Представлены результаты лечения 53 пациентов с эхинококкозом почки. Проведен сравнительный анализ результатов иммуноферментного анализа (определение антительных единиц), ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Традиционное удаление эхинококковой кисты выполнено в 41 (77,3 %) случаев, ретроперитонеоскопическая лапароскопия предпринята у 12 (22,6 %) больных.
Ключевые слова: эхинококкоз, почки, ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, лапароскопия.
Цистный эхинококкоз (hydatid disease, гидатитоз) паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое пузырчатой (личинкой) стадией ленточного гельминта Echinococcus granulosus. Цистода может локализоваться у человека в самых различных органах и тканях, являясь причиной нарушения их функции и приводя к тяжелым осложнениям, которые могут быть причиной смерти пациента. Больных с эхинококкозом выявляют во всех странах, не зависимо от уровня экономического развития, и климатического пояса земного шара. Всемирная организация здравоохранения считает лечение больных с эхинококкозом как одну из наиболее актуальных медико-санитарных проблем.
Изолированное поражение эхинококкозом почки выявляют в 2–3 % случаев, как правило, случайно при обследовании по поводу болей в животе, пиурии или гематурии (1,4). Нередко заболевание распознается при наличии различных осложнений эхинококкоза, частота которых колеблется от 15 % до 52 % случаев, что значительно ухудшает течение заболевания и результаты хирургического вмешательства (2). Поэтому актуальной задачей является ранее выявление кист в почке, с проведением дифференциальной диагностики для подтверждения их паразитарной природы, с целью раннего избавления пациента от гельминта.
Рутинным методом диагностики, с помощью которого можно легко выявить кисту почки является ультрасонография (УС). Однако многие урологи считают, что достоверность данного метода при проведении дифференциальной диагностики низка и, нередко, можно получить ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Поэтому имеются сообщения о результатах применении современных радиологических исследований, подобно как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), при обследовании больных с эхинококкозом почек. Тем не менее, являясь по существу рентгенологическим методом, МСКТ не позволяет достоверно и, с выявлением необходимых для дифференциальной диагностики деталей, визуализировать характер мягких тканей кисты, поэтому определить природу патологии органа бывает крайне затруднительно. Наиболее целесообразным и доступным, с незначительными побочными эффектами для пациентов любого возраста, является магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако в литературе нет результатов сравнительного анализа применения различных визуализационных методов при обследовании больных с эхинококкозом почек. Целью данного исследования явилось изучение результатов комплексного обследования, с использованием современных радиологических и иммунных исследований, и лечения больных с эхинококкозом почек.
Материалы иметоды: Проведено ретроспективное изучение результатов обследования и оперативного лечения больных с эхинококкозом почек за период с января 2010 по декабрь 2016 года. Всем больным выполнены рутинные клинико-биохимические исследования крови, анализ мочи и иммуноферментный анализ, с целью определения антительных единиц (АЕ) для выявления эхинококкоза. Также произведены УС, обзорная и внутривенная экскреторная урография, МСКТ и МРТ органов мочевого тракта и забрюшинного пространства. Перед операцией 38 (71,6 %) пациентов получали альбендозол.
Результаты: Из 53 больных, 41 (77,3 %) были мужчины и 12 (22,6 %) -женщины. Средний возраст пациентов составил 48,2±2,8 лет. Контакты с собаками были выявлены в 17 (32 %) случаях. Наиболее частым клиническим симптомом явились ноющего характера боли в поясничной области со стороны поражения у 20 (37,7 % %) пациентов, в остальных случаях болезнь протекала без манифестации и кисты выявлены случайно при обследовании по поводу патологии других органов. В трех (5,6 %) случаях кисты локализовались в обеих почках, в одном случае была возможность пальпировать объемное образование в подреберье со стороны поражения.
Лейкоцитурия была выявлена в 12 (22,6 %) случаях, при наличии нагноения содержимого кисты, тогда как эозинофилия обнаружена только у 38 (71,7 %) пациентов. По данным иммуноферментного анализа положительные результаты получены в 44 (83 %) случаях, средний показатель составил 2,5±0,3АЕ (норма 0,36 АЕ).
При выполнении исследования мы провели сравнительный анализ результатов применения радиологических методов, у больных, подвергнутых операции по поводу эхинококкоза почек (тб.). Для характеристики изменений в кисте использовали классификацию, предложенную H. A. Gharbi и соавт. (3). «Положительным результатом» считали, когда выявляли изменения в кисте относящиеся к типам II-V, которые являются наиболее характерными для патологии паразитарного характера, тогда как при выявлении кисты с характеристиками I типа наличие эхинококкоза было сомнительным.
Таблица 1
Результаты применения радиологических методов исследования при обследовании пациентов сэхинококкозом почек (n=53)
|
Тип |
Характеристика изменений кисты |
УС (абсолютное количество больных, в%). |
МСКТ (абсолютное количество больных, в%). |
МРТ (абсолютное количество больных, в%). |
|
I |
Четко визуализируется, киста с тонкими стенками и однородным содержимым, |
38 (71,6) |
35 (66) |
15 (28,3) |
|
II |
Частичное или полное отделение и перемещение внутренней (хитиновой) оболочки кисты в ее просвет |
1 (1,8) |
- |
11 (20,7) |
|
III |
Полость с множественными перегородками, с дочерними кистами |
7 (13,2) |
8 (15) |
15 (28,3) |
|
IV |
Разнородное, плотной (солидной) консистенции содержимое, при наличии утолщенной и уплотненной капсулы кисты |
5 (9,4) |
5 (9,4) |
12 (22,6) |
|
V |
Солидное содержимое, с кальцинированными стенками кисты |
2 (3,7) |
5(9,4) |
- |
Оказалось, что с помощью УС достоверно установить диагноз, выявив характерные для эхинококкоза изменения, удалось только в 15 (28,3 %) случаях. Тогда как по данным МРТ при наличии признаков/симптомов, относящихся к типам II-III в 38 (71,6 %) случаях, обнаруженных перед операцией, выявлено паразитарного характера поражение почки. Несмотря на то, что «положительные» результаты при применении МСКТ составили 33,9 % (18 пациентов), тем не менее, преимуществом данного метода явилось возможность обнаружения кальцифицированной капсулы эхинококковой кисты (рисунок). При использовании МРТ выявлены другие, не менее патогномоничные и обладающие высокой достоверностью симптомы, характерные для эхинококкоза, как отслоение хитиновой оболочки (в 20,7 % случаев), наличие дочерних кист и перегородок в ее просвете (в 20,3 % случаев). Показанием к оперативному вмешательству у больных с сомнительными данными радиологических исследований было наличие положительного результата иммуноферментного анализа.
Традиционное оперативное вмешательство выполнено в 41 (77,3 %) случае. Удаление хитиновой оболочки с содержимым кисты, и последующей марсупиелизацией произведено у 35 (66 %) больных. Нефрэктомия выполнена в 6 (11,3 %) случаях: из-за сморщивания почки у 4 пациентов; у одного больного при расположении кисты в области синуса почки (технически невозможно было ее удалить без повреждения кровеносных сосудов почки); и в одном случае, киста представляла собой многокамерное образование (что послужило поводом для предположения у хирурга возможной неоплазии), интимно прилегающее к артерии почки. Следует указать, что гистологическое исследование в последнем случае выявило атипичные клетки в стенке кисты. Анафилактическую реакцию в послеоперационном периоде (снижение артериального давления и тахикардию) наблюдали в трех случаях из 8, которые не принимали альбенлозол перед вмешательством, что потребовало проведения соответствующих мероприятий.
АБ
Рис. 1. МСКТ больного с кальцинированными стенками эхинококковой кисты (А-фронтальный срез, Б-3D реконструкция изображения)
Ретроперитонеоскопическая лапароскопия предпринята в 12 (22,6 %) случаях и у 8 (66,6 %) пациентов удалось успешно завершить операцию, удалив эхинококковую кисту. Тогда как в 7 (58,3 %) случаях осуществлена конверсия малоинвазивного вмешательства в открытую операцию, из-за наличия большого размера кисты (четыре случая), рубцов в околопочечной клетчатке, спаек между почкой и двенадцатиперстной кишкой (два случая) и наличия сообщения кисты с чашечкой (в одном случае). Удаление почки выполнено в одном (8,3 %) случае, из-за сомнений хирурга в доброкачественном характере кисты и отсутствия технической возможности выполнить резекцию пораженного участка. Послеоперационный период протекал без осложнений и при обследовании через 6 месяцев функция почки, со стороны выполненного оперативного вмешательства у 46 (86,8 %) пациентов, была в пределах нормальны, отсутствовала деформация чашечно-лоханочной системы.
Дискуссия: Половозрелый червь Echinococcus granulosus находясь в тонком кишечнике собаки, выделяет яйца, которые попадают в организм при контакте человека с фекалиями животных. Поэтому при беседе с больным, у которого выявлена киста в почке следует выяснить о возможном его контакте с животными, что позволяет предположить паразитарный характер патологии и выполнить целенаправленное обследование. По нашим данным только в 32 % случаев удалось определить наличие контакта с собаками, причем в более половине из них пациент был хозяином животного.
Результаты рутинных клинико-лабораторных исследований не позволяют уточнить диагноз. Однако наличие эозинофилии, которую выявляют у 20 %-50 % пациентов с эхинококкозом почек, может послужить поводом применения дополнительных исследований с целью уточнения диагноза (1). Тем не менее, эозинофилия не может считаться достоверным признаком эхинококкоза из-за нередко наблюдаемых ложноположительных результатов, которые обусловлены возможным присутствием у данного больного других видов паразитарных инвазиях (4). По нашим данным эозинофилия была обнаружена в 38 (71,7 %) случаях, причем у 12 больных наряду с лейкоцитурией из-за нагноения содержимого кисты. Следует указать, что в 98 % случаев эозинофилия была обнаружена в группе больных с изменениями II-V типов по данным радиологических обследований. Некоторые авторы иммунологическим методом в диагностике эхинококкоза придают большое значение, считая их результаты решающими при диагностике патологии (1,4). Наиболее информативным является иммуноферментный анализ, с целью определения антительных единиц и при одновременном использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их превышает 90 % случаев. По нашим данным положительный результат подобного исследования был при обследовании 83 % пациентов. Следует отметить, что в 12 из 15 случаев при отсутствии характерных изменений по данным радиологических исследований, выявление антител позволило определить, что киста почки представляет собой эхинококк.
Радиологические исследования имеют особое значение при обследовании больных с кистами почек и позволяют выявить характерные для паразита изменения. На обзорной урограмме можно определить эхинококковую кисту только при наличии кальцификации ее стенок, что было выявлено в 5 (9,4 %) случаях по данным нашего исследования. Внутривенную экскреторную урографию выполняют для исключения обструкции на уровне чашечно-лоханочной системы со стороны поражения и определения функционального состояния пораженной и контрлатеральной почки, так как при выполнении операции имеется вероятность проведения органоуносящего вмешательства. По нашим данным отсутствие функции почки обнаружено в 4 (7,5 %) случаях, деформация собирательной системы почки из-за наличия большого размера кисты выявлена в 6 случаях. Тем не менее, подобные изменения нельзя считать характерными для эхинококкоза, поэтому диагностическая ценность рутинного радиологического исследования остается низкой.
При выполнении ультрасонографии выявить кисту почки удается легко, однако достоверно определить ее природу нередко не представляется возможным. Поэтому предложено несколько классификаций изменений выявляемых с помощью УС при кистах (классификация Bosniak M. A., 1986; International classification WHO Informal Working Group, 2003), обнаружив которые можно с большой долей уверенности определить паразитарный характер образования. Однако на наш взгляд они громоздкие и не удобные для использования в рутинной практике. Наиболее компактной и вполне доступной оказалась классификация, предложенная Gharbi H. A. и соавторами. Следует подчеркнуть, что врач, который осуществляет радиологические исследования, должен целенаправленно изучать их результаты и выявлять признаки характерные для эхинококкоза, что позволяет на достаточно высоком уровне достоверности уточнить диагноз. По данным Zmerli S., достоверно выявить характерные симптомы эхинококковой кисты почки удалось в 76 % случаев (4). Однако, как показал наш опыт, отсутствие изменений свойственных эхинококковой кисте не исключает ее наличие. Так в 38 случаев из 53 не удалось выявить признаки паразита, однако при выполнении операции обнаружена эхинококковая киста.
МСКТ имеет свои преимущества по сравнению с другими радиологическими методами: визуализировать наличие кальцификатов в стенке кисты (V тип, наиболее достоверные симптомы) и выполнить трехмерную реконструкцию изображения, что позволяет точно определить локализацию кисты в почке, однако при этом больной получает лучевую нагрузку. Pedrosa I., и соавт. удалось с помощью МСКТ выявить эхинококкоз почек в 89 % случаев (2). По нашим данным достоверные признаки эхинококкоза почки (тип II-V) выявлены у 18 (33,9 %) больных, тем не менее, с помощью МСКТ не всегда представлялось возможным достоверно определить состояние стенки кисты и характер ее содержимого.
МРТ позволяет без радиационной нагрузки в достаточной мере, для уточнения диагноза, визуализировать содержимое кисты, состояние ее стенок и паренхимы почки, и установить паразитарную природу кисты до 98 % случаев (4). По нашим данным с высокой достоверностью определить, что киста является эхинококком, удалось у 38 (72 %) больных, при этом выявлены изменения II и IV типов. Однако с помощью МРТ не представляется возможным визуализировать кальцификаты в стенках кисты.
Традиционно было принято больных с эхинококкозом почки оперировать открытым способом. Однако в течение последнего десятилетия, появились публикации, посвященные применению малоинвазивных технологий при лечении пациентов с паразитарными кистами почек. Так Aggarwal S., с соавторами выполнили лапароскопическое удаление эхинококковой кисты (5). Однако авторы применяли данный метод при лечении небольшого количества пациентов и выполняли трансабдоминальный доступ для удаления кисты почки. Мы использовали ретроперитонеоскопическую лапараскопию с целью ликвидации эхинококковой кисты у 12 пациентов. При несомненных преимуществах малоинвазивного метода, малая травматическость, хорошая визуализация фасции Gerota и незначительный объем кровопотери, имеются определенные недостатки. Из-за особенностей техники вмешательства, с помощью инструментов, используемых при лапароскопии целиком захватить хитиновую оболочку эхинококковой кисты не удается и приходиться удалять ее частями, что увеличивает продолжительность операции. По нашим данным длительность открытой операции составила в среднем 46,5±3,7, тогда как при использовании лапараскопа продолжительность вмешательства была 128,6±8,9 мин (P>0,05). Тем не менее, при выборе метода удаления эхинококковой кисты следует рассматривать возможность использования малоинвазивных технологий.
Заключение: Несмотря на то, что эхинококкоз почек является редкой патологией, однако из-за возможного возникновения осложнений приводящих к нарушению функции органа, больные требует пристального внимания. Кисту, расположенную в почке, легко удается выявить с помощью ультрасонографии, однако уточнить ее природу нередко не представляется возможным, и в подобных случаях комплексное обследование пациента с использованием серологических исследований, МСКТ и МРТ позволяет уточнить диагноз. Выбор метода оперативного вмешательства (традиционного или малоинвазивного) зависит от опыта хирурга и наличия соответствующего оборудования. Лапараскопические вмешательства целесообразно выполнять при кистах небольшого размера, которые не сообщаются с чашечно-лоханочной системой и при отсутствии спаек почки со смежными органами. Не зависимо от метода операции следует по возможности сохранить почку, удалив хитиновую оболочку с ее содержимым, тогда как нефрэктомию необходимо выполнять при сморщивании почки, отсутствии технической возможности удалить кисту без повреждения почечных сосудов или подозрении на малигнизацию. Перед операцией следует рекомендовать пациентам принимать противопаразитарные препараты, что снижает риск анафилактических реакций вследствие вмешательства.
Литература:
- Buckley R. J., Smith S., Herschorn S., Comisarow R. H., Barkin M. Echinococcal disease of the kidney presenting as a renal filling defect// J. Urol.- 1985.-133.-р.660–1.
- Pedrosa I., Saiz A., Arrazola L., Ferreiros J., Pedrosa C. S. Hydatid disease: Radiologic and pathologic features and complications// Radiographics.- 2000;20:795–817.
- Gharbi H. A., Hassine W., Brauner M. W., Dupuch K. Ultrasound examination of the hydatic liver// Radiology.-1981.-139.-p.459–63.
- Zmerli S., Ayed M., Horchani A., Chami I., Ben Slama M. R. Hydatid cyst of the kidney: diagnosis and treatment// World. J. Surg.- 2001.-25(1).-р.68–74.
- Aggarwal S., Bansal А.// Laparoscopic management of renal hydatid cyst// J. S. L.S.-2014.- 18.-р.361–366.
