Клинико-рентгенологические особенности впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких



Актуальность: В настоящее время туберкулез представляет глобальную угрозу, что декларировано ВОЗ, которая определила борьбу с туберкулезом приоритетной проблемой, требующей решения на государственном уровне. [1, с. 10; 2, с. 110; 3, с. 5; 5, с. 100]. Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствует о позднем выявлении больных туберкулезом. В основном это связывают как с низким уровнем настороженности по туберкулезу, так и врачебными ошибками (25-30%) врачей общей лечебной сети (ОЛС) при диагностике туберкулеза [4, с. 45].

Цель исследования: изучить клинико-рентгенологические особенности впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких.

Материалы и методы исследования: С целью изучения клинико-рентгенологических особенностей впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких нами обследовано 105 больных в возрасте от 20 до 70 лет, которые находились на стационарном лечении в 1-й Городской клинической туберкулезной больнице г. Ташкента. К деструктивным формам туберкулеза легких были отнесены: инфильтративный и диссеминированный туберкулез в фазе распада, фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез легких. Всем больным в условиях стационара проводилось детальное клинико-ренггенологическое обследование. Применялись обязательные (рентгенологическое исследование, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ крови и мочи) и дополнительные методы исследования (расширенная бактериологическая диагностика, бронхоскопия, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Результаты и обсуждения: Установлено, что удельный вес мужчин среди впервые выявленных деструктивных форм туберкулеза составил 67,6%, среди женщин 32,4%. Характеристика больных по полу и возрасту представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту

Среди больных преобладали возрастные группы: 20-30 и 31-40 лет, на них приходится 47,8% среди мужчин и 55,9% среди женщин, однако в возрастной группе 41 – 50 лет омечается значительное преобладание мужчин – 19,7% против 5,8% среди женщин, с последующим увеличением женщин в группе от 51 до 60 лет – 23,6% против 15,5% среди мужчин.

Если рассматривать социальную характеристику, то основную массу составляют безработные – 74,3%. На рабочих и служащих приходится – 12,4%. Почти все больные были со средним образованием – 94 (89,5%), высшее образование имели – 9 (8,7%) и без образования 2 (1,9%) больных. Судимости имели 7 человек, что составило 6,6%, инъекционные наркотики употребляли – 5 (4,7%) больных. Лица без определенного места жительства составили – 5 (4,7%) больных.

Вредные привычки были выявлены у – 54 (51,4%) больных, среди них курение – у 50 (92,5%), употребление насвая – у 5 (9,2%) и злоупотребление алкоголем – у 26 (48,1%). При этом более половины больных имели по две-три вредные привычки – 29 (53,7%).

Установлено, что 17 (16,9%) больных имели контакт с бациллярными больными. Из них с родственниками (братом, мужем, отцом) – 9 (52,9%) больных.

По клиническим формам (рис. 2) больные распределены следующим образом: инфильтративный туберкулез легких – у 74 (70,5%), диссеминированный – у 16 (15,3%), фиброзно-кавернозный – у 11 (10,4%) и кавернозный туберкулез легких – у 4 (3,8%) больных.

Рис. 2. Распределение больных по клиническим формам

Рентгенологически односторонний процесс диагностирован у 80 (76,1%) больных, у 25 (23,9%) – процесс был двухсторонний. У 20 больных (19,1%) процесс локализовался в пределах 1-2 сегментов легких, у 63 (60%) – процесс занимал 1-2 доли и у 22 (20,9%) больных протяженность процесса была 3 и более долей.

Характер деструкции легочной ткани при поступлении были следующими: начинающийся распад определялся у 54 человек (51,4%), свежие полости – у 34 (32,3%), старые – у 17 (16,3%). У 54 больных (51,4%) размеры полостей распада были до 2 см, у 40 (38,1%) – 2-4 см, у 11 (10,5%) – более 4 см. Одиночные полости распада были выявлены в 15 случаях (14,3%), 2-3 полости – в 48 (45,7%), множественные – в 42 (40,0%). Множественные полостные образования обычно встречались у больных с фиброзно-кавернозным, диссеминированным туберкулезом и при обширных лобитах (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика деструктивных изменений в легких по данным рентгенологических методов исследования

Число больных	Характеристика деструктивных изменений
	Размеры деструкции			Количество деструкций			Тип деструкции
	До 2см	2-4 см	>4 см	1	2-3	Множес-твенные	Формир каверна	Свежая каверна	Старая каверна
Абс-105	54	40	11	15	48	42	54	34	17
%-100	51,4	38,1	10,5	14,3	45,7	40	51,4	32,3	16,3

При поступлении микобактерии были обнаружены различными методами у 93 (88,6%) больных. В основном наблюдалось массивное бактериовыделение 78 (74,4%). Резистентные штаммы МБТ выявлены в 24 (22,9%) случаев, из них чаще всего наблюдалась монорезистентность – у 15 (62,5%), резистентность к комбинации изониазид+другие химиопрепараты обнаружена – у 4 (16,7%) больных и резистентность к комбинации изониазид+рифампицин+другие химиопрепараты (МЛУ) – у 5 (20,8%) больных.

У всех больных при поступлении в стационар были выявлены симптомы интоксикации. Большинство больных поступили в состоянии средней тяжести (75,3%), в относительно удовлетворительном состоянии – 23 (21,9%), и в тяжелом состоянии 3 (2,8%) больных. Для впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких была характерна достаточно яркая клиническая картина. Так, температурная реакция была выявлена у 69 человек (65,7%), жалобы на слабость встречались в 2 раза чаще у больных с диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом, чем при инфильтративном процессе. Похудание (учитывалась потеря массы тела 5 кг и более) выявлено у 81 (77,1%) больного, снижение аппетита, иногда вплоть до анорексии – у 93 (88,5%) больных. У 4 (3,8%) больных отмечалась осиплость голоса как признак генерализации процесса.

Рис. 3. Симптомы интоксикации у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких

Грудные симптомы заболевания (одышка, кашель с выделением мокроты, локальные влажные хрипы, боли в грудной клетке) представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Бронхолегочные сипмтомы у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких

Из рисунка 4 видно, что ведущим клиническим симптомом у больных является кашель (в 95,2% случаев), в основном с мокротой – у 95 (90,4%). Боли в грудной клетке встречались у 33 (31,4%) больных, в основном при осложненном течении заболевания.

Изменения гемограммы были обнаружены в 85,7% случаев (у 90 из 105 человек). Чаще всего отмечалось ускорение СОЭ – в 90% случаев. Изменения со стороны красной крови показало что: у 57 пациентов (63,3%) была анемия 1 и 2 степени. Более чем у половины больных выявлена лимфопения – у 48 (53,3%) и лейкоцитоз – в 36 (40%).

Сведения о частоте и характере сопутствующих заболеваний представлены в рисунке 5. У 70 (66,6%) больных были диагностированы сопутствующие заболевания. Из них у более половины больных имелось по два, три и более сопутствующих заболеваний, соответственно у 22 (31,4%) и у 21 (30,1%). Только у 27 (38,5%) больных выявлена одна сопутствующая патология.

Рис. 5. Сопутствующие заболевания у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких

При анализе структуры сопутствующих заболеваний отмечено преобладание анемий – у 57 (54,2%), далее по частоте встречаемости следуют: ВИЧ-инфекция – у 19 (27,1%), гепатиты – у 18 (25,7%) и ХНЗЛ – у 17 пациентов (24,2%), сахарный диабет – у 15 (21,4%). Остальные патологии встречаются в единичных случаях.

У впервые выявленных больных с деструктивным туберкулезом легких следует выделить и виды осложнений (рисунок 6). По нашим данным из 105 обследуемых у 54 (51,4%) были выявлены различные осложнения. Сочетание двух и более осложнений отмечалось у 29 (53,7%) больных. При изучении структуры осложнений установлено, что у более половины больных на фоне туберкулезного процесса развились гипотрофия 1, 2, 3 степени – у 33 (61,1%) и дыхательная недостаточность – у 31(57,4%). У 12 (22,2%) больных отмечена легочно-сердечная недостаточность (ЛСН), в основном эту группу составили больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Рис. 6. Осложнения впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких

Кровохарканье отмечалось у 6 (11,1%) больных, экссудативный плеврит – у 5 (9,2%). Кахексия установлена у двоих больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У 4 (7,4%) больных с деструктивным туберкулезом легких и сахарным диабетом были установлены диабетические осложнения (полинейропатия, нефропатия, диабетическая стопа).

Генерализация туберкулезного процесса за пределы легочной ткани была отмечена у 7 (6,7%) больных. Из них у 1 больного при диссеминированном туберкулезе на фоне ВИЧ-инфекции выявлен туберкулезный менингит. Туберкулез гортани, спондилит туберкулезной этиологии и туберкулез шейных лимфатических узлов встречались по два случая (1,9%) соответственно.

Выводы:

1. Среди впервые выявленных с деструктивным туберкулезом легких преобладают больные в возрасте от 20 до 40 лет (47,8%), безработные (74,3%) и с вредными привычками (51,4%). Выявление больных по обращаемости, и в состоянии средней тяжести – (75,3%) подтверждает факт недостаточной настороженности и соответственно пассивного выявления туберкулеза в ОЛС.
2. Характерной особенностью впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких является не только яркая клиническая картина заболевания, но и большая распространенность процесса на 1-2 и более долей (у 80,9%), с массивным бактериовыделением (у 74,4%), с сопутствующими патологиями (у 66,6 %) и осложнениями (у 51,4%).
3. Выявление туберкулеза легких должно проводится активно, с использованием преимущественно клинического подхода, а затем подтверждаться лабораторными и инструментальными методами.

Литература:

1. Равильоне Марио К., Коробицын А. А.– Ликвидация туберкулеза – новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации // Туберкулез и болезни лёгких. – 2016 (11) – с. 7-17.
2. Парпиева Н. Н., Сафаев Х. А., Юсупов Н. Э. – Медико-социальный портрет больных с туберкулезом легких проживающих в экологически неблагоприятном регионе Хорезма //Материалы VIII Съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. 2015 – с. 110.
3. Тилляшайхов М. Н. Концепция по улучшению оказания противотуберкулезной помощи населению Узбекистан (2011-2015гг) // Материалы VIII Съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. 2015 – с. 3-8.
4. Ташпулатова Ф. К., Садыков А. С. – Организация диагностики туберкулеза легких на уровне первичного звена здравоохранения //Материалы VIII Съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. 2015 – с. 43-49.
5. Global Tuberculosis Report 2016 – World Health Organization, p. 179.