Особенности нервно-психического развития детей раннего возраста с врожденными пороками сердца и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС

В последнее время отмечается негативная тенденция относительно нервно–психического развития, повышается частота и распространенность патологической неврологической симптоматики, наличие двигательного дефицита и задержки развития детей [4,5,8,11]. Даже в условиях современной патогенетической терапии до 69 % детей не достигают должного уровня нервно–психического развития, которое определяет интеллектуальные способности и реализацию личности, а именно дети–будущее нашей страны и в целом здоровье нашей нации [8,10,13].

В последние десятилетия неуклонно возрастает количество детей с врожденными пороками сердца, но новые возможности кардиохирургической помощи детям позволяют проводить оперативные вмешательства в раннем возрасте и спасать жизнь детей с ВПС [3,6,14,18]. Однако, травматичность операции, воздействие таких агрессивных факторов, как искусственное кровообращение и искусственная вентиляция лёгких, учитывая ранний возраст и морфологическую незрелость, оказывают воздействие на развитие ребёнка, создавая предпосылки к развитию психо-неврологических расстройств и требуя ранней и качественной реабилитации [7,8,10,15].

Имея данные о состоянии нервно–психического статуса детей с врожденными пороками сердца, возможно повысить уровень оказания медицинской помощи, в дальнейшем обеспечивая должный уровень и качество жизни детей, адаптацию, социализацию и здоровье детей [1,2,8,10].

Цель исследования - оценить нервно-психическое развитие детей раннего возраста с врожденными пороками сердца и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в динамике лечения.

Материалы и методы. В клиническое исследование были включены 42 ребенка в возрасте до полутора лет жизни, которые наблюдались в детском центре психоневрологии и эпилептологии ГУЗ РКБ №2 по поводу наличия гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Все наблюдаемые дети были прооперированы в детском кардиохирургическом отделении Республиканского кардиологического диспансера и имели нарушение гемодинамики, прогрессирующую сердечную недостаточность и отсутствие эффективности от консервативного лечения. У всех детей были проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) 1-2 степени, у 14 детей (35,7 %) -наличие легочной гипертензии. Возраст детей 7,2±1,2 месяцев жизни. Длительность искусственного кровообращения (средняя 71±5,0 мин), время пережатия аорты (45,98±3,26 мин). Структура врожденных пороков сердца распределилась следующим образом: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – 22 (52,4 %), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - 20 (47,6 %). Давность операции составила в среднем (6,5±1) месяцев. У всех пациентов в анамнезе имелись самые разнообразные факторы перинатального риска, включающие: соматические заболевания матери (анемии- 32 (76,2%), гипертоническая болезнь - 4 (9,5 %), пиелонефрит - 16 (38,1 %), сахарный диабет – 3 (7,1 %), гинекологические заболевания (кольпит - 14 (33,3 %), эрозия шейки матки - 11 (26,2 %), угроза прерывания беременности - 30 (71,4 %), выкидыши и аборты – 28 (66,7 %), гестозы – 26 (61,9 %), хроническая фетоплацентарная недостаточность – 24 (57,1 %), нефропатия - 13 (30,1 %). Вредные привычки имелись у 19 (45,3 %) матерей. Одинокие матери составили 14 (33,3 %) человек. Отмечались нарушение родовой деятельности у 24 (57,1 %) детей, акушерские пособия у 7 (16,7 %) детей. Посредством операции кесарева сечения родились 14 детей (33,3 %), все обследованные (100 %) родились в состоянии гипоксии: легкой степени тяжести – 26 (61,9 %) и средней степени тяжести – 16 (38,1%). Отставание в физическом развитии (гипотрофия) выявлено у 52,4% наблюдаемых детей. Родители всех детей предъявляли следующие жалобы: гипергидроз -7 (16,6%), субфибрилитет - 11 (26,2%), бледность/цианоз кожных покровов - 29 (69,0), нарушение сна - 27 (64,3%), изменение мышечного тонуса - 17 (40,5%), эмоциональная нестабильность - 24 (57,1%), нарушение НПР - 31 (73,8%), снижение аппетита - 19 (45,2%). Для диагностики нарушений нервно-психического развития использовались клинико-инструментальные методы: нейросонография, электроэнцефалография, по показаниям компьютерная томография головного мозга. Неврологические нарушения определялись по следующим имеющимся у пациентов признакам: синдром гипервозбудимости, задержка психо-речевого развития, тонусные нарушения, двигательные нарушения, гипертензионно-гидроцефальный синдром, вегетативная дисфункция. Оценка нервно-психического развития детей проводилась по методу Печоры К.Л., оценивающему диапазон и глубину нарушения развития детей по восьми линиям развития (зрительной и слуховой активности, эмоций, общих движений и движений с предметами, понимания речи и активной речи, навыков и умений) и позволяющему распределить детей на группы по степени задержки нервно-психического развития: I группа - отставания в развитии нет; II группа - задержка развития до 1 месяца (на один эпикризный срок); III группа – задержка развития до 2 месяцев (на 2 эпикризных срока); IV группа - задержка развития до 3 месяцев (на 3 эпикризных срока); V группа - задержка развития до 4 и более месяцев (на 4 и более эпикризных срока). По данной методике каждый ребенок оценивался по показателям своего возраста, в случае их несоответствия проводилось сравнение с показателями предыдущего возрастного периода.

Результаты. В процессе исследования до лечения была выявлена следующая неврологическая симптоматика: задержка психо-речевого развития (100%), тонусные нарушения (57,1 %), двигательные нарушения (28,6%), вегетативная дисфункция (45,2%), синдром гипервозбудимости (38,1%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (26,2%). Всем детям в послеоперационном периоде применено лечение: ноотропные (пантогам), сосудистые (кавинтон, винпоцетин), витаминно-минеральные комплексы (пиковит, магне В6, мультитабс), кортексин. Также применялись кинезитерапия, массаж, физиотерапевтическое лечение, логопедическая и дефектологическая коррекция. Характеристика неврологических нарушений детей в динамике лечения показана на рис. 1.

1- отставание НПР

2- тонусные нарушения

3- двигательные нарушения

4- вегетативная дисфункция

5- синдром гипервозбудимости

6- гипертензионно-гидроцефальный синдром

Рис.1. Характеристика неврологических нарушений детей раннего возраста с врожденными пороками сердца и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в динамике лечения.

После реабилитационного лечения имела место положительная динамика относительно выявляемой неврологической симптоматики: повысился уровень нервно-психического развития детей, уменьшилось количество детей с более выраженной задержкой нервно-психического развития и увеличилось количество детей с легким отставанием в развитии, 21,4% детей достоверно не имели нарушения нервно-психического развития. Оценка нервно-психического развития детей в динамике лечения показана в таблице 2.

Таблица 2

Оценка нервно-психического развития детей в динамике лечения

Выводы. У оперированных в раннем возрасте детей выявлены изменения неврологического статуса и задержка нервно-психического развития, в результате чего необходим контроль нервно-психического развития в процессе реабилитации.

Литература:

1. Баранов А.А., Кучма В.Р., Тутельян В.А., Величковский Б.Т. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков в России. - М., 2006. - С.118.

2. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии. / Ю. И. Барашнев // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. – С. 51-54.

3. Боброва Е.Е. Клинико-функциональная характеристика неврологических нарушений и оценка эффективности восстановительного лечения у детей с перинатальным гипоксическим – ишемическим поражением головного мозга на первом году жизни. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 2007.

4. Бочарова Е. А., Сидоров П. И. и др. Медико – социальные факторы риска в формировании отклонений в психическом и речевом развитии в детском возрасте. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2007. - № 4. – С. 39 - 42.

5. Воробьева Е.А., Филькина О.М., Долотова Н.В., Пыхтина Л.А., Широкова О.С., Матвеева Е.А. Особенности развития детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС. // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России. Актуальные проблемы педиатрии. М., 2007. – С. 142.

6. Голомидов А.В., Сутулина И.М. Здоровье детей раннего возраста, перенесших хирургические вмешательства в неонатальном периоде. / Мать и дитя в Кузбассе. Оригинальные статьи. № 3 (38), 2009.

7. Миронова Н.Н. Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста. Автореферат дис. … канд. мед. наук. Уфа, 2005.

8. Нервно-психическое развитие детей с перинатальными поражениями ЦНС легкой и средней степени тяжести. / Г.А. Асламова, Т.А. Фридман, О.В. Руднева и др. // V Российский форум «Мать и дитя»: материалы форума. - М:, 2003. - С. 512-513.

9. Олимова К.С. Динамика проявлений и отдаленные последствия перинатальных поражений центральной нервной системы у детей. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2002.

10. Пронина О.А. Катамнез развития детей, перенесших тяжелую асфиксию интранатально / О.А. Пронина, И.И. Логвинова // Сборник материалов VI всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. – Тула, 2007. – С. 204 – 205.

11. Отдаленный катамнез детей, переживших в раннем неонатальном периоде состояния, потребовавшие проведения интенсивной терапии / Д. О. Иванов, Н. П. Шабалов, Г. М. Евтюков и др. // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы Российского конгресса. – М., 2003.

12. Файзуллина Р.М., Иванова Н.В., Якупова Г.Ю., Алянгин В.Г. Результаты изучения катамнеза детей с перинатально – гипоксическими поражениями нервной системы. Межрегиональная научно – практическая конференция. // Актуальные проблемы педиатрии. Уфа, 2009. – С. 206 – 208.

13. Фрухт Э.Л. Некоторые особенности развития и поведения детей с перинатальным поражением нервной системы. / Э. Л. Фрухт, Р. В. Тонкова-Ямпольская // Российский педиатрический журнал. –М., 2001. - № 1. – С. 9-12.

14. Шниткова Е. В., Бурцев Е. М., Новиков А. Е., Философова М. С. Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы. / Журнал неврологии и психиатрии. М., 2000. – С. 57 – 59.

15. Aguilar L, et al. Psycometric analysis in children with mental retardation due to perinatal hypoxia treated with fibroblast growth factor (FGF) & showing improvement in mental development. J Intellect Disabil Res 2008;37:507-20.
    Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood. Cambridge University Press, 2007; 1100.

16. Allen MC. Neurodevelopmental outcomes of preterm infants. //Curr Opin Neurol. 2008. - 21(2):123-128.

17. Berger R, Gamier Y. Perinatal brain injury. Ill Perinat Med. 2000;28(4):261-85.
    Hossain MA. Hypoxic-ischemic injury in neonatal brain: involvement of a novel neuronal molecule in neuronal cell death and potential target for neuroprotection, //bit J Dev Neurosci. 2008 Feb;26(l):93-101.