Магнитно-резонансная миелография при грыжах дисков в поясничном отделе позвоночника



Информативным методом диагностики, позволяющим выявить грыжевое выпячивание любой локализации, особенно циркулярной и заднебоковой, является магнитно-резонансная миелография. Хирургическое лечение более эффективно при моно- и бирадикулярном синдроме, особенно в случаях парамедианных и срединных грыж.

Ключевые слова: грыжа поясничных межпозвонковых дисков, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Диагностика, профилактика и лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза является весьма важной проблемой для здравоохранения, и, несмотря на имеющиеся достижения ее нельзя считать разрешенной. Большинство исследований показывает, что от 60 % до 80 % населения в индустриально развитых странах страдают этим заболеванием [1–5].

Обнадёживающие результаты получены при исследовании методом магнитно-резонансной томографии позвоночника. На срезах чётко выделяются межпозвонковые диски, нервные корешки, сосуды. Отсутствие артефактовоткостей и возможность прямого построения сагиттальных и фронтальных сечений позволяют получить иногда лучшую информацию, чем при компьютерной томографии. Отчётливость изображения анатомических образований в норме предполагает чёткость картины патологических изменений при вертеброгенных заболеваниях нервной системы [6–10].

До последнего времени основным методом хирургического лечения дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов являются прямые вмешательства, предусматривающие удаление всего поражённого диска (дискэктомия) или его части, выступающей в просвет позвоночного канала и сдавливающей корешки спинного мозга (микродискэктомия). Ежегодно во всех странах мира таким операциям подвергается большое число людей. Только в США за год проводится около 200000 дискэктомий, в Германии — от 30000 до 40000 операций в год [11–15].

В связи с вышеизложенным нами проведена научно-исследовательская работа для восполнения имеющихся пробелов в вопросах диагностики и тактики лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Цельработы: Совершенствование диагностики и повышение эффективности хирургического лечения больных с грыжами дисков в поясничном отделе позвоночника путем изучения соотношений клинических проявлений и результатов исследования и лечения.

Материал иметоды. В работе дается анализ данных комплекса клинических, диагностических обследований и нейрохирургического лечения 139 больных с грыжами межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника. Все больные получили стационарное лечение в отделениях нейрохирургии Ошской межобластной объединенной клинической больницы, Ошской городской клинической больницы и Жалал-Абадской областной больницы за период с 2010 по 2013 годы включительно. Из них оперативное лечение получили 116 (83,5 %) и 23 (16,5 %) больных — консервативное. Возраст пациентов колебался в пределах от 19 до 72 лет. Мужчин было 65 (46,8 %), женщин — 74 (53,2 %).

Для обследования больных использованастандартная клиническая методика: анализировались жалобы, собирался анамнез, проводился неврологический осмотр, рентгенологическое дообследование, а также в некоторых случаях — спинномозговая пункция. По завершенииэтого этапа формировались показания к применению тех или дополнительных диагностических методов.

Магнитно-резонансную томографию проводили всем 139 (100,0 %) больным на магнитно-резонансном томографе «Philips Intera» (Philips Medical Systems) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, 2007 года производства (Нидерланды). Данный метод делает возможным получение изображений срезов (толщиной до 1 мм) мягких тканей и органов в разных плоскостях. Таким образом, такие серьезные заболевания как различные опухоли, грыжи, аномалии развития, воспалительные процессы в тканях и органах диагностируются легко и безошибочно. Стандартный объем МР-томографии поясничного отдела позвоночника включал получение сагиттальных, аксиальных, коронарных срезов в Т2/tse последовательности, аксиальных срезов в T2/tse последовательности, в некоторых случаях, сагиттальных и коронарных срезов в Т2/tse последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани.

Результаты иих обсуждение.Нами 102 (73,4 %) больным проводилась спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2 проекциях — переднезадней и боковой. Необходимость проведения исследования в дополнительной косой проекции и функциональной рентгенографии не возникала.

Магнитно-резонансная миелография осуществлена 30 больным — 21,6 % (17 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 20 до 60 лет. Основными показаниями к проведению магнитно-резонансной миелографии были: наличие неопределенных данных, полученных при проведении магнитно-резонансной томографии в обычном варианте; необходимость оценки величины грыжевого выпячивания диска и состояния при этом интраспинальных структур в случаях, когда выпавший фрагмент диска полностью занимал просвет позвоночного канала; проведение дифференциальной диагностики между грыжами межпозвонковых дисков и другими патологическими процессами; клинические признаки компрессии спинного мозга; уточнение степени распространенности патологического процесса и вовлечения спинного мозга при этом.

Явления остеохондроза поясничной области наблюдались на рентгенограммах у 87 (62,6 %) больных, распространенного — у 12 (8,6 %) больных, в зоне предполагаемого поражения позвоночника — у 93 (66,9 %) больных. Спондилез был выявлен у 36 (25,9 %) больных, спондилез и остеохондроз — у 18 (12,9 %). Сужение межпозвонкового отверстия диагносцировано в 80 (57,6 %) случаях, краевые остеофиты — в 74 (53,2 %) случаях. Кальцификация фрагментов диска была у 13 (9,4 %) больных, остеоартроз — у 11 (7,9 %) больных. Иногда наблюдалось сужение междужкового пространства в подозреваемом промежутке, свидетельствующее о запущенности процесса и, по-видимому, о кальцификации секвестров выпавшего диска. Такой признак встречался нами в 12 (8,6 %) случаях. У 81 (79,4 %) из 102 больных имело место совпадение в рентгенологической и интраоперационной диагностике уровня выпадения грыжи диска (Рационализаторское предложение «Способ выявления остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника» № 21/13 от 25.09. 2013г).

Магнитно-резонансная томография, проведенная всем 139 (100,0 %) больным, выявила характерные признаки грыжи диска в сагиттальной и аксиальной плоскостях в Т1 и Т2 режимах, изменения эпидуральной и субдуральной локализации, глубину выпадения и сторону расположения грыжи диска, степень компрессии корешков и дурального мешка. Зависимость характера чувствительных изменений от количества пролабированных дисков представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота ихарактер чувствительных нарушений взависимости от количества пролабированных дисков (p<0,05)

Кол-во корешков	Абс.	%	Виды чувствительных расстройств
			Парестезия (абс., %)		Гиперпатия (абс., %)		Гипестезия (абс., %)		Анестезия (абс., %)
1	54	38,8	6	11,1	8	14,8	40	74,1	0
2	40	28,8	7	17,5	10	25,0	23	57,5	0
3	45	32,4	0		9	20,0	17	37,8	19	42,2
Всего	139	100	13	9,4	27	19,4	80	57,5	19	13,7

Путем использования высокоинформативного МРТ метода мы определили зависимость выраженности болевого синдрома и чувствительных расстройств от количества уровней поражения дисков, их локализации в поперечнике позвоночного канала и их размеров. Выраженность болевого синдрома и чувствительных расстройств зависела от количества пролабированных дисков. Причем, чем большее количество межпозвонковых дисков поражено дегенеративно-дистрофическим процессом, тем большая вероятность выраженного и резко выраженного болевого синдрома.

При помощи МРТ исследования выявили достоверные размеры пролапсов. Более половины всех случаев составили в нашем исследовании пролапсы размером более 10 мм. Грыжи от 3–7 мм встречались лишь в 10,6±2,4 % случаев. Выраженный, особенно резко выраженный болевой синдром, наиболее часто выявлялся при дисковых пролапсах более 7мм. Таким образом, чем больше размер грыжи, тем выраженней болевой синдром.

Сочетание полирадикулярной симптоматики в клинической картине с отсутствием достоверных признаков (рентген) выпадения грыж дисков является показанием к проведению магнитно-резонансной миелографии. Мы применяли миелографию у 30 (25,9 %) больных, подлежащих оперативному вмешательству (оперировано 116 больных — 83,5 %) в сочетании с магнитно-резонанснойтомографией спинного мозга. В качестве контрастного вещества применяли водорастворимые контрастные препараты гадодиамид и гадобутрол. Гадодиамид был введен в 13 (43,3 %) случаях, гадобутрол — в 17 (56,7 %).

При анализе данных миелографических исследований было обнаружено, что частичная ампутация корешка за счет его сдавления грыжей имела место в 10 (33,3 %) случаях. Однако такой миелотомографический симптом в отдельности мы не наблюдали, обычно он сочетается с боковой компрессией латеральной части дурального мешка. Симптом полной ампутации был выявлен в 9 (30,0 %) случаях. Такой признак характерен для латеральной и парамедианной грыжи и всегда сочетался с нарушениями конфигурации дурального мешка вместе с находящимися в нем корешками конского хвоста с образованием выемки (частый миелотомографический признак грыжи диска); встречался в 20 (66,7 %) случаях.

Полный блок контраста на уровне выпавшего диска, образовавшийся в результате полной компрессии корешков конского хвоста большой срединной грыжей, вызывает полную неподвижность контрастного средства через субарахноидальное пространство. Контуры края блока обычно отличаются от контуров дурального мешка своими характерными выступами или отростками в виде щетки (симптом «щетки»). Мы наблюдали такой симптом на миелотомографии в переднезадней проекции при срединной грыже межпозвонкового диска на уровне L5-S1 в 11 (36,7 %) случаях.

В результате проведенной нами магнитно-резонансной миелотомографии с парамагнитными контрастными препаратами: гадодиамидом и гадобутролом у 27 (90,0 %) больных из 30 отмечено совпадение рентгенологических признаков с операционными находками (Рационализаторское предложение «Способ МРТ диагностики грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника» № 22/13 от 25.09. 2013г). Следовательно, магнитно-резонансная миелотомография с неионными парамагнитными контрастными средствами является достаточным информационным методом диагностики грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, позволяющим с большей точностью выйти на пораженный уровень межпозвонковых дисков, что является необходимым условием для проведения нейрохирургических операций.

При выявлении у больного симптомов массивного страдания спинного мозга, при наличии в ближайшем анамнезе симптомов дискогенного поясничного радикулита показана срочная госпитализация в нейрохирургический стационар, где так же в неотложном порядке уточняется диагноз (рентгенография, МРТ). Из 105 операций при грыжах поясничных дисков в 13 (12,4 %) случае пришлось сознательно пойти на расширенные операции. Отдавалось предпочтение гемиляминэктомии (11 больных — 10,5 %), ляминэктомии одного позвонка (2 больных — 1,9 %) перед интерламинэктомией, которая использована в 92 (87,6 %) случаях и служила для сравнительной оценки результатов нейрохирургического лечения.

С целью оценки качества повседневной жизнедеятельности больных нами проведена оценка нарушений функциональной дееспособности пациентов по индексу Освестри (по шкале от 0 до 100 %). Из общего числа обследованных в разные сроки после операции отличные и хорошие результаты оперативного вмешательства лучены у 62 (53,4 %) пациента, удовлетворительные — у 44 (37,9 %), и неудовлетворительные — у 10 (8,6 %) пациентов.

Изложенные данные о результатах хирургического лечения больных с осложнёнными формами грыж поясничных межпозвонковых дисков оправдывают применение оперативного вмешательства при строгих и своевременных показаниях к ним.

Заключение.Оптимальный алгоритм обследования пациентов перед принятием решения о проведении нейрохирургического вмешательства при грыжах поясничных межпозвонковых дисковвключает в себя рентгенографию поясничного отдела позвоночника, МРТ спинного мозга и позвоночного столба, и по показаниям магнитно-резонансную миелографию.

Оперативное лечение эффективнее при раннем периоде дегенеративно-дистрофического процесса, при больших размерах грыжевых выпячиваний, особенно парамедианной и срединной локализации. Вопрос о необходимости нейрохирургического лечения нужно решать после проведения МРТ и магнитно-резонансной миелографии.

Литература:

1. Алдабергенова А. Б. МРТ в диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника [Текст] / А. Б. Алдабергенова, М. Ю. Бирючков // Журнал теоретической и клинической медицины, 2000. — № 3. — С. 107–108.
2. Басков А. В. Прогнозирование результатов хирургического лечения приобретенного стеноза позвоночного канала на уровне поясничного отдела [Текст] / А. В. Басков, К. Я. Оглезнев, А. А. Евсюков // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 2003. — № 2. — С. 20.
3. Веpтилэ С. Т. Диагностика и лечение паpетических фоpм поясничного остеохондpоза [Текст] / С. Т. Веpтилэ, В. В. Швец, А. А. Кулешов // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко,2002. — № 1. — С. 12.
4. Джумабеков С. А. Микрохирургическая декомпрессия поясничного отдела позвоночника при грыжах диска [Текст] / С. А. Джумабеков, А. С. Усенов // Хирургия Кыргызстана, 1998. — № 3. — С. 25–30.
5. Дударев А. Л. Магнитная резонансная томография с ультранизким полем в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга [Текст] / А. Л. Дударев, А. В. Холин // Вестник рентгенологии и радиологии, 1991. — № 4. — С. 69.
6. Каpиев М. Х. Особенности клинического течения гpыж межпозвонковых дисков при дегенеративном поясничном стенозе [Текст] / М. Х. Каpиев, А. У. Ноpов, С. Н. Ишмухамедов // Журнал Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 2001. — № 3. — С. 14.
7. Мамытов М. М. Эндоскопическая поясничная дискэктомия: первые результаты и перспективы [Текст] / М. М. Мамытов, К. Б. Ырысов // Вестник КГМА им. И. К. Ахунбаева, 2015. — № 3 (1). — С. 19–22.
8. Ырысов К. Б. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии спинного мозга и корешков [Текст] / К. Б. Ырысов, М. М. Мамытов // Современные проблемы неотложной хирургии (Сборник научных трудов. Материалы международной научной конференции хирургов). — Бишкек, 1997. — С. 106–107.
9. Ырысов К. Б. Нейрохирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков [Текст] / К. Б. Ырысов // Бишкек: Алтын тамга, 2009. — 108 с.
10. Эстемесов К. Э. Эффективность хирургического лечения грыжи поясничных межпозвонковых дисков в зависимости от доступа и способов их удаления [Текст]: дис. канд. мед. наук / К. Э. Эстемесов. — Бишкек, 1995. — 178 с.
11. Albeck M. J. Patient attitudes to myelography, computed tomography and magnetic resonance imaging when examined for suspected lumbar disc herniation[Текст] / M. J. Albeck, B. Danneskiold-Samsoe // Acta Neurochir (Wien), 2015. — V. 133(1–2). — P. 3–6.
12. Bernard T. N. Jr. Using computed tomography/discography and enhanced magnetic resonance imaging to distinguish between scar tissue and recurrent lumbar disc herniation[Текст] / TN. Jr. Bernard // Spine, 2014. — V. 19 (24). — P. 2826–32.
13. Carlisle E. Percent spinal canal compromise on MRI utilized for predicting the need for surgical treatment in single-level lumbar intervertebral disc herniation[Текст] / E. Carlisle, M. Luna, P. M. Tsou // Spine J., 2015. — V. 5 (6). — P. 608–614.
14. Danielson B. I. Axial loading of the spine during CT and MR in patients with suspected lumbar spinal stenosis[Текст] / B. I. Danielson, J. Willén, A. Gaulitz // Acta Radiol., 2012. — V. 39 (6). — P. 604–11.
15. Katayama Y. Comparison of surgical outcomes between macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc herniation: a prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon[Текст] / Y. Katayama, Y. Matsuyama, H. Yoshihara // J Spinal Disord Tech., 2015. — V. 19 (5). — P. 344–347.