Эффективность и безопасность применения уретеролитотрипсии при камнях мочеточника с двух сторон

Выполнено ретроспективное исследование одномоментного применения трансуретральной литотрипсии у 61 больных с камнями обоих мочеточников. Полностью избавить пациентов от конкрементов удалось в 98,3 % случаях, осложнения были у 9,8 % больных.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уретереролитиаз, уретеролитотрипсия

При мочекаменной болезни (МКБ) суправезикальную обструкцию, обусловленную конкрементами, расположенными в мочеточнике, выявляют в более чем 50 % больных, причем наблюдается увеличение подобных случаев за последние годы [1]. Камни мочеточников с двух сторон обнаруживают у 2–6 % пациентов, страдающих МКБ, при этом нарушается функция почек с двух сторон, являясь причиной почечной недостаточности [2]. Обострение хронического пиелонефрита, в подобных случаях, наблюдают чаще по сравнению с пациентами, у которых камни расположены в почках, нередко осложняется синдромом острого воспалительного ответа [3]. Поэтому при лечении больных с двухсторонним уретеролитиазом следует в короткие сроки и с минимальной травматизацией мочевого тракта избавить их от суправезикальной обструкции, что позволяет сохранить функциональные возможности обеих почек.

Открытые оперативные вмешательства при лечении больных с МКБ в настоящее время урологи применяют редко, отдавая предпочтение малоинвазивным методам устранения суправезикальной обструкции обусловленной камнями мочеточника. Из применяемых современных методов для удаления камнях из мочеточника, таких как лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая уретеролитотомии, экстракорпоральная ударно-волновая уретеролитотрипсия (ЭУВЛ) наиболее целесообразным способом считают уретероскопию. Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов, контактная уретеролитотрипсия (УЛТ) из трансуретрального доступа, является методами первого выбора в оперативном лечении «осложненных» камней мочеточника, в отдельных случаях ее можно безопасно применять для лечения больных с двусторонней патологией [1–3]. Несмотря на то, что при уретеролитотрипсии в один «сеанс» с целью удаления камней из мочеточников с двух сторон, удлиняется время, затраченное на вмешательство, однако сокращается количество медикаментов, используемых для анестезии и уменьшаются общие финансовые затраты на лечение больного. Тем не менее, до настоящего времени среди урологов нет единого мнения о безопасности и эффективности одномоментного вмешательства при суправезикальной обструкции обусловленной камнями мочеточников с двух сторон.

Мы изучили результаты применения УЛТ выполненной, используя трансуретральный доступ, при лечении пациентов с камнями мочеточников с двух сторон.

Материалы иметоды. Ретроспективно были изучены результаты применения УЛТ при лечении 61 пациента c камнями мочеточника, расположенными с двух сторон за период с января 2010 по декабрь 2016 года. Перед проведением процедуры всем пациентам выполняли анализ мочи, при необходимости бактериологическое ее исследование, определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, ультрасонографию мочевого тракта, обзорную и внутривенную урографию (при нормальных показателях уровня креатинина в сыворотке крови). Мультиспиральную нативную компьютерную томографию (МСКТ) применяли в тех случаях, когда по данным рутинной урографии не было возможности определить место расположения и размеры камня («рентгеннегативные» конкременты). По результатам радиологических методов исследований оценивали размер камня, измеряя его максимальный параметр (длину и ширину).

При оперативном вмешательстве применяли ригидный уретероскоп 8 Fr, для фрагментации камня использовали контактный пневматический литотриптор (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Germany) или гольмиевый лазер (Accu-Tech, Китай). После УЛТ, когда размер фрагментов камней превышал четыре миллиметра, удаляли их с помощью щипчиков, в остальных случаях оставляли их, предполагая спонтанное отхождение. Уретеролитотрипсию во всех случаях завершали, устанавливая внутренний мочеточниковый стент, который удаляли на 3–4 сутки после вмешательства при отсутствии резидуальных камней, превышающих размеры 4 мм (по данным обзорной урографии или МСКТ).

Результаты. Средний возраст пациентов составил 34,2±8,4 (диапазон от 19 до 56 лет), из них 41были мужчинами и 20 были женщины. Средний размер камней составил 17,3±0,3 мм (диапазон от 9 до 20 мм). Конкременты располагались у 34 (55,7 %) больных в дистальном отделе мочеточника, в 14 (22,9 %) случаях в среднем и у 13 (21,3 %) пациентов в проксимальном. Тень камня по данным обзорной урографии удалось определить у 47 (82,0 %) больных, тогда как в остальных 13 (18,0 %) случаях они были рентгеннегативными, и визуализировать их удалось только с помощью нативной МСКТ. Декомпрессию верхних мочевых путей с помощью чрескожной нефростомии выполнили у 8 (13,1 %) больных из-за значительно повышенного уровня креатинина в сыворотке крови (более 0,3 ммоль/л) и диуреза менее 200 мл.

Фрагментировать и полностью избавить больного от камней с двух сторон за один сеанс литотрипсии удалось в 56 (91,8 %) случаях, тогда как в четырех (6,5 %) случаях выполнено повторное вмешательство с одной стороны (камень с контрлатеральной стороны был удален во время первого вмешательства). Результаты литотрипсии завесили от места расположения камня в мочеточнике и его размеров (таблица). Учитывая особенности выполнения уретероскопии, короткое расстояние от устья мочеточника и отсутствие физиологических изгибов, показатель stone free был лучше при лечении больных с камнями, расположенными в дистальном отделе мочеточника (<0,05) и составил 98 %. При наличии резидуальных фрагментов размерами менее 4 мм в диаметре, которые по критериям Европейского комитета по урологии имеют тенденцию к самостоятельному отхождению, и соответствует категории «stone free rate» оперативное вмешательство завершали. ЭУВЛ выполнено одному (1,6 %) больному из-за наличия резидуального камня размерами более 6 мм, который был причиной почечной колики. Средний размер исходного камня в группе больных, подвергнутых второму сеансу литотрипсии составил 18,7±0,5 мм. Следует отметить, что после уретеролитотрипсии резидуальные камни размерами 4 мм, у 12 (19,5 %) пациентов в последующем отошли самостоятельно. Средняя продолжительность оперативного вмешательства (от начала выполнения уретроцистоскопии, до установки мочеточникового стента) составило 61,4±22,0 мин (диапазон от 25 до 90 мин). Для фрагментации камней у 54 (88,5 %) пациентов использовали пневматический литотриптор, тогда как литотрипсию с помощью лазера выполнили в 7 (11,5 %) случаях. Перемещение камня из мочеточника в почку произошло в двух (3,3 %) случаях, поэтому камень был удален при использовании нефроскопии через имеющийся доступ в почку (больному была ранее установлена нефростома). Среднее пребывания пациентов в стационаре составило 3,4±0,4 дня (диапазон от трех до 5 дней).

Перфорация стенки мочеточника во время литотрипсии, во всех случаях повреждение было с одной стороны, произошла у 5 (8,2 %) больных. Учитывая наличие повреждения, мочеточниковый стент был удален у этих пациентов в сроки от 5 до 6 дней и в последующем каких-либо последствий инцидента не было выявлено.

Результаты уретеролитотрипсии взависимости от расположения камня вмочеточнике иего размеров (n=61).

Гипертермия из-за обострения хронического пиелонефрита наблюдали у 14 (22,9 %) больных и только в одном (1,6 %) случае из-за клинических и лабораторных проявлений сепсиса пациент был переведен в отделение интенсивной терапии. Усиление антибактериальной терапии (добавлен второй антибиотик) позволило купировать обострение инфекции мочевого тракта и каких-либо дополнительных манипуляций проведено не было. После устранения суправезикальной обструкции у всех пациентов отмечено увеличение диуреза и в 59 (96,7 %) случаях уровень креатинина в сыворотке крови снизился до нормальных показателей. Однако в двух случаях (3,3 %) несмотря на избавление больных от камней сохранилась почечная недостаточность, хотя снизился уровень креатинина в сыворотке крови, так как обе почки были с тенденцией к сморщиванию.

Дискуссия. Несомненно, применение эндоскопических приборов является наиболее оптимальным способом, с помощью которых эффективно и с минимальным риском возможных осложнений избавить больных от камней, расположенных в мочеточнике. Более того, при патологии с двух сторон уретеролитотрипсия имеет свои преимущества по сравнению с другими малоинвазивными методами, подобно как ЭУВЛ, позволяя избавить больного от суправезикальной обструкции в короткие сроки, что предотвращает повреждение почек.

Однако, не все урологи считают целесообразным и безопасным удаление камней, расположенных в обоих мочеточниках в течение одного сеанс, обосновывая подобное мнение увеличением риска возможных послеоперационных осложнений. По данным B. K. Hollenbeck и соавт., после одномоментного удаления камней из обоих мочеточников были различные осложнения в 29 % случаев, тогда как при раздельных вмешательствах этот показатель составил 14 % [4]. Мы не проводили сравнительный анализ результатов различных способов операций, но осложнения (перфорация стенки мочеточника, сепсис) после УРТ выполненной в течение одной анестезии с двух сторон были в 9,8 % случаев. При этом осложнения не потребовали, каких-либо дополнительных вмешательств и не повлияли на экономическую эффективность лечения.

Все больше урологов, в последние годы, отдают предпочтение одномоментной уретеролитотрипсии при лечении пациентов с камнями мочеточников с двух сторон, считая этот метод наиболее рационным, с незначительным количеством осложнений. B.Gunlusoy и соавт. оценили безопасность и эффективность одномоментной уретеролитотрипсии, учитывая их локализацию, при лечении 38 пациентов с камнями в мочеточниках с двух сторон [5]. Из 76 случаев у 67 (88,1 %) больных конкременты удалось фрагментировать во время первого сеанса. Полностью избавить больных от камней представилось возможным в 93,1 % случаях после второго вмешательства, однако локализация камня оказала влияние на результаты лечения. Так при расположении конкремента в проксимальном отделе мочеточника показатель stone-free составил 72,7 %, у больных с камнями в среднем отделе этот показатель был 80,9 %, тогда как избавить больного от обструкции в дистальном отделе мочеточника удалось в 95,4 % случаев. Размер камня также оказал влияние на результаты литотрипсии, при исходном размере конкремента более 10 мм показатель stone-free составил 94,1 %, тогда как в тех случаях, когда его размер превышал 10 мм, полностью избавлены от камней 76 % пациентов. По нашим данным полностью избавить больных от камней и их фрагментов, после первого вмешательства, удалась в 91,8 % случаев, тогда как после повторного вмешательства показатель stone-free составил 98,3 %. Вмешательство было успешным при расположении камня в дистальном отделе мочеточника в 90,0 % случаев, при локализации камня в среднем отделе показатель stone free составил 94,3 %, и в тех случаях, когда конкремент располагался в проксимальном отделе, полностью избавлены от камней и их фрагментов 81,6 % больных. Показатель stone-free был лучше при лечении пациентов с камнями размеры, которых были менее 15 мм и составил 98,3 %, тогда как в группе больных с размерами камней более 15 мм этот показатель составил 84,4 %. Таким образом, с помощью уретероскопии можно избавить больного от камней мочеточника расположенных в любом отделе, однако на эффективность вмешательства оказывает влияние его локализация и размеры.

B. Gunlusoy и соавт. читают, что фрагментацию камня размерами менее 15 мм следует выполнять с помощью пневматического литотриптора [5]. Тогда как при камнях размерами более 15 мм целесообразно использовать для литотрипсии лазер, что является более эффективным, при этом значительно уменьшается продолжительность оперативного вмешательства, снижается риск повреждения стенки мочеточника. Мы использовали пневматическую литотрипсию в большинстве случаев (88,5 %) при среднем размере камней в этой группе 17,1±0,2 мм. Однако следует указать, что пневматическая литотрипсия имеет недостаток, при его использовании образуются «большого» размера фрагменты, которые могут быть потенциальной причиной суправезикальной обструкции в послеоперационном периоде, создавая проблемы при спонтанном отхождения и удлинять сроки выздоровления больных. Поэтому некоторые авторы рекомендуют использовать щипчики для удаления крупных фрагментов камня после литотрипсии, что позволяет избежать повторных вмешательств [5,6]. Мы во всех случаях, после использования пневматического литотриптора, при наличии фрагментом размерами более 4 мм использовали щипчики. Миграция камня в почку при использовании пневматического литотриптора наблюдали у 3,3 % больных, и перфорация стенки мочеточника произошла в 8,2 % случаев. Лазерную литотрипсию мы использовали только в 11,5 % случаях, так как мощность прибора, имеющего в клинике не позволяет выполнить фрагментацию камня больших размеров. Средний размер камней в этой группе составил 1,1±0,1 мм.

По рекомендации Европейского комитета по урологии оптимальным методов декомпрессии верхних мочевых путей после уретеролитотрипсии является установка мочеточникового стента [3]. Наличие стента уменьшает частоту возникновения почечной колики из-за суправезикальной обструкции, причиной которой является отек слизистой мочеточника вследствие повреждения ее при вмешательстве, облегчает отхождение резидуальных фрагментов и уменьшает вероятность формирования стриктуры мочеточника. Более того, стентирование мочеточника является целесообразным при оперативном вмешательстве у пациентов при камнях обоих мочеточников. Однако I.Kenan и соавт., после литотрипсии устанавливали мочеточниковый стент с двух сторон только у больных с высоким уровнем креатинина в сыворотке крови или при повреждении слизистой мочеточника, и не отметили каких-либо осложнений по сравнению с группой больных которым не выполнена декомпрессия верхнего мочевого тракта [7]. Авторы считают, что стентирование мочеточника необходимо только для того, чтобы нормализовать уровень креатинина в короткие сроки. По нашим данным стентирование мочеточника было непременным условием трансуретральной литотрипсии, тогда как при наличии у больного высоких показателей уровня креатинина в сыворотке крови декомпрессию почек выполняли перед вмешательством с помощью нефростомы.

Заключение

Использование одномоментной трансуретральной контактной литотрипсия с двух сторон, для удаления камней мочеточника, является вполне эффективным и достаточно безопасным методом. Преимуществами подобной тактики является использование одного сеанса анестезии, уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре и реабилитации, способствует повышению качества оказываемой специализированной урологической помощи. Тем не менее, эффективность оперативного вмешательства зависит от места расположения камня в мочеточнике и его размерах. При камнях дистального отдела мочеточника и их размерах менее 15 мм удается получить лучшие результаты.

1. Papadoukakis S., Stolzenburg J. U., Truss M. C. Treatment strategies of ureteral stones// Eur. Urol. EAU-EBU. Update. Ser.- 2006.- Vol.4.-р.184–90.
2. Gettman M. T., Segura J. W. Management of ureteric stones: issues and controversies// B.J. U. Int.- 2005.- 95(Suppl 2).-р.85–93.
3. Preminger G. M., Tiselius H. G., Assimos D. G., Alken P., Buck C., Gallucci M., et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi// J. Urol.- 2007.- Vol.178.-р.2418–34.
4. Hollenbeck B. K., Schuster T. G., Faerber G. J., Wolf J. S. Jr.: Safety and efficacy of same-session bilateral ureteroscopy// J.Endourol.-2003.- Vol.17.-р. 881–885.
5. Gunlusoy B., Degirmenci T., Arslan M., Kozacioglu Z., Nergiz N., Minareci S, et al. Bilateral single-session ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for bilateral ureter stones: feasible and safe// Urol. Int.- 2008.- Vol.81.-р. 202–205.
6. Deliveliotis C., Picramenos D., Alexopoulou K., Christofis I., Kostakopoulos A., Dimopoulos C. One-session bilateral ureteroscopy: is it safe in selected patients? Int Urol Nephrol// 1996.- Vol.28.-р. 481–484.
7. Kenan I. Sıngle-sessıon ureteroscopıc pneumatıc lıthotrıpsy for the management of bılateral ureterıc stones// I. B. J.U.- 2012.-Vol. 38 (1).-р 63–68.