Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чашечек почки, возникающее вследствие нарушения оттока мочи из почки из-за препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Данное нарушение оттока мочи приводит к истончению паренхимы почки и угасанию ее функции. Общая частота развития гидронефроза составляет 1:1500. У мальчиков гидронефроз встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. В 20 % гидронефроз может быть двусторонним [2, 4].
Успех хирургических вмешательств при гидронефрозе во многом зависит от профилактики осложнений в послеоперационном периоде [3]. Несмотря на достижения современной медицины, частота их продолжает расти [5]. В связи с этим, разработка методов реабилитации данной категории пациентов представляется наиболее актуальной.
Воспалительные процессы и нарушение кровоснабжения в зоне оперативного вмешательства, наличие хронического пиелонефрита у ряда больных приводят к формированию рубцово-склеротических изменений в стенке мочеточника и окружающей его клетчатке [1, 4]. Очевидно, что антибактериальная и противовоспалительная терапия не в состоянии решить проблему эффективной реабилитации пациентов. Требуется комплексное решение проблемы восстановления больных в послеоперационном периоде. Важным этапом является полноценная предоперационная диагностика, определение метода хирургического вмешательства и планирование его хода с учетов возможных осложнений [1, 5]. В послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную терапию, воздействующую на воспалительный процесс, улучшающую микроциркуляцию в паренхиме почек, повышающую иммунную реактивность организма и оказывающую антисклеротический эффект [3, 4].
Цель исследования: оптимизация мероприятий снижающие осложнения хирургического лечения гидронефроза у детей
Материалы и методы исследования: Нами было проведено исследования эффективности предложенных методов реабилитационных мероприятий. Дети были подразделены на 2 группы: основную группу составили 28 пациентов — получавших реабилитационные мероприятия с включением наружной магнитно-лазерная терапии (МЛТ) на фоне стандартной терапии. В нашей работе мы применяли магнитно-инфракрасно-лазерный терапевтический аппарат «РИКТА-01»; группу сравнения составили 22 ребенка с общепринятыми реабилитационными мероприятиями (базисная терапия, БТ).
Результаты исследования: При тяжелых изменениях в паренхиме почки реабилитационная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться длительно и включать весь комплекс ренопротекторов, направленных на ликвидацию тканевой гипоксии и восстановление сократительной активности лоханочно-мочеточникового комплекса.
Необходимо подчеркнуть, что после успешной коррекции гидронефроза, большое значение имело адекватное лечение пиелонефрита и весь комплекс мероприятий, направленных на улучшение уродинамики и стабилизацию склеротического процесса почечной паренхимы. Однако, хронический пиелонефрит был диагностирован у 36 (72,0 %) оперированных нами детей. Обострение пиелонефрита отмечалось с повышением температуры тела до 380С и ознобом, без болей в поясничной области. В анализах мочи у данных детей отмечались белок, протеинурия и лейкоцитурия, которые купировались после курса уроантисептиков. Среди всех детей данной категории было установлено динамическое наблюдение до исчезновения признаков латентного пиелонефрита. Данные признаки отмечались в первый год после пиелопластики.
При комплексном клинико-лабораторном обследовании у пациентов основной группы активного воспалительного процесса не выявлено. В группе сравнения в 13,6 % случаев отмечена латентная фаза хронического пиелонефрита, диагностически значимая лейкоцитурия и бактериурия.
Важно подчеркнуть, что в послеоперационном периоде у пациентов группы сравнения чаще наблюдалось обострение пиелонефрита (протеинурия, лейкоцитурия), что свидетельствовало об активности микробной флоры, ее значительной устойчивости к антибактериальным препаратам, сниженной иммуннологической активности организма.
В основной группе лишь в 3,6 % (1/28) случаев после хирургического вмешательства зафиксирована атака пиелонефрита, что свидетельствует о достаточно высокой эффективности проводимой терапии, в результате применения которой улучшилась микроциркуляция паренхимы почки, что способствовало созданию достаточно высокой концентрации антибактериальных препаратов в почечной паренхиме.
При контрольном ультразвуковом исследовании средняя толщина паренхимы оперированной почки в основной группе составила 13,04±0,54 мм., в группе сравнения — 11,54±0,72 мм. Расширение ЧЛС от 15,2±1,02 до 30,1±2,2 мм. отмечено в 10,7 % (3/28) случаев в основной и в 27,3 % (6/22) случаев в группе сравнения.
Aнaлизируя пoлучeнные дaнные, мoжнo cдeлaть вывoд: в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отмечено статистически достоверное уменьшение пиелоэктазии оперированной почки, однако, в группе сравнения сохранялось расширение ЧЛС порядка 1,49±0,05 см, что свидетельствовало о сохранении сниженного тонуса ЧЛС и наличии рубцовой ткани в зоне оперативного вмешательства, препятствующего свободной уродинамике по верхних мочевым путям.
По данным допплерографии почечного кровотока среднее значение резистивного индекс на стороне операции при отсутствии сопутствующего пиелонефрита у пациентов основной группы через 12 месяцев после операции составило 0,58±0,026, в группе сравнения — 0,64±0,047.
Необходимо подчеркнуть, что в основной группе пациентов в послеоперационном периоде отмечено прогрессивное статистически достоверное снижение резистивного индекса при отсутствии хронического пиелонефрита. В группе сравнения снижение показателей было менее интенсивным, через 12 месяцев средние значения статистически отличались от таковых в основной группе. Это объясняется наличием фиброзной ткани в паренхиме почки, ухудшающей микроциркуляцию, что проявляется повышением периферического сосудистого сопротивления.
У ряда больных сохранялось умеренное расширение ЧЛС, что способствовало развитию ишемии паренхимы и дополнительно ухудшало состояние почечного кровотока. В основной и группе сравнения пациентов с наличием сопутствующего пиелонефрита после операции отмечено снижение индекса резистивности. Однако, ввиду длительности существования воспалительного процесса и наличия выраженных рубцовых изменений снижение было не столь выраженным. Статистически достоверных различий в обеих группах не выявлено.
Полное восстановление активной жизни детей в основной группе произошло на 2–3 недели раньше, чем детей группы сравнения.
Заключение: в послеоперационном периоде помимо адекватной антибактериальной, противовоспалительной и базисной терапии важную роль играет применение тканевой терапии в комбинации с МЛТ. Данный комплекс лечебно-профилактических мероприятий способствует улучшению микроциркуляции и поступлению антибактериальных препаратов в паренхиму почки в достаточном количестве, снимает отек и спазм гладкомышечных клеток, обладает антиоксидантным, противовоспалительным и противоотечным действием, уменьшает число обострений воспалительного процесса после хирургических вмешательств. Улучшается тонус и свободная проходимость ВМП за счет предотвращения развития рубцовых процессов и влияния на уже имеющуюся фиброзную ткань.
Литература:
- Ахмедов Ю. М., Мавлянов Ф. Ш., Ибрагимов К. Н., Курбанов Д. Д. Хирургическое лечение обструктивных уропатий у детей // Материалы VI съезда детских врачей Казахстана. — Алматы. 2006. — С. 269.
- Аюбаев А. С., Ерекешов А. Е., Карымсаков Т. Т. и соавт. Совершенствование хирургической коррекции врожденного гидронефроза у детей // Материалы VI съезда детских врачей Казахстана. — Алматы, 2006. — С. 279–280.
- Бекназаров Ж. Б., Пак А. С., Саттаров Х. А. Изучение отдаленных результатов после корригирующих операций на ПУС у больных с врожденным гидронефрозом // Материалы IV конференции детских хирургов и анестезиологов Узбекистана «Актуальные проблемы абдоминальной хирургии у детей». — Ташкент. 2005. — C. 159–161.
- Файко Е. Ю., Левинин А. Ф., Скляр К. Е. Хирургическое лечение обструктивного уретерогидронефроза у новорожденных // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. — 2005. — С.456–457.
- Matsumoto F., Tohda A., Shimada K.Effect of ureteral reimplantation on prevention of urinary tract infection and renal growth in infants with primary vesicoureteral reflux // Int. J. Urol. — 2004. –Vol. 11, № 12. — P.1065–1069.
