Результаты хирургического лечения при открытом артериальном протоке у недоношенных



Статья посвящена выбору оптимального способа хирургического лечения у недоношенных новорожденных детей с незаращенным артериальным протоком. В исследовании проанализированы истории болезни 97 недоношенных новорожденных с указанным пороком развития сердца, которые находились в «Областном перинатальном центре» Жамбылской области в период 2014–2018 годов. На основании комплексных клинико-инструментальных исследовании новорожденные были разделены на группы по гестационному возрасту, весу и зависимости от особенностей открытого артериального протока. Результаты проведенных хирургического лечения, были проанализированы, выявлены факторы риска и возможные осложнения.

Ключевые слова: открытый артериальный проток, недоношенные дети, хирургическое лечение.

Введение. Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее распространенных пороков. Частота встречаемости ОАП обратно пропорциональна гестационному возрасту (ГВ) и массе тела (МТ) при рождении и составляет 10–18 % от всех ВПС. Длительно функционирующий артериальный проток у недоношенных детей, как правило, является признаком морфо-функциональной незрелости сердечно-сосудистой системы [1,2]. Чем меньше гестационный возраст новорожденного, тем чаще у него находят ОАП. У новорожденных с массой тела менее 2000 г ОАП выявляется приблизительно у 40 %, а у детей, гестационный возраст которых 28–30 недель — примерно в 80 % случаев [3,4]. По данным А. А. Fanaroff (2007), частота гемодинамически значимого функционирующего артериального протока (ГЗФАП) у новорожденных с очень низкой массой тела 1251–1500 гр. составляет от 13 % и до 49 % у новорожденных весом 501–750 гр [5].

Несмотря на имеющуюся информацию в литературе по данному вопросу к настоящему моменту не существует единого мнения о методах лечения с ОАП недоношенных новорожденных. По мнению Ohlsson A. и Walia R. (2008) оптимальные сроки для проведения оперативного вмешательства по лигированию ОАП у недоношенных детей остаются не определенными [6].

Цель исследования — определить результаты консервативной терапии и хирургического лечения с ОАП у недоношенных детей.

Материал иметоды. За период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2018 г. в Жамбылской Областном перинатальном центре и НКЦКТ (Научно-клинический центр кардиологии и трансплантологии) было выполнено 97 операций клипирования ОАП у пациентов, масса тела которых к моменту операции составляла менее 2500 г. Всем детям было проведено комплексное обследовани: клинико-анамнестический, электрокардиографический, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, анализ газового состава и кислотно-щелочного статуса крови. В зависимости от гестационного возраста, веса и тяжести состояния были разделены на 2 группы. Новорожденные первой группы имели гестационный возраст, вес и рост при рождении меньше, чем у детей второй группы.

Из исследования были исключены: пациент с аневризмой ОАП; пациенты, которые были зафиксированы в операционных журналах, но медицинскую карту которых поднять не удалось (n=8). Пациенты, которым была выполнена перевязка ОАП через классическую торакотомию (n=3, медицинские карты двоих пациентов из этой группы найти в архиве не удалось), вошли в группу сравнения с пациентами, которым было выполнено торакоскопическое клипирование ОАП.

Результаты иобсуждение. Для дальнейшего анализа выборочным методом с доверительной вероятностью 95 % и доверительным интервалом ±5 % было отобрано 92 пациента, которым проведено клипирование ОАП через мини-торакотомию с внеплевральным доступом (I группа) и 69 пациентов, которым выполнено торакоскопическое клиирование ОАП (II группа). На основании комплексных клинико-инструментальных исследовании новорожденные были разделены на группы по гестационному возрасту, весу и зависимости от особенностей открытого артериального протока. Характеристика групп представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика ифакторы риска групп недоношенных новорожденных сдиагнозом ОАП

Показатели	I группа	II группа	Разница достоверности (p≤0,05) по U-критерии Манна-Уитни
Число недоношенных новорожденных	72	25
Срок гестации, недели (M±SD)	28,8±1,2	30,1±2,72	0,003
Масса тела при рождении, кг (M±SD)	1,3±0,42	2,1±0,4	0,037
Сред.последовательность беременности матери	4	3
Диаметр ОАП (по ЭхоКГ), мм	2,6±0,45	1,84±0,64	0,042
Недостаточность кровообращения (НК) IIа-IIб ст., число новорожденных (Н. А. Белоконь, 1987г.)	31	4
Дыхательная недостаточность (ДН) IIIст, число новорожденных (А. Н. Анохин, 1974 г.)	72	0
Альвеофакт эндотрахеально в ОПЦ, число новорожденных	41	3
Длительность ИВЛ, час (M±SD)	279±74,45	178±77,53	0,008
Сопутствующая патология, РДС и БЛД, число новорожденных	70	12
Сопутствующая патология, ВЖК II-III степени, число новорожденных	64	11
ВУИ и другая инфекция	13	1
Летальность (%)	14 (19 %)	3 (12 %)

Выбор метода лечения определялся тяжестью состояния пациента и его массой тела (таблица 2).

Таблица 2

Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от тяжести состояния и массы тела пациента

Параметры	I группа	II группа
Оперативный доступ	мини-торакотомия	торакоскопия
Состояние	тяжёлое крайне тяжёлое	удовлетворительное средней степени тяжести
Масса тела	любая (в том числе, очень низкая и экстремально низкая)	более 2 кг
Количество операций (= количество пациентов)	72	25

Характеристика пациентов первой группы. Впервую группу вошло 72 ребёнка с ОАП. Из них было 37 мальчиков и 35 девочек (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов I группы по полу

Пол	Количество	%
Мальчики	37	51,1
Девочки	35	48,9
Всего	72	100,0

Медиана (Ме) гестационного возраста составила 28,8 недель (Q₁-Q₃: 27,6– 30,0 недель). Медиана массы тела при рождении составила 1300,0 г (Q₁-Q₃: 880,0– 1720,0 г) (таблица 4). Минимальная масса тела при рождении — 620 г.

Таблица 4

Распределение пациентов I группы по сроку гестации и массе тела при рождении

Параметр	Me	Q1-Q3
Гестационный возраст, нед.	28,8	27,6–30,0
Масса тела при рождении, г	1300,0	880,0–1720,0

В 1-ю группу (72 ребенок) входили недоношенные дети, где средний гестационный возраст при рождении 28,8±1,2 недель, средний вес 1,3±0,42 кг. Вышеуказанные пациенты нуждались в проведении оперативного вмешательства по неотложным показаниям. Показаниями к оперативному вмешательству у недоношенных новорожденных на ИВЛ были зависимость от ИВЛ, выраженная недостаточность кровообращения IIб-III степени и дыхательная недостаточность, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, инструментальное подтверждение значимости ОАП по ЭХО-КГ -наличие лево-правого сброса крови по ОАП, объемная перегрузка левых полостей сердца. Сопутствующая патология — РДС у всех новорожденных, потребовавший в 11(55 %) случаях применения альвеолофакта, а 16(85,7 %) внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) II-III степени.

В 1-ю группу (открытые операции) включен 72 пациент, которому наложение клипс на проток выполнено через боковую трансаксиллярную мышечно-сберегающую торакотомию. Открытые операции выполняли с использованием бокового разреза грудной клетки длиной около 1,5 см, который производили в подмышечной ямке, где отсутствуют массивы мышц. Париетальную плевру рассекали вдоль аорты от места отхождения подключичной артерии до уровня грудной аорты. Затем выделяли ОАП. Особое внимание уделяли предотвращению повреждений возвратного и блуждающего нервов.

В зависимости от диаметра ОАП накладывали 1 или 2 титановые клипсы различной величины. При диаметре артериального протока до 3 мм накладывали клипсы среднего размера (Medium), сосуд диаметром более 3 мм закрывали клипсами большого размера (Medium-Large). Эффективность окклюзии контролировали с помощью эзофагеального стетоскопа, помещенного в пищеводе перед операцией. Воздух из плевральной полости эвакуировали вакуумным аспиратором. Дренирование плевральной полости не производили.

Характеристика пациентов второй группы. Пациенты этой группы — дети, находящиеся в стабильном (удовлетворительном или средней степени тяжести) состоянии. В большинстве случаев выявление у них ОАП было случайным при плановых обследованиях и никаких симптомов заболевания, кроме негрубого систолического шума, определяемого при аускультации, не отмечалось.

У 4 детей (5,8 %) отмечены выраженные гемодинамические проявления ОАП. В предоперационном периоде они получали комплексное лечение, направленное на устранение сердечной недостаточности (мочегонные препараты, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ).

2-ю группу (25 детей) недоношенные дети, средний гестационный возраст при рождении 30,1±2,72 недель, средний вес 2,1±0,4 кг. Обычно они находились на самостоятельном дыхании, с клиникой НК различной степени, без значимых нарушений функции дыхания. 2-ю группу (торакоскопические операции) составили 25 пациентов. Торакоскопические процедуры требовали специальной видеоэндоскопической аппаратуры, поэтому мы выполняли их исключительно в детской больнице. У детей массой менее 2500 г использовали 30° телескоп диаметром 3,9 мм (Karl Storz GmbH, Tuetlingen, Германия),

3-миллиметровые инструменты для диссекции тканей, 5- или 10-миллиметровый эндоскопический клипаппликатор. Применяли однолегочную искусственную вентиляцию.

При распределении пациентов в зависимости от пола было выявлено незначительное преобладание женского над мужским (девочки — 56 %, мальчики — 44 %).

Таблица 5

Распределение пациентов II группы по полу

Пол	Количество	%
Мальчики	11	44
Девочки	14	56
Всего	25	100,0

Минимальная масса тела составила 2 кг у пациента 11 суток жизни, максимальная — 15 кг у пациента 3 лет 7 мес. Медиана массы тела — 8,5 кг (Q₁-Q₃: 2,0–15,0 кг); медиана возраста — 1 г 8 мес. (Q₁-Q₃: 11 день -3 лет 7 мес.) (таблица 6).

Таблица 6

Распределение пациентов II группы по возрасту и массе тела на момент операции

Параметр	Me	Q1-Q3
Возраст	1 г 8 мес.	11 день — 3 лет 7 мес.
Масса тела	8,5 кг	2,0–15,0 кг

Наблюдение за пациентами обеих групп заключалось в выполнении рентгенографического исследования грудной клетки через 1 ч после операции с целью контроля возможного скопления воздуха в гемитораксе, а также эхокардиографии на следующие сутки после операции. Отключение от аппарата искусственной вентиляции становилось возможным после восстановления адекватного самостоятельного дыхания. После стабилизации респираторного и гемодинамического статуса пациентов переводили в отделение выхаживания недоношенных детей. Контроль послеоперационных осложнений производили в период нахождения пациентов в госпитале и во время повторных визитов через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки.

Время клипирования ОАП через мини-торакотомный доступ составило 20,2±5,2 минут (минимальное значение: 15 минут, максимальное значение: 25,4 минут). Размер и форма артериального протока варьировали: от 1,84 мм до 2,6 мм (внутренний диаметр ОАП по данным ЭхоКГ), от 2 мм до 5 мм в ширину (интра- операционные размеры), цилиндрической, ампулообразной формы, от очень коротких до 8 мм в длину. У 95,12 % пациентов I группы удалось добиться полного прекращения кровотока по ОАП. У двух детей с диаметром протока 2 и 3 мм в послеоперационном периоде отмечался остаточный сброс крови по ОАП диаметром 1,1 и 2,3 мм соответственно. Однако показатели гемодинамики у этих пациентов после операции стабилизировались, и остаточный шунт не был гемодинамически значимым для этих детей.

Интраоперационной летальности и летальности, связанной с хирургическими осложнениями в нашей серии наблюдений не отмечено. Госпитальная летальность в послеоперационном периоде составила 5,43 % и была связана не с проведением хирургического вмешательства, а с явлениями выраженной морфофункциональной незрелости, тяжёлыми пороками развития, неконтролируемыми инфекционными осложнениями, усугубившими проявления сердечной и дыхательной недостаточности.

Таблица 7

Интраоперационные данные при мини-торакотомии

Показатель	Количество пациентов, n=72	%
Интраоперационное переливание компонентов крови: Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма	2 55	2,3 84,5
Интраоперационное кровотечение	2	2,1
Установка плеврального дренажа	2	2,1

Результаты статистического анализа (для оценки использован критерий Уилкоксона) показали статистически значимое снижение гемодинамических показателей после клипирования ОАП (p<0,05) (таблица 8).

Таблица 8

Изменения гемодинамических показателей после закрытия ОАП

Показатель/признак	До операции	После операции (через 1–3 суток)	p
	Me (Q1-Q3)	Me (Q1-Q3)
Диаметр ОАП, мм	2,6±0,45 (2,15–3,05)	<0,05	<0,001*
Кровоток по ОАП	Есть (n=72; 100 %)	Нет (n=69; 95,4 %) Резидуальный (n=5; 4,6 %)
Направление кровотока по ОАП	Ао-ЛА1	Ао/ЛА2 (n=69; 95,4 %) Ао-ЛА (n=3; 4,6 %)
Характер кровотока в ЛЛА3	Изменен (с антеградным диастолическим потоком)	Не изменен (магистральный)
Диаметр ОАП/m4, мм/кг	2,6 (2,15–3,05)	<0,01	<0,001*
ЛП/Ао5	1,37 (1,67–1,92)	1,26 (1,7–1,73)	<0,001*
КДР/Ао6	2,15 (1,72–2,28)	1,79 (1,16–1,92)	0,001*

*- различия показателей статистически значимы (р<0,05)

1Ао-ЛА — направление кровотока по ОАП из аорты в лёгочную артерию

2Ао/ЛА — кровоток в аорте и лёгочной артерии разделён

3ЛЛА — левая лёгочная артерия

4m — масса тела ребенка на момент исследования

5ЛП/Ао — отношение передне-заднего размера левого предсердия к основанию аорты

6КДР/Ао — отношение конечно-диастолического размера левого желудочка к основанию аорты

Мы в своей работе уделяли внимание изучению различных факторов риска (характеристик соматического состояния ребенка), которые, по нашим наблюдениям, в наибольшей степени влияли на выживаемость детей.

В результате была сформирована группа факторов, сопоставимая с отягощающими состояние признаками, изучаемыми в литературе. Каждый из них оказывал достоверное влияние на летальность: степень недоношенности и наличие сопутствующего заболевания (p<0,05), ранний неонатальный возраст — до 7 суток жизни (p<0,05). Наибольшее значение при этом имели сочетание малого веса до ≤1000гр. и глубоконедоношенности (28–30 неделя) (p<0,00001), ВУИ (p<0,00001), ИВЛ до операции (p<0,00001), соматические заболевания (РДС, пневмония и ВЖК) (p<0,0001). Наши наблюдения подтвердили, что у детей без факторов риска исходы хирургического лечения являются наиболее благоприятными, независимо от типа вмешательства. Однако, характеризуя тяжесть соматического состояния больного количеством факторов вне зависимости от их сочетания, что каждое прибавление одного фактора ухудшает исходы лечения (p<0,000001). При этом «критическим» уровнем можно с уверенностью считать сочетание трех факторов риска. На основании полученных данных были сформулированы конкретные динамические шаги в лечении детей в зависимости от факторов риска, повлиявшие как на увеличение числа оперированных новорожденных за эти годы, так и на снижение общей хирургической летальности в I-группе (до 11,7 %), чем сравнение от II-группа (15 %).

Полученные результаты показали, что длительное функционирование ОАП напрямую влияет на продолжительность ИВЛ, и, как следствие этого, приводит к развитию БЛД (12,7 % в общей группе) и высокой летальности. При неэффективности медикаментозной терапии такие дети нуждаются в выполнении незамедлительного оперативного вмешательства, невзирая на тяжесть исходного состояния — недоношенность, малый вес, — а так же на сложности, связанные с транспортировкой таких пациентов в специализированный кардиохирургический стационар.Таким образом, отличительной особенностью кардиохирургии в неонатальном периоде является «невозможность выжидать», пока ребенок наберет вес, вылечится от ВУИ, вентилятор-ассоциированной пневмонии, стабилизируется по сердечной недостаточности после длительной транспортировки и так далее. Расширение показаний к операции с уверенным положительным исходом возможно при повышении качества самой хирургии, анестезиологического пособия и выхаживания, включая ведение детей в раннем послеоперационном периоде.

Выводы. Усовершенствованная методика торакоскопического клипирования ОАП позволяет проводить его закрытие у детей любого возраста и с любой массой тела, включая недоношенных маловесных детей заднебоковым доступом.Технология клипирования ОАП через мини-торакотомию с внеплевральным доступом позволяет добиться полного прекращения шунтирования крови по ОАП в первые сутки после операции у 95,4 % детей, а прекращения клинически значимого сброса крови — у 100 %; перевода с ИВЛ на самостоятельное дыхание — более 68 % детей.Торакоскопическое клипирование ОАП у детей позволяет в 100 % случаев прекратить кровоток по функционирующему ОАП, вне зависимости от его формы и размера.Своевременное хирургическое устранение гемодинамически значимого ОАП у недоношенных новорожденных снижает сроки пребывания на ИВЛ. Оперативное вмешательство у недоношенного новорожденного с ОАП сопровождается небольшим количеством осложнений и низкой послеоперационной летальностью.

Литература:

1. Дегтярев Д. Н., Малышева Е. В., Вакуева Т. И. Особенности постнатальной адаптации недоношенных детей с сочетанный перинатальной патологией, осложненный наличием гемодинамически значимого функционирующего артериального протока // Вопросы практической педиатрии, 2006.1(1): С.-16–20.
2. Прахов А. В. Неонатальная кардиология.Н.Новгород: Изд-во Нижегородской гос.мед.академии, 2008.-388с.
3. Bose C. L., Laughon M. M. Patent ductus arteriosus: lack of evidence for common treatments // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. — 2007; 92 (6): 498–502.
4. Kabra N. S., Schmidt B., Roberts R. S. et al. Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants: results from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms // J. Pediatr. —2007; 150 (3): 229–234.
5. Fanaroff A. A., et al. For the NICHD Neonatal Research Network. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(2): 147: e1–8.
6. Ohlsson A., Walia R., Shah S. S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants (Review) // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008; 1: CD003481.
7. Fan L. L., Campbell D. N., Clarke D. R. et al. Paralyzed left cord associated with ligation of patent ductus arteriosus. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 611–613.
8. Gersony W. M., Peckham G. J., Ellison R. C. et al. Effects of indomethacin in premature infants with patent ductus arteriosus: results of a national collaborative study. J Pediatr 1983; 102: 895–906.
9. Liang C. D., Ko S. F., Huang S. C. et al. Vocal cord paralysis after transcatheter coil embolization of patent ductus arteriosus. Am Heart J 2003; 146: 367–371.
10. Little D. C., Pratt T. C., Blalock S. E. et al. Patent ductus arteriosus in microppreemies and full-term infants: the relative merits of surgical ligation versus indomethacin treatment. J Pediatr Surg 2003; 38: 492–496.
11. McKee M. Operating on critically ill neonates: the OR or the NICU. Semin Perinatol 2004; 28: 234–239.
12. Mosalli R., AlFaleh K., Paes B. Role of prophylactic surgical ligation of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants: Systematic review and implications for clinical practice. Ann Pediatr Cardiol 2009; 2: 120–126.
13. Osborn D. A., Evans N., Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics 2003; 112: 33–39.
14. Ponsky T. A., Rothenberg S. S., Tsao K. et al. Thoracoscopy in children: ia a chest tube necessary? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19 Suppl 1: 23–25.