милиарные гематогенные очаги в обоих легких, равномерно покрывающие все легочные поля.
При ЦР туберкулем легких у всех больных (4;7,4 %) были выявлены округлые образования, расположенное чаще в кортикальных отделах верхних долей легких. Контуры туберкулемы были четкие, неровные, в структуре образования часто имеются обызвествления. При МСКТ исследовании выше определенным признакам в окружающих тканях были видны мелкие очаги, участки эмфиземы, тяжи к плевре. Стенки прилежащих бронхов были утолщены.
Первичный туберкулезный комплекс были выявлены у 5 (5,6 %) из 54 больных, характеризовались наличием воспалительного инфильтрата в легочной ткани, который был различных размеров и формы. Крупные очаги и инфильтраты располагались перибронхиально, в их центре визуализировались расширенные бронхи. В прилежащей легочной ткани определялись интерстициальные изменения, обусловленные лимфостазом.
У больных с экссудативным плевритом при инфильтративном туберкулезе легких в ультразвуковом исследовании оценена следующая картина: в пораженной стороне отмечалось эхонегативное пространство, в зоне котором регистрировались сигналы средней амплитуды, которые расценивались как фибриновые и тканевые включения, что позволяли предположить, что в жидкости увеличивается количество бактерий полиморфно-ядерных лейкоцитов, а значит, плеврит приобретает серозно-фиброзный, серозно-гнойный характер. При динамическом наблюдении в мониторинге лечения ультразвуковая картина менялась в положительную сторону, что указывает на эффективно проводимое лечение противотуберкулезными лекарственными препаратами. Определена значительное уменьшение плеврального выпота. Но при значительном накопление экссудата плевральной полости, а также при замедленных темпах рассасывания, когда возникала угроза его организации и осумкования производилось его аспирация. В случаях с плевритом у больных фиброзно-кавернозного туберкулеза легких ультразвуковая картина на стороне поражения визуализировались осумкованные участки жидкости различной величины, ячеистой структуры. Плевральные наложения визуализировались в виде участков повышенной эхогенности с множественными мелкими гиперэхогенными включениями. Толщина стенки осумкованной жидкости составляла 5–7мм, отличалась высокой эхоплотностью. При эмпиеме плевры визуализировался участок пониженной эхогенности, имеющий ограниченный участок, окруженный толстой капсулой до 10–15мм с нечетким, неровным контуром, отмечалось резкое утолщение плевры, в плевральной полости видны утолщенные, малоподвижные перегородки.
При сравнении частоты обнаружения изменений в органах дыхания при различных методах рентгенодиагностики, такие как цифровая рентгенография (ЦРГ) органов грудной клетки и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), было установлено, что изменения в органах дыхания при ЦРГ были выявлены только у 38 (70,4 %) из 54 пациентов.
Вывод. Мультиспиральная компьютерная томография высокого разрешения при различных формах туберкулеза легких даст возможность повысить уровень своевременной диагностики туберкулеза. Выявленные признаки легочного туберкулеза помогут решению о необходимости начала противотуберкулезной терапии до получения результатов бактериологического исследования и при отрицательных результатах бактериологического исследования, в динамическом наблюдении за эффективностью проводимой терапии.
Также данные, полученные с помощью ультразвукового исследования в мониторинге лечения позволяют объективно оценить степень выраженности необратимых процессов в плевральной полости при туберкулезном экссудативном плеврите, прогнозировать течение специфического воспалительного процесса и результаты проводимого лечения.
Литература:
- Global tuberculosis report 2015, 20th ed. Geneva: World Health Organization;2015 (WHO/HTM/ TB/2015.22; http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/191102/1/9789241565059_eng.pdf?ua=1, по состоянию на 27 января 2016 г.).
- Roadmap to prevent and combat drug-resistant tuberculosis. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2011 (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0014/152015/e95786.pdf, по состоянию на 27 января 2016 г.).
- Аксенова В. А., Тюрин И. Е., Шепелева Л. П. Компьютерная томография в диагностике единичных очагов в легких детей иподростков, инфицированных микобактериями туберкулеза // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — 2013. — Вып. 13. — С. 27–34.
- Гаврилов П. В., Роль современных методов лучевой диагностики в характеристике лимфоаденопатии при туберкулезе органов дыхания /В кн.: Туберкулез в России год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М., 2007.- С 132–133.
- Гельберг И. С., Лещук Т. Ю. Целесообразность проведения периодических рентгенобследований населения в современный период // Туберкулез и болезни легких. 2019. Т. 97, № 5. с. 70–71. [Gelberg I. S., Leschuk T.Yu. The Expediency of periodic X-ray examinations of the population in the modern period. Tuberculosis and lung diseases. 2019. Vol. 97, No. 5, pр. 70–71. (In Russ.)]. doi: 10.21292/2075–1230–2019–97–5–70–71.
- Карпина, Н. Л. Современный взгляд на диагностические ошибки при полостных образованиях в легких Н. Л. Карпина, Р. Б. Асанов, Е. Р. Шишкина [и др.] // Врач. — 2021. — № 2. — С. 32–36. — doi: 10.29296/25877305–2021–02–0.
- Карпина, Н. Л. Дифференциальная диагностика деструктивного туберкулеза легких / Н. Л. Карпина, Р. Б. Асанов, Е. Р. Шишкина [и др.] // Вестник ЦНИИТ. — 2019. — № 2. — С. 33–36. — doi: 10.7868/S258766781906013Х.
- Убайдуллаев А. М., Абсадыкова Ф. Т., Ташпулатова Ф. К. Туберкулёз в Узбекистане // Пробл. туб. — 2011. — № 7. — С. 10–14.
- Шепелева Л. П. Компьютерная томография в диагностике первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков: Автореф. дис.... д-pа мед. наук. — М., 2012. — C. 48.
