Эффективность компьютерной томографии при обследовании пациентов с камнями, расположенными в мочеточнике, и сопутствующими аномалиями



Проведено исследование частоты выявления камней мочеточника при почечной колике и патологии других органов у пациентов с острыми болями в поясничной области при использовании спиральной компьютерной томографии.

Ключевые слова: камни, почечная колика, спиральная компьютерная томография

За последние несколько лет частота применения спиральной компьютерной томографии (СКТ) при обследовании больных с болями в поясничной области, обусловленными камнями мочевого тракта, значительно увеличилась, и метод по достоинству оценен урологами. По данным некоторых авторов, СКТ имеет чувствительность 97–98 % и специфичность 96–100 % при обследовании пациентов с мочекаменной болезнью (1–4). Очевидным преимуществом метода является возможность достаточно быстро установить диагноз и выявить камни маленького размера (точно определить их параметры), установить локализацию и изменения мочевого тракта вследствие обструкции (5,6). Также на сканах, полученных при выполнении СКТ, можно определить патологию других органов, которые явились причиной острых болей в поясничной области у пациентов, обратившихся к урологу.

Несомненным является тот факт, что проведенные в последние годы исследования выявили преимущества СКТ при выявлении изменений как мочевого тракта, так и смежных органов (7–8). Katz D. S. и соавт. при обследовании с помощью СКТ 1000 больных, обратившихся в урологическое отделение, обнаружили в 10 % случаев патологию других органов (10). Choi M. Y. M и соавт. в сравнительном исследовании, проведенном в течение двух лет, особое внимание уделили важности клинических критериев, которые являются показанием для выполнения СКТ (9). Эти авторы рекомендуют расширить показания для выполнения СКТ, что позволяет обнаружить патологию, расположенную вне мочевого тракта от 16 до 45 % случаев, однако количество случаев выявления камней уменьшается от 49 до 28 %.

Мы провели ретроспективное исследование с целью выявить, как часто при почечной колике, обусловленной камнями мочеточника, использована для уточнения диагноза СКТ и была выявлена патология других органов у пациентов с острыми болями в поясничной области.

Материалы иметоды. Проведен анализ результатов обследования 125 пациентов, обратившихся в клинику с болями в поясничной области (в том числе почечной коликой) с января 2014 по декабрь 2016 г., которым выполнена СКТ без использования контрастных веществ. Из них 78 (63 %) были мужчинами и 47 (37 %) — женщинами, в возрасте от 15 до 55 лет (средний возраст составил 35,7±3,5 лет). Следует указать, что СКТ была выполнена в тех случаях, когда почечная колика не устранялась при использовании медикаментов или если пациент обращался более чем один раз к врачу с болями в поясничной области; 1) когда по данным ультрасонографии мочевого тракта выявляли расширение мочеточника/полостей почки, но конкремент не был визуализирован; 2) и в тех случаях, когда на обзорной урограмме не обнаруживали тень конкремента.

Результаты. Камни мочеточника выявлены у 85 (68 %) больных, при этом: конкремент располагался в средней трети мочеточника («недоступный» для ультрасонографии отдел) в 74,1 % случаев (63 пациента), в нижней трети — в 13,6 % (16 больных) и в верхнем отделе мочеточника — в 12,3 % (6 пациентов) случаев. Средний размер камней составил 8,6±0,6 мм (от 5 до 14 мм). Не визуализирован конкремент мочевого тракта у 15 (12 %) больных, однако по данным СКТ обнаружено умеренное расширение чашечнолоханочной системы и мочеточника, при исследовании выявлена пиурия и эритроцшурия. Более того, при выполнении ультрасонографии мочевого пузыря обнаружен отек в области устья мочеточника, с той стороны, где была почечная колика. Несмотря на то, что отхождение камня не было достоверно зафиксировано, однако, учитывая клиническое улучшение (исчезновение почечной колики), было принято решение о возможном «самостоятельном» его отхождении.

Не было выявлено какой-либо патологии мочевого тракта по данным СКТ при наличии острых болей в поясничной области у 25 (20 %) больных. Камни в желчном пузыре, которые явились причиной холецистита, были выявлены у двух (1,6 %) пациентов, тогда как подозрение на острый аппендицит было в 4 (3,2 %) случаях, и больные были направлены к хирургу. Патология женских половых органов обнаружена у трех (2,4 %) пациенток: в двух случаях большого размера киста яичника, в одном — гематокольпас, вследствие неперфорированной девственной плевы. Патология костей позвоночника (остеохондроз) выявлена у 6 (4,8 %) мужчин, которые направлены к невропатологу/нейрохирургу. Причину острых болей в поясничной области достоверно определить не удалось у 11 (8,8 %) больных, однако после проведенного симптоматического лечения состояние их улучшилось, однако в дальнейшем на прием к врачу они не обращались, и судьба этих пациентов не известна.

Обсуждение. Применение СКТ позволяет с большой достоверностью выявить наличие камней мочеточника, и ее эффективность подтверждена многими исследованиями (1–5,7). По данным нашего исследования, также показатель выявления камней мочеточника при использовании СКТ был высоким и составил 68 %, что соответствует данным других авторов (9- 11). Подозрение на отхождение камня до обращения к врачу было при наличии эритроцитурии и дилатации мочеточника, наличии отека в области его устья. Хотя эпизодов отхождения камней ранее у этих пациентов не было, однако было отмечено исчезновение симптомов острой обструкции мочевого тракта. Альтернативные диагнозы в нашем исследовании выявлены в 7,2 % случаев, что позволило исключить патологию мочевого тракта и направить больных для лечения к соответствующему специалисту. Следует отметить, что подозрение на острый аппендицит, который позднее подтвержден хирургами, было в 3,2 % случаев. Также, по данным других исследований, патологию червеобразного отростка выявляют более чем в 10 % случаев (10,12–14). Как известно, острый аппендицит может симулировать патологию мочевого тракта и проявляться гематурией, пиурией или/и бактериурией в 10–20 % случаев (15–17).

По данным других авторов, патологию органов, симулирующих заболевание мочевого тракта, выявляют от 3 до 65 % случаев (9–14). Подобный широкий интервал в результатах исследований связан с показаниями к выполнению СКТ разными авторами при обследовании больных с болями в поясничной области. Мы выполняли СКТ только тем пациентам, у которых были упорные боли в поясничной области, в случае если больной обращался к врачу более чем дважды с почечной коликой и при наличии обструкции, выявленной по данным ультрасонотрафии. Несмотря на это, частота дополнительных значимых находок была подобна тем, что обнаружил Katz D. S. в своем исследовании, где показания к применению томографии были более широкие (10). Malone A. J. и соавт, в проведенном сравнительном анализе показали, что расширение показаний к выполнению СКТ приводит к выявлению патологии мочевого тракта от 19 до 55 % и уменьшает соотношение выявление камней мочеточника с 59 до 17 % (11), Однако авторы не уточняют, в каких ситуациях выполняли больным СКТ.

Круг вопросов остается прежним, должно ли быть ограничено по возможности показания к СКТ или они должны быть расширены. Выявление патологии других органов с помощью СКТ коренным образом изменяет тактику лечении пациентов, делая ее оптимальной, что указывает на исключительную роль этого вида исследования.

Однако следует учитывать радиологический риск при выполнении СКТ, помнить о целесообразности исследования в каждом конкретном случае и учитывать возможности применения альтернативных методов исследования. Хотя радиационный риск при СКТ компенсируется тем, что информация, полученная при применении этого исследования, может изменить последующее лечение пациента. Решение проблемы находится где-то между выбором соответствующего исследования у пациентов в зависимости от возраста, симптомов заболевания и их интенсивности, что иногда ограничивает использование СКТ (например, при почечной колике, когда состояние больного не позволяет выполнить дорогостоящее и длительное по времени исследование). Когда СКТ не является методом выбора, оно может быть полезным как скрининг — инструмент, нередко облегчающий возможность уточнения патологии мочевого тракта и позволяющий выбрать соответствующие методы лечения.

Заключение. Таким образом, когда показания для выполнения СКТ ограничены, использование метода при обследовании больных в 7,2 % случаев позволяет выявить патологию других органов, симулирующих обструкцию мочевого тракта, причиной которой являются конкременты. Применение СКТ при обследовании пациентов с болями в поясничной области помогает уточнить характер поражения и выбрать оптимальный метод лечения, что указывает на исключительную важность этого метода. Помня о многообразии состояний, имитирующих почечную колику, уролог должен быть, осведомлен об их причине и целенаправленно искать возможную патологию на сканах, полученных при выполнении СКТ.

Литература:

1. Smith R. C., Verga М., McCarthy S., Roesnfield T. Diagnosis of acute flank pain. Value of unenhanced helical CT. Am. J. Roentgenol 1996;166:97–101.
2. Fielding J. R., Steele G., Fox L. A., Heller Я, Loughlin K.R Spiral computed tomography in the evaluation of acute flank pain; a replacement for excretory urography. J. Urol 1997:157:2071–3.
3. Smith R. C., Rosenfield A. Т., Choe К A, et al Acute flank pain: comparison of non-contrast enhanced CT and intravenous urography. Radiology. 1995;195:789–94.
4. Smith R. C., Verga M, Dalrymple N. C., et al. Acute ureteral obstruction: value of secondary signs on helical unenhanced CT. AmJ.Roentgenol 1996;167:1109–14.
5. KatzD.S., Lane M. J., Sommer F. G.. Unenhanced helical CT of ureteral stones: Incidence of associated urinary tract findings. AmJ.Roentgenol. 1996;166:1319–22..
6. Boulay I., Holtz P., Foley W. D., White B., Begun F. P. Ureteral calculi: diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients. AmJ.Roentgenol. 1999;172:1485–90.
7. Fielding J. R., Fox LA., Heller H., Seltzer S. E., Tempany C. M., Silverman S. G.} Steele G. Spiral CT in the evaluation offlank pain: Overall accuracy and feature analysis. J.Comp. Assisted Tomogr. 1997; 21(4):635–8.
8. Dalrymple N. C., Verga M.t Anderson K.R, Bove P., Covy A. M., RosenfieldA.Tf Smith R. C. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. 1 Urol 1998;159:735–40.
9. Chen M. Y.M., Zagoria RJ, Saunders H. S., Dyer R. B. Trends in the use of unenhanced helical CT for acute urinary colic. AmJ.Roentgenol 1999; 173:1447- 50.
10. Katz D. S., Scheer M., Lumerman J. H., Mellinger C., Stilman C. A., Lane M. J. Alternative or additional diagnoses on unenhanced helical computed tomography for suspected renal colic: experience with 1000 consecutive examinations. Urology.2000;56:53–7.
11. Malone A. J. Unenhanced CT in the evaluation of acute abdomen: the community hospital experience. Sem.U. S. CTMRL 1999;20:68–76.