Значение магнитно-резонансной томографии при лечении больных с синдромом отечной мошонки

Проведено лечение 96 пациентов (73 взрослых и 23 ребенка) с синдромом отечной мошонки. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) перекрут гидатиды яичка у детей обнаружено в 69,6 % случаев. Гнойно-некротические изменения яичка при ультрасонографии выявлены в 29 (39,7 %) случаях, по данным МРТ у 23 (31,5 %) мужчин.

Ключевые слова: орхит, эпидидимит, гидатида яичка, магнитно-резонансная томография

Актуальность. Синдром отечной мошонки (СОМ) является проявлением многих заболеваний яичка и его придатка вследствие бактериального воспаления.Наиболее частой причиной гнойно-воспалительного заболевания яичка у взрослых является специфическая или неспецифическая инфекция мочевого тракта (уретрит, простатит или цистит), попадая в придаток и яичко через лимфатические сосуды или семявыносящий проток. Инфравезикальная обструкция, трансуретральные диагностические или хирургические манипуляции, оперативные вмешательства на нижнем отделе мочевого тракта или различные урогенитальные аномалии также являются отягощающим фактором, приводящим к острому воспалению яичка. Однако, под маской острого орхита у пациентов детского возраста, могут скрываться неинфекционные заболевания яичек: поражения подвесок (гидатид Морганьи), перекрут яичка или семенного канатика.

Больные с СОМ нуждаются в оперативном вмешательстве в экстренном порядке, так как воспаление яичка может сопровождаться деструкцией его ткани и синдромом системного воспалительного ответа. Как правило, врачи при выборе тактики лечения ориентируются на клинические проявления при СОМ, увеличение размеров и болезненность яичка, гипертермию, на результаты лабораторных исследований мочи и крови. Применение визуализационных методом исследования, таких как, ультрасонография органов мошонки способствуют выявлению морфологических изменений, происходящих в яичке и его придатке, однако полученные данные не позволяют с достаточной достоверностью определить степень деструкции органа и таким образом повлиять на выбор метода лечения (1). Более того имеет место большое количество диагностических ошибок при ультрасонографии, поэтому в будущем требуется выявление более четких эхографических критериев диагностики острых заболеваний яичка. Внедрение в практическую медицину современных радиологических способов визуализации привело к улучшению диагностики при обследовании больных с патологией мочевого тракта, в том числе с острыми заболеваниями яичек. Однако, магнитно-резонансная томография (МРТ) до сих пор не нашла широкого применения в рутинной практике из-за недостаточной информативности врачей урологов о возможности данного метода при обследовании больных с СМО.

Цель работы. Оценить целесообразность применения МРТ при обследовании больных с синдромом отечной мошонки, по данным ретроспективно проведенного исследования результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями яичка.

Материалы иметоды. Между январем 2010 и декабрем 2016 года было госпитализировано и проведено лечение 96 пациентов, которые обратились в клинику с синдромом отечной мошонки. Больные при подозрении на туберкулез или с аутоиммунными заболеваниями мочевых путей, при наличии вирусной инфекции полового тракта были исключены из исследования. Средний возраст больных составил 25,4±3,7 лет (диапазон от 8 до 64 лет).

При первичном физикальном осмотре изучали клинические проявления патологии, такие как: определяемую с помощью пальпации граница между яичком и его придатком, локальное размягчение яичка и его придатка, наличие жидкости под влагалищной оболочкой мошонки. Кроме рутинных исследований мочи (в том числе бактериологических) и крови, всем больным выполнена ультрасонография и магнитно-резонансная томография органов мошонки (МРТ). Антибактериальную терапию считали эффективной при нормализации температуры тела и уменьшения отека, гиперемии мошонки, что сопоставляли с данными ультрасонографии и МРТ.

Результаты. Из 96 больных, пациентов детского возраста было 23 (23,9 %). Средний возраст мужчин составил 28,9±6,8 лет, мальчиков - 8,9±2,6 лет. Антибактериальная терапия осуществлена с первого дня поступления больного в стационар и ее коррекцию при необходимости проводили после получения результатов бактериологического исследования мочи. Эффективной антибактериальную терапию считали при нормализации температуры тела больного в течении 48–72 часов и выявлении динамики изменений в лучшую сторону — уменьшение отека, гиперемии кожи мошонки и размеров яичка.

Выявить наличие гидатиды у пациентов детского возраста, как дополнительное объемное и болезненное, образование при пальпации мошонки удалось только в двух (8,6 %) случаях. Тогда как у остальных пациентов (21 случай) из-за выраженной болезненности процедуры достоверно определить причину СОМ не удалось. При ультрасонографии органов мошонки у детей, гидатиду удалось визуализировать в трех случаях (13 %). Однако учитывая возраст пациентов и вероятность перекрута гидатиды яичка, которая чаще всего является причины СОМ и для уточнения диагноза остальным 20 мальчикам выполнена МРТ органов мошонки. При этом в 16 (69,6 %) случаях четко определили присутствие объемного образования между влагалищной и белочной оболочками яичка, наличие жидкости. Следует указать, что в 98 % случаев гидатида располагалась между яичком и его придатком, в остальных случаях была на противоположном полюсе. Все больные были подвергнуты оперативному вмешательству при этом во всех случаях был обнаружен перекрут и некроз гидатиды Морганьи, которая была удалена (рисунок).

Рис. Результаты МРТ, визуализируется объемное образование в проекции верхнего полюса правого яичка (А), и некроз гидатиды яичка выявленный во время операции (Б)

Из 73 мужчин консервативное лечение осуществлено в 21 (28 %) случае, учитывая снижение температуры тела до нормальных значений, отсутствие деструктивных изменений в ткани яичка и его придатка по данным ультрасонографии, что было подтверждено в результате применения МРТ. На фоне антибактериальной терапии было отмечено уменьшение отека и гиперемии мошонки, сокращение размеров яичка и больные был направлены для динамического наблюдение врача в амбулаторных условиях.

Деструкцию в ткани яичка и увеличение размеров придатка с помощью ультрасонографии удалось выявить в 29 (39,7 %) случаях, что послужило поводом для орхидэктомии. Тем не менее, у 23 (31,5 %) больных, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию, не отмечено тенденции к снижению гипертермии и не было уменьшение отека мошонки. Однако по данным ультрасонографии с большой достоверностью выявить очаги деструкции не удалось, и поэтому были сомнения при выборе тактике лечения этих больных. Следует отметить, что данные МРТ у этих пациентов позволили четко выявить наличие очагов деструкции в ткани яичка, не было характерной для этого органа структуры и визуализировано наличие большого количества выпота вокруг него, что послужило показанием к оперативному вмешательству. Наличие гнойно-некротических изменений яичка подтвердилось во время операции, и всем больным была выполнена орхидэктомия.

Обсуждение. Синдром отечной мошонки, как правило, причиной которого являются воспалительные заболевания яичка, — пятый по частоте диагноз в урологии у пациентов мужского пола. Необходимо быстро и точно выявить причину подобного состояния, для выбора наиболее оптимального метода лечения, чтобы предотвратить возможные осложнения. Несомненно, выяснения причины с помощью опроса пациента, осмотра и пальпация органов мошонки позволяет урологу предположить о возможной причине СОМ и предложить больному выполнить дополнительные методы обследования, с помощью которых можно установить точный диагноз. По нашим данным определить с помощью осмотра и пальпации причину СМО удалось только у детей в 8,6 % случаях, тогда как у взрослых больных ни в одном случае выявить наличие деструктивных изменений в яичке не представилось возможным.

Наиболее распространенным и доступным визуализационным методом для выявления патологии органов мошонки является ультрасонография. По данным W. A. See и соавторов этот метод позволяет оценить состояние придатка и яичка, определить их структуру и наличие патологии до 80 % случаев (2). По нашим данным, используя ультрасонографию, точно установить причины СОМ удалось также в 80,7 % случаев. Однако многие урологи считают, что ультрасонография в B-режиме не позволяет с большой долей достоверности выявить наличие участков деструкции в ткани яичка, что является ведущим фактором, определяющим выбор метода лечения (предпринимать консервативное лечение или выполнить оперативное вмешательство). Однако до настоящего времени недостаточно разработаны вопросы эхосемиотики и дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки. Поэтому большое значение имеет цветная доплерография для дифференциальной диагностики патологии мошонки, в том числе при воспалительных заболеваниях яичка.

Однако у детей, несмотря на высокую чувствительность и специфичность ультрасонографии результаты применения цветной доплерографии не удовлетворяют клиницистов. Это связано, главным образом, с невозможностью своевременной оценки локализации и объёма патологических проявлений. Основная тому причина, это слишком низкие скорости потоков в интратестикулярных сосудах, особенно в раннем и препубертатном возрасте. Опубликованные результаты попыток специалистов охарактеризовать с помощью ультрасонографии сосудистый рисунок паренхимы яичек у детей в норме и при ишемических состояниях весьма дискутабельны, а приводимые показатели нормальной интратестикулярной гемодинамики не отличаются статистической достоверностью (3).

Поэтому использование других методов, в частности МРТ, при обследовании пациентов детского возраста при СОМ становиться весьма актуальным. Так M.Hormann и соавт, использовали МРТ при обследовании больных, в том числе детей, с патологией мошонки, что позволило установить ее причину до 96 % случаев (4). По нашим данным гидатиду яичка с помощью МРТ удалось визуализировать в 69,6 %, тогда как при использовании ультрасонографии причину СОМ выявили только в 13 % случаев.

E.Makela и соат. являются сторонниками использования МРТ при обследовании больных с патологией мошонки (5). Перекрут яичка с помощью этого метода, без использования контрастного вещества, был выявлен в 93 % случаев, чувствительность и специфичность метода при эпидидимите составила 100 %. Однако в литературе результатов исследований МРТ при гнойно-воспалительных заболеваний яичка мало, возможно одной из причин является относительная дороговизна метода. По нашим данным уставить причину СОМ у взрослых удалось в 80 % случаев, что позволило выбрать наиболее целесообразную тактику лечения в каждом случае.

Заключение. Применение визуализационных методов при СОМ является доступным методом исследования, позволяющим выявить причину патологии яичка и его придатка. Тем не менее, использование ультрасонографии при обследовании детей с подозрением на перекрут гидатиды, как правило, малоэффективно из-за малых размеров образования. При помощи МРТ с большой долей достоверности можно обнаружить гидатиду и расположение ее на поверхности яичка. При гнойно-воспалительных заболеваниях яичка у взрослых использование МРТ предоставляет врачу возможность обнаружить деструктивные изменение в ее ткани и определить тактику лечения.

Литература:

1. Horner P. J. European guideline for the management of epididymo-orchitis and syndromic management of acute scrotal swelling// Int.J. S. T.D. and A. I. D.S.- 2001.- 12 (Supp, l 3).-P. 88–93.
2. See W. A., Mack L. A., Krieger J. N. Scrotal ultrasonography: A predictor of complicated epididymitis requiring orchiectomy// J. Urol.- 1988.- 139.-Р.55–56.
3. Karmazyn B., Kaefer M., Kauffman S. and Jennings S. G. Ultrasonography and clinical findings in children with epididymitis, with and without associated lower urinary tract abnormalities// Pediatric radiolog.- 2009.- 39.- Р.1054–1058.
4. Harmann M, Balassy C, Philipp MO, et al. Imaging of the scrotum in children// Eur. Radiol.- 2004.-14.-Р.974–983.
5. Makela E., Lahdes-Vasama T., Ryymin P., Kahara V., Suvanto J., Kangasniemi M., Kaipia A. Magnetic resonance imaging of acute scrotum// Scand J. Surg.- 2011.-100.-Р.196–201.