Соотношение клинических проявлений грыж поясничных дисков и результатов МРТ исследования



В работе изучена сравнительная оценка информативности различных методов лучевой диагностики при грыже поясничных межпозвонковых дисков и проведен анализ неврологических проявлений в зависимости от размера, локализации дисковых пролапсов и количества пораженных дисков. А также их динамика в зависимости от длительности заболевания и рецидивов.

Ключевые слова: грыжа поясничных межпозвонковых дисков, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста. Большинство исследований показывает, что от 60 % до 80 % населения в индустриально развитых странах страдают этими заболеваниями [1–4].

Своевременность диагностики, профилактики и лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза является весьма важной проблемой для здравоохранения, и, несмотря на имеющиеся достижения ее нельзя считать разрешенной.

Надежная верификация грыжевых компрессии содержимого позвоночного канала достаточно затруднительна. В последнее время наметилась значительная динамика взглядов исследователей и практикующих врачей на вопросы патогенеза, течения, биохимических изменений элементов спинного мозга и связочного аппарата, происходящих при остеохондрозе. Это связано с новыми возможностями, которые раскрылись благодаря появлению компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в арсенале средств диагностики. С внедрением в практику КТ и МРТ достоверность информации повысилась до 82–93 % [5–10].

К техническим преимуществам МРТ относятся визуализация мягких тканей, возможность прямого многоплоскостного исследования и отсутствие ионизирующего излучения. К тому же МРТ позволяет визуализацию всего исследуемого отдела позвоночника на сагиттальных томограммах, что дает возможность проследить за направлением смещения свободных мигрировавших фрагментов диска [11–15].

Необходим сравнительный, статистически обоснованный анализ влияния различных методов диагностики и лечения на клинический исход, разработка четких показаний к оперативному лечению в случаях недостаточной эффективности консервативной терапии.

Целью настоящей работы явилось совершенствование диагностики и повышение эффективности хирургического лечения больных с грыжами дисков в поясничном отделе позвоночника путем изучения соотношений клинических проявлений и результатов примененных методов исследования и лечения.

Материал иметоды. Работа включает в себя результаты анализа данных комплекса клинических, диагностических обследований и хирургического лечения 139 больных с неврологическими осложнениями грыж поясничных межпозвонковых дисков и получивших стационарное (оперативное — 116 (83,5 %) и консервативное — 23 (16,5 %) больных) в отделениях нейрохирургии Ошской межобластной объединенной клинической больницы, Ошской городской клинической больницы и Жалал-Абадской областной больницы за период с 2010 по 2013 годы включительно. Возраст больных варьировал в пределах от 19 до 72 лет (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по полу ивозрасту (p<0,05)

Возраст вгодах	Всего		Мужчины		Женщины		Соотнош. муж/жен
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
<19	4	2,9	1	1,5	3	4,1	0,33
20–29	18	12,9	8	12,3	10	13,5	0,80
30–39	36	25,9	17	26,2	19	25,7	0,89
40–49	40	28,8	22	33,8	18	24,3	1,22
50–59	31	22,3	15	23,1	16	21,6	0,44
60 и старше	10	7,2	2	3,1	8	10,8	0,25
Всего	139	100	65	46,8	74	53,2	0,88

Срок от момента развития грубой неврологической симптоматикидо поступления в клинику и оперативного вмешательства в большинстве случаев превышал 4 недели. Длительность тазовых нарушений до нейрохирургического вмешательства в 12 (8,6 %) случаях составляла от 7 дней до 3 месяцев.

У мужчин, также как у женщин, преимущественно страдал промежуток L4-L5. Левостороннее поражение на L5-S1 уровне больше у женщин и мужчин, что видно из таблицы 2. По локализации у 75 (54,0 %) больных была выявлена латеральная грыжа, у 26 (18,7 %) парамедианная, а у 38 (27,3 %) больных — срединная. Это было верифицировано во время операции.

Таблица 2

Распределение больных по уровню истороне поражения позвоночного сегмента (p<0,05)

Уровень поражения	Всего		Справа		Слева		Двухстор.
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
L3-L4	31	22,3	19	35,8	21	30,0	1	6,3
L4-L5	69	49,6	30	56,6	32	45,7	7	43,8
L5-S1	39	28,1	12	22,6	19	27,1	8	50,0
Итого	139	100	53	38,1	70	50,4	16	11,5

Обследование больных производилосьпо стандартной клинической методике: анализировались жалобы, собирался анамнез, проводился неврологический осмотр, рентгенологическое дообследование, а также в некоторых случаях — спинномозговая пункция. По завершенииэтого этапа формировались показания к применению тех или дополнительных диагностических методов.

Результаты. Все больные длительное время страдали болями в пояснице, на фоне которых неблагоприятные факторы, такие как: чрезмерная физическая нагрузка, некоординированное движение, травмы позвоночника, вынужденные позы, способствовали острому или постепенному развитию грубой неврологической симптоматики. 39 (28,1 %) больных характеризовались особой формой дискогенного радикулита со своеобразной клинической картиной, где на первый план выступали параличи мышц нижних конечностей (в 27 случаях — двухсторонние, в 12 — односторонние). Процесс не ограничивался пределами конского хвоста, выявлялись так же спинальные симптомы. У 37 (26,6 %) больных отмечалось поражение конуса спинного мозга, где характерными клиническими симптомами были выпадения чувствительности в области промежности, аногенитальные парестезии и нарушение функции тазовых органов по периферическому типу. Клиническая картина у 38 (27,3 %) больных характеризовалась явлениями миелогенной перемежающейся хромоты, на фоне которой присоединялся парезстоп; отмечались фасцикулярные подергивания мышц нижних конечностей, были выраженные нарушения функции тазовых органов — недержание мочи и кала. Монорадикулярная симптоматика при анализе наших данных доминировала у 54 (38,8 %) больных, бирадикулярная — у 40 (28,8 %), полирадикулярная — у 45 (32,4 %) больных. Сколиоз был выявлен у 118 (84,9 %) больных, из них с направлением выпуклости в сторону больной ноги (ишиаса) — у 92 (77,9 %) больных, в сторону здоровой ноги — у 15 (12,7 %), у 13 (11,0 %) больных имел место альтернирующий сколиоз. Выпрямление и сглаженность поясничного лордоза наблюдались нами в 89 (64,0 %) случаях, кифосколиоз — в 2 случаях.

К оперативному лечению грыж поясничных межпозвонковых дисков нами установлены следующие показания: наличие у больного синдрома компрессии корешков конского хвоста, причина которого заключалась в выпадении большого фрагмента диска со срединным его расположением; при этом преобладающим симптомом являлось нарушение функции тазовых органов; корешковая симптоматика с развитием пареза или паралича функционально-важных мышц нижних конечностей; выраженный болевой синдром — люмбоишалгия, не поддающаяся консервативной терапии.

Больным с симптомами массивного страдания спинного мозга, при наличии в ближайшем анамнезе симптомов дискогенного поясничного радикулита показана срочная госпитализация в нейрохирургический стационар, где так же в неотложном порядке уточнялся диагноз. При выявлении грыжи диска или типичной «ампутации» корешка при использовании водорастворимого контрастного препарата, показания к операции формулировались как вмешательства по жизненным показаниям. Из 105 операций при грыжах поясничных дисков в 13 (12,4 %) случае пришлось сознательно пойти на расширенные операции. Отдавалось предпочтение гемиляминэктомии (11 больных — 10,5 %), ляминэктомии одного позвонка (2 больных — 1,9 %) перед интерламинэктомией.

В группе (24 больных, оперированные расширенными оперативными доступами типа геми- и ляминэктомии и другими методами) получены следующие результаты: хорошие — у 18 больных (75,0 %), удовлетворительные — у 5 (20,8 %) и неудовлетворительные — у 1 (4,2 %). Большинство этих больных оперированы в сроки от 6 месяцев до 3 лет с момента развития симптомов осложнений. В группе (92 больных, оперированные интерламинарным доступом) ближайшие результаты лечения оказались таковыми: Хорошие — у 44 больных (47,8 %), удовлетворительные — у 39 (42,4 %), неудовлетворительные — у 9 (9,8 %). Эти данные позволяют считать интерламинарный доступ при осложненных формах грыж поясничных дисков не всегда может быть эффективным. Таким образом, хорошие результаты получены у 62 (53,4 %) пациента, удовлетворительные — у 44 (37,9 %), и неудовлетворительные — у 10 (8,6 %) пациентов.

Оценка ближайших результатов консервативного лечения показала следующие результаты: Хорошие — у 15 больных (65,2 %), удовлетворительные — у 5 (21,7 %) и неудовлетворительные — у 3 (13,1 %).

Исходы оперативного лечения во многом зависели от того, на каком этапе развития патологического процесса больные начинали лечение или подвергались операции. Эти данные позволяют сделать вывод, о том, что при дискогенных осложнениях грыж дисков оперативное лечение должно быть как можно более ранним. Особенно это относится к случаям с массивными ишемическими изменениями, связанными с компрессией функционально значимой радикуломедуллярной артерии.

Полученные данные показали, что имеется зависимость эффективности оперативного лечения от времени, прошедшего с момента развития осложнений. Так, из числа всех оперированных в сроки до 3 мес. (32–27,6 % больных) выздоровление наступило у 21 (33,9 %) человека, а при операции на 6-й мес. и свыше (15–12,9 % больных) улучшение отмечено только у 7 (11,3 %).

Для объективной оценки степени резидуального болевого синдрома после проведенного лечения (оперативное лечение — 116 пациентов; консервативное лечение — 23) у обследованных больных, нами использована 10-ти балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ), согласно которой «0» баллов означает отсутствие боли, а «10» баллов означает наличие нестерпимой боли, градация степени болевых ощущений определяли сами больные (табл. 3).

Таблица 3

Оценка интенсивности болевого синдрома упациентов после проведенного лечения по ВАШ (p<0,05)

Группы пациентов	Степень интенсивности болевого синдрома по ВАШ (баллы)
	До операции	После операции/лечения	Спустя 6 мес.	Спустя 1 год	Через 2 года
В пояснично-крестцовом отделе
Оперированные пациенты	8,6±1,4 n = 116	1,3±0,7 n = 116	1,2±0,8 n = 55	1,4±0,6 n = 51	1,6±0,5 n = 50
Получившие консервативное лечение	8,1±1,6 n = 23	3,1±1,1 n = 23	2,8±1,3 n = 20	2,5±1,4 n = 18	2,7±1,2 n = 16
В нижних конечностях
Оперированные пациенты	8,7±0,9 n = 116	1,8±1,3 n = 116	2,1±0,8 n = 55	2,3±0,9 n = 18	2,0±0,7 n = 16
Получившие консервативное лечение	7,6±1,4 n = 23	2,9±1,3 n = 23	3,2±1,4 n = 20	3,5±0,8 n = 18	3,7±1,3 n = 16

Отдалённые результаты изучены у 75 (64,7 %) больных в сроки от 6 мес. года до 2 лет. При анализе отдалённых результатов у 66 (88,0 %) больных отмечено полное исчезновение имевшихся до операции болей в пояснице и ногах.

Таким образом, эффективность хирургического лечение значительно выше эффективности консервативного лечения, независимо от его вида. Это объяснимо, так как до оперативного лечения пациенты, как правило, прибегают ко многим методам консервативного лечения и их комбинациям.

Наиболее эффективным из консервативных методов лечения вертеброгенного болевого синдрома являлось применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании с медикаментозным блокадами, а также тракционной и мануальной терапией.

Консервативные методы лечения, включающие анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, медикаментозные блокады, тракционную и мануальную терапию наиболее эффективны при длительности заболевания до 6 месяцев (61,43 %), а также у больных с длительностью обострения до 15 суток (79,2 %).

Заключение. Таким образом, наиболее информативным методом лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвоночных дисках поясничного отдела позвоночника, является магнитно-резонансная томография, позволяющая выявить количество, локализацию и размеры грыжевых выпячиваний.

Магнитно-резонансная миелография является методом, позволяющим выявить комплекс анатомических особенностей, и тем самым позволяющих уточнить показания к выполнению операции по удалению грыжевых выпячиваний в сомнительных случаях.

Литература:

1. Джумабеков С. А. Патогенетическое обоснование и результаты лечения поясничного остеохондроза [Текст] / С. А. Джумабеков, А. С. Усенов, Ж. Д. Сулайманов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии (Сборник научных трудов). — Бишкек, 1999. — С. 82–86.
2. Коновалов Н. А. Клинико-диагностическая оценка выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника [Текст] / Н. А. Коновалов, И. Н. Шевелев, В. Н. Корниенко, А. Г. Назаренко // Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2009. — № 1. — С. 16–21.
3. Курбанов Н. М. Роль ЯМРТ в диагностике стеноза поясничного отдела позвоночного канала [Текст] / Н. М. Курбанов, К. Т. Худайбердиев // Журнал теоретической и клинической медицины, 2000. — № 3. — С. 129–130.
4. Мамытов М. М. Дифференцированный подход к анализу и оценке результатов хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков различными доступами за период с 1987 по 2002 годы [Текст] / М. М. Мамытов, К. Э. Эстемесов, К. Б. Ырысов // Здравоохранение Кыргызстана, 2004. — № 1. — С. 91–98.
5. Ырысов К. Б. Нейрохирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков [Текст] / К. Б. Ырысов // Бишкек: Алтын тамга, 2009. — 108 с.
6. Ырысов К. Б. Грыжи поясничных межпозвонковых дисков: Хирургические аспекты лечения осложнений [Текст] / К. Б. Ырысов, М. М. Мамытов // Наука и новые технологии, 2012. — № 5. — С. 66–68.
7. Эстемесов К. Э. Эффективность хирургического лечения грыжи поясничных межпозвонковых дисков в зависимости от доступа и способов их удаления [Текст]: дис. канд. мед. наук / К. Э. Эстемесов. — Бишкек, 1995. — 178 с.
8. Białecki J. Differential diagnosis of post-surgery scars and recurrent lumbar disc herniation in MRI[Текст] / J. Białecki, S. Lukawski, M. Milecki // Ortop Traumatol Rehabil., 2014. — V. 6 (2). — P. 172–6.
9. Choi S. J. The use of magnetic resonance imaging to predict the clinical outcome of surgical treatment for lumbar intervertebral disc herniation[Текст] / S. J. Choi, J. S. Song, C. Kim // Korean J Radiol, 2014. — V. 8 (2). — P. 156–163.
10. Imoto K. Quantitative analysis of sensory functions after lumbar discectomy using current perception threshold testing[Текст] / K. Imoto, T. Takebayashi, K. Kanaya // Eur Spine J., 2013. — V. 16 (7). — P. 971–975.
11. Osterman H. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up [Текст] / H. Osterman, S. Seitsalo, J. Karppinen // Spine, 2015. — V. 31 (21). — P. 2409–2414.
12. Smorgick Y. Mid- to long-term outcome of disc excision in adolescent disc herniation [Текст] / Y. Smorgick, Y. Floman, M. A. Millgram // Spine J., 2013. — V. 6 (4). — P. 380–384.
13. Taira G. Diagnosis of lumbar disc herniation by three-dimensional MRI [Текст] / G. Taira, K. Endo, K. Ito // J Orthop Sci., 2011. — V. 3 (1). — P. 18–26.
14. Waris E. Disc degeneration in low back pain: a 17-year follow-up study using magnetic resonance imaging [Текст] / E. Waris, M. Eskelin, H. Hermunen // Spine, 2015. — V. 32 (6). — P. 681–684.
15. Weyreutner M. MRT-Atlas. Orthopaedie und Neurochirurgie Wirbelsaeule [Текст] / M. Weyreutner, C. E. Heyde, U. Weber. — Springer-Verlag, 2012. — 298s.