Роль эндовидеолапароскопии в профилактике и лечении спаечной кишечной непроходимости у детей



Авторами проведено исследование 43 больных детей со спаечной кишечной непроходимостью, с применением новейших технологий современной хирургии. При помощи УЗИ удалось четко определить место вхождения в брюшную полость и выполнить эндовидеолапараскопический адгезиолизис у 69,7 % больных детей со СКН. Также определено наличие деструктивных изменений в стенках кишки и у 3 (6,9 %) больных проведено традиционное хирургическое вмешательство. Авторы рекомендуют широкое применение эндовидеолапароскопии брюшной полости при СКН у детей.

Ключевые слова: брюшная полость, спаечный процесс, спаечная кишечная непроходимость, детский возраст, оперативное вмешательство, кишечная непроходимость, лечение.

Актуальность: Лечение спаечной кишечной непроходимости (СКН) продолжает оставаться одной из важных проблем в хирургии. Частота возникновения СКН после перенесенных операций на органах брюшной полости, по данным литературы, колеблется от 25 % до 80 %. Одной из наиболее частых причин, приводящих к неудовлетворительным результатам лечения больных спаечной кишечной непроходимостью, является несвоевременная диагностика. У 30–40 % больных оперативное вмешательство выполняется более чем через 24 часа от момента заболевания, а послеоперационная летальность у этой группы больных достигает 19–20 %. В этом аспекте вполне обоснованными являются попытки улучшить методы постановки диагноза, а также найти новые способы, которые могли бы помочь в кратчайшие сроки распознать спаечную кишечную непроходимость. Благодаря научно-техническому прогрессу в последние годы появляется целая группа новых технологий лучевой диагностики, таких как УЗИ, МРТ, КТ, и т.д. Все это обеспечивает необходимость серьезной корректировки устоявшихся за многие годы закономерностей и переоценки нынешнего арсенала инструментальных исследований [2, 3, 5]. Вопросы диагностики, лечебной тактики, реабилитации и профилактики этого грозного осложнения операций на органах брюшной полости вновь и вновь становятся предметом изучения и дискуссий и до сих пор остаются в центре внимания исследователей и практических врачей [1, 2, 4]. Проблема касается не только взрослых пациентов, но остаётся весьма острой и в хирургии детского возраста.

Актуальность и нерешённость вопросов СНК у детей обусловлены высокой частотой встречаемости патологии, склонностью к рецидивирующему течению (до 7–10 %), высоким уровнем осложнений и летальности (до 31,5–40 %). По имеющимся литературным данным, спайкообразование с непроходимостью наиболее часто в детском возрасте развиваются после аппендэктомий (до 37,5 %), операций по устранению обтурационной непроходимости (до 22,9 %), колопроктологических операций (до 10 %) [2, 4, 5, 7, 8]. Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости сопровождается развитием спаечного процесса той или иной степени выраженности. СНК является полиэтиологичным заболеванием, существует много причин, инициирующих процесс спайкообразования. К ним относятся механическое травмирование кишечника, агрессивное влияние на кишечную стенку некоторых экзогенных химических реагентов, воспалительные заболевания органов брюшной полости, парез кишечника и некоторые другие факторы. Учёт вышеуказанных факторов лежит в основе патогенетического подхода к лечению и профилактике спаечной болезни [2, 3, 4, 6]. Спаечный процесс нередко вызывает деформацию кишечной трубки с развитием непроходимости пищеварительного тракта. При этом СНК является одним из наиболее грозных осложнений послеоперационного периода, так как запоздалая диагностика и несвоевременно оказанное или неверно избранное лечение могут приводить к некрозам кишки за счёт развития странгуляции последней. Своевременная диагностика и правильно выбранная лечебная тактика в зависимости от вида СНК имеют решающее значение в исходах заболевания, а комплексный подход к реабилитации и профилактике патологии обусловливает положительный прогноз и отсутствие рецидивов [4;5;6;7].

Целью работы явилось снижение риска рецидива болезни, повышение уровня профилактики спаечной кишечной непроходимости с применением современных методов диагностики и лечения.

Материал и методы исследования: За период 2009–2019 гг. под нашим наблюдением находились 43 ребенка со спаечной кишечной непроходимостью. Из них 26 (60,4 %) мальчиков и 17 (39,6 %) девочек в возрасте от 1 года до 17 лет.

Распределение детей по возрасту и по полу (п=18)

Пол пациентов	Возраст пациентов					Всего
	До 1 года	1–3 года	3–7 лет	7–12 лет	12–17лет
Мальчики	-	1	7	11	7	26
	-	2,3	16,3	25,5	16,3	60,4
Девочки	-	-	5	8	4	17
	-	-	11,6	18,6	9,4	39,6
всего	-	1	12	19	11	43
	-	2,3	27,9	44,1	25,7	100

К общеклиническим методам исследования вошли следующие: общий анализ крови, мочи, биохимия крови, обзорная и при необходимости контрастная рентгенография брюшной полости. Наряду с этим в комплекс исследования вошло УЗИ брюшной полости, включая диагностическую эндовидеолапароскопию, по необходимости с эндовидеолапароскопическим адгезиолизисом.

Результаты и их обсуждение: При обзорной рентгенографии у всех больных выявлялись признаки кишечной непроходимости: наличие чаши Клойберга и пневматизации кишечника. Для исследования уровня спаечного процесса более детальное изображение выявлено при контрастной рентгенографии. При помощи УЗИ брюшной полости нам удалось не только определить степень тяжести спаечного процесса в брюшной полости, но и определить точки для безопасного вхождения троакара в брюшную полость. При этом важно подчеркнуть информативность УЗИ, которая составила до 73,6 % и была несколько выше, чем при обзорном рентгенологическом обследовании больных (58–61 %). Перед оперативным вмешательством мы располагали информацией о распространенности спаечного процесса, его выраженности, участках, свободных от спаек. Это позволило индивидуализировать подход к каждому больному. Благодаря современной технологии и технике видеолапараскопического адгезиолизиса нам удалось у 30 (69,7 %) из 43 пациентов выполнить видеолапараскопический адгезиолизис. Интероперационных осложнений, связанных с выполнением лапараскопической операции, в условиях спаечного процесса не было. Наличие одной или нескольких лапаротомий не являлось абсолютным противопоказанием к видеолапараскопическому адгезиолизису. Среднее время выполнения видеолапараскопического адгезиолизиса составило 58,8+ 3,6 минут. Важно подчеркнуть, что признаков нарушения пассажа кишечника в послеоперационном периоде не наблюдалось. У 3 (6,9 %) больных видеолапараскопически установлено наличие деструктивных изменений стенок кишечника, выполнена минилапаротомия, резекция некротического участка кишечника с анастомозом конец в конец.

На интраоперационном этапе: видеолапароскопическое рассечение спаек с последующим промыванием брюшной полости раствором декасана, санация брюшной полости и орошение брюшной полости противоспаечной смесью ФЛС (состоящей из фибринолизина, гепарина, гентамицина, гидрокортизона и новокаина) по схеме, разработанной в нашем центре.

На 2–3 сутки назначена лидаза с электрофорезом на переднюю брюшную стенку 5–7 сеансов стационарно и до 10 сеансов амбулаторно в сочетании с инъекцией алоэ. В настоящее время видеолапараскопический адгезиолизис не получил широкого применения в лечении острой спаечной кишечной непроходимости, особенно у детей. Это обусловлено тем, что большинство хирургов считают его использование в условиях пареза кишечника и спаечного процесса не только нецелесообразным, но и опасным из-за возможности ятрогенного повреждения кишечника. Тем не менее, применяя видеолапараскопический адгезиолизис у больных детей с острой спаечной кишечной непроходимостью мы пришли к следующему заключению. В настоящее время показанием к лапароскопии являются практически все случаи острой СКН, которые четко определяют степень и тяжесть спаечного процесса, наличие или отсутствие в каких-либо участках кишечника деструктивных изменений, при которых целесообразен видеолапараскопический адгезиолизис. Большое значение для повышения безопасности выполнения наиболее ответственного этапа операции, первичного вхождения в брюшную полость имеет дооперационное определение мест подпаянных кишечных петель к передней брюшной стенке, которое определяется при помощи УЗИ брюшной полости. Наряду с этим при использовании эндовидеолапароскопии брюшной полости создается широкое поле обзора, отличное освещение и интероперационное увеличение, которое дает возможность к малотравматичному доступу к месту непроходимости, позволяя осуществить прецизионную препаровку кишечных петель и спаек. Кроме того, мы согласны с мнениями многих авторов и считаем противопоказанием к видеолапараскопическому адгезиолизису следующие факторы: наличие массивных плоскостных спаек брюшной полости; холодный конгломерат, образованный из-за спаек; плотный воспалительный инфильтрат, являющийся причиной кишечной непроходимости; необратимые изменения в ущемленной кишке и присутствие кишечных свищей.

Выводы. Таким образом, на сегодняшней день эндовидеолапараскопия четко определяет тактику лечения СКН, а также показания к видеолапараскопическому адгезиолизису. Важно подчеркнуть некоторые преимущества видеолапараскопического адгезиолизиса, к которым относятся малотравматичность, уменьшение рецидива болезни, соответствие требованиям пластической и косметической хирургии.

Литература:

1. Рудин Э. П., Андреев В. Г., Карнаушенко П. В. Особенности лапароскопических операций на ор-ганах брюшной полости // Сибирский медицинский журнал. 2006. № 5. С. 44–47.
2. Минаев С. В., Немилова Т. К., Кнорринг Г. Ю. Полиферментная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости у детей// Вестн. хир. –2006.–Том 165. — № 1. –С.49–54.
3. А.Аршинов «Исследование системы гемостаза в клинической практике». Журнал Врач 2000 № 9 стр.30–31.
4. Стрижелецкий В. В., Седов В. М., Макаров С. А. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости // Матер. XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 325.
5. Минаев С. В., Доронин В. Ф., Обедин А. Н., Тимофеев С. В. Течение спаечного процесса брюшной полости в детском возрасте // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — Т. 13. no. 1. — С. 17–20.
6. Смоленцев М. М. «Оперативное лечение детей со спаечной кишечной непроходимостью на современном этапе». Фундаментальное исследования № 1, 2015.стр-1680–1684.
7. Первый опыт применения противоспаечного рассасывающегося полимерного средства «Мезогель” при остром аппендиците / В. А. Лазаренко, Б. С. Суковатых, А. И. Бежин [и др.] // Человек и его здоровье. — 2011. — № 1. — С. 51–55.
8. 10. Adhesiolysis—related morbidity in abdominal surgery / R. P. Ten Broek, C. Strik, Y. Issa [et al.] // Ann. Surg. — 2013. — Vol. 258, N 1. — P. 98–106.
9. Durgakeri P. U., Kaska M. Post-operative intraperitoneal adhesion prevention-the recent knowledge // RozhlChir. — 2006. — June, № 85 (6). — С. 286–289.
10. Zhou X. L., Chen S. W., Liao G. D. et al Preventive effect of gelatinizedly-modified chitosan film on peritoneal adhesion of different types// World J. Gastroenterol. — 2007. —Vol. 13(8). –Р.1262–1267.