Выбор метода оперативного вмешательства при перфоративной гастродуоденальной язве является сложной проблемой, так как о настоящего времени нет однозначного ответа на вопрос, какой из применяющихся методов оперативного пособия наиболее рациональный. В настоящее время известно более 20 способов закрытия перфорационного отверстия. Ушивание перфоративной язвы как паллиативная операция, не влияющая на патогенез заболевания, показана при распространенном перитоните у больных пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. С появлением нового поколения лекарственных препаратов, у которых доказана способность значительно ускорять процессы заживления язвенного дефекта, открылись перспективы для улучшения отдаленных результатов лечения перфоративных гастродуоденальных язв (ГДЯ) после их ушивания у пациентов молодого возраста. В период интенсивного развития малоинвазивной хирургии использование различных вариантов лапароскопических методов лечения перфоративных язв, в сочетании с эффективным медикаментозным воздействием на патологический процесс, завоёвывает с каждым годом все большее число сторонников среди хирургов. Однако, это современное направление требует серьёзного изучения.
Преимущества малоинвазивной хирургии: меньшая травматичность и кровопотеря в ходе операции, меньшая степень выраженности болевых ощущений после операции, снижение расхода обезболивающих средств, более короткий срок пребывания в стационаре после операции, быстрое возвращение к привычной жизни и труду, хороший косметический эффект, низкая частота послеоперационных грыж. К недостаткам малоинвазивной хирургии относятся: высокая стоимость оборудования и материалов, необходимость в обучении хирургов, что также связано с экономическими затратами, более широкие противопоказания к выполнению малоинвазивных операций.
Противопоказания к малоинвазивным вмешательствам. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.
К абсолютным противопоказаниям относят: некорригируемые коагулопатии, геморрагический шок, заболевания сердца, сопровождающиеся выраженной недостаточностью кровообращения, бронхообструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью, распространенный гнойный перитонит, многочисленные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе, тонкокишечную непроходимость с резким вздутием кишечных петель, спаечную болезнь, сопутствующие заболевания, требующие выполнения лапаротомии.
Относительные противопоказания столь четко не определены и зависят от опыта и мастерства хирурга, технической оснащенности операционной. Среди них наиболее часто называют местный диффузный перитонит, запущенные онкологические заболевания органов брюшной полости, крайние степени ожирения, диафрагмальные грыжи, а также противопоказания для проведения общего обезболивания.
С целью изучения практической стороны вопроса был произведен ретроспективный анализ результатов лечения 53 пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в 1-м хирургическом отделении УЗ «10 Городская клиническая больница г. Минска» за период с 2015-го по 2016-й гг. Мужчин было 40 (75,5 %), женщин — 13 (24,5 %), средний возраст пациентов составил 55 лет. Бригадой скорой помощи доставлены 45 (84,9 %) пациентов, из поликлиник города направлено 5 (9,4 %), обратились сами 3 (5,7 %) пациента. По результатам анализа выборки все пациенты были разделены на две основные группы в зависимости от методики вмешательства. Первую группу составили пациенты, которым была выполнена открытая операция, вторую — пациенты, которым было выполнено лапароскопическое вмешательство. В первую группу вошли 39 пациентов, что составило 73,3 % от общего количества пациентов, во вторую — 14 пациентов (26,7 % от их общего количества).
К первой группе пациентов, которым была выполнена открытая операция, относятся пациенты всех возрастных групп. Мужчины преобладают в юношеской, молодой, средней и пожилой группах, женщины — в старческой группе. Вторую группу пациентов, которым была выполнена малоинвазивная операция, составляют пациенты только юношеского, молодого и среднего возраста. Так же, как и в первой группе, преобладают пациенты мужского пола во всех возрастных группах. Пациенты женского пола входят только в группу пациентов средней возрастной категории.
Временной промежуток от начала заболевания до оказания неотложной помощи также влияет на выбор метода оказания хирургической помощи. В первой группе пациентов в первые 6 часов от начала заболевания поступили 7 человек (17,95 %), от 6-ти до 12-ти часов — 10 человек (25,64 %), позднее 12-ти часов — 22 пациента (56,41 %). В течение первых двух часов были прооперированы 8 пациентов (20,51 %), от двух до шести часов — 25 пациентов (64,1 %), позже шести часов — 6 пациентов (15,39 %). Во второй группе пациентов в первые 6 часов от начала заболевания поступили 8 пациентов (57,14 %), от 6-ти до 12-ти часов — 2 пациента (14,29 %), позже 12-ти часов — 4 пациента (28,67 %). Из них 4 (28,67 %) пациента были прооперированы в течение первых 2-х часов, остальные 10 пациентов (71,33 %) — от двух до шести часов.
Стадия перитонита также оказала влияние на выбор метода оперативного пособия. В первой группе пациентов у 30-ти (76,9 %) отмечалась реактивная фаза перитонита, у 8-ми (20,5 %) — токсическая, и у одной пациентки был обнаружен уже сформировавшийся подпеченочный абсцесс, возникший вследствие пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в печеночно-двенадцатиперстную связку. Во второй группе пациентов у всех отмечалась реактивная фаза перитонита.
Наличие сопутствующих патологий среди пациентов является немаловажным фактором при выборе метода оперативного лечения. В первой группе пациентов количество сопутствующих патологий оказалось разным в разных возрастных группах. В юношеской возрастной группе двух пациентов (22,22 %) из девяти была выявлена сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта, остальные семь (77,78 %) пациентов без сопутствующей патологии. Среди пациентов молодого возраста пятеро были без сопутствующих патологий (62,5 %), у троих (37,5 %) наблюдались сопутствующие патологии: вторичный аппендицит, киста правой почки и сахарный диабет 1-го типа. У пациентов среднего возраста двое из шести поступили без сопутствующих патологий (33,33 %), три (50 %) пациента имели в анамнезе хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, один (16,67 %) — сопутствующую патологию желудочно-кишечного тракта. У всех пациентов пожилого и старческого возрастов наблюдались сопутствующие патологии сердечно-сосудистой системы, к которым часто присоединялись патологии других систем органов: дыхательной, центральной нервной, мочевыделительной и других. Среди пациентов второй группы у пациентов юношеского и молодого возрастов сопутствующие патологии на момент поступления отсутствовали. Среди пациентов среднего возраста у четверых (80 %) сопутствующие патологии также отсутствовали, у одного пациента присутствовали патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ 1 риск 3) и патология со стороны желудочно-кишечного тракта — хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии
Продолжительность стационарного лечения у пациентов первой и второй групп. Среди пациентов первой группы у 22-х (56,41 %) пациентов продолжительность стационарного лечения составляла до 10-ти койкодней, у 11-ти (28,2 %) — от 11-ти до 20-ти койкодней, и у 6-ти (15,39 %) — больше 20-ти койкодней. Среди пациентов второй группы длительность стационарного лечения у 13-ти (92,86 %) пациентов составила до 10-ти койкодней, у 1-го (7,14 %) — 12 койкодней.
Исходя из этих данных можно сделать вывод, что пациенты, которым была выполнено малоинвазивное оперативное вмешательство, выписываются раньше пациентов, которым была выполнена открытая операция.
Исходы операций. Все оперативные вмешательства в обеих группах пациентов закончились успешно.
Послеоперационный период среди пациентов первой группы протекал сравнительно тяжелее за счет большего травматизма операции и большей частоты и тяжести сопутствующих патологий.
В результате стационарного лечения все пациенты обеих групп были выписаны с улучшением.
Выводы:
- Лапароскопические вмешательства выполнялись практически каждому четвёртому пациенту данной выборки. Их доля составила 26,7 %.
- Лапароскопия применялась чаще у мужчин в юношеском, молодом и среднем возрасте. Лицам старше 60 лет малоинвазивные методы лечения не применялись. Малоинвазивные методы применялись в большинстве случаев у пациентов, поступивших в первые 6 часов от начала клинической симптоматики. Ни одного лапароскопического вмешательства не было выполнено в токсическую фазу перитонита. Среди лиц, для лечения которых использовались лапароскопические методы, лишь у одного имелась сопутствующая патология.
- Все оперативные вмешательства в обеих группах пациентов закончились успешно, однако послеоперационный период у пациентов второй группы протекал легче вследствие меньшего травматизма операции и меньшего числа сопутствующих патологий. В результате стационарного лечения все пациенты обеих групп были выписаны с улучшением.
Пациенты, которым была выполнено лапароскопическое вмешательство имели более короткий период восстановления и провели меньшее количество койкодней в стационаре.
Несмотря на высокую стоимость оборудования, необходимость в специальной подготовке хирургов и более широкий ряд противопоказаний в сравнении с открытыми вмешательствами, малоинвазивная хирургия набирает популярность как эффективный, минимально травматичный и косметический метод хирургического лечения.
Литература:
1. Кузин М. И. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2001; 1: 27–32.
2. Сажин В. П. Дифференцированное применение различных модификаций лапароскопических ушиваний перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп хир 2007; 1: 83.
3. Bloechle C. Laparoscopic versus conventional suture and abdominal lavage in stomach perforation with peritonitis of various durations // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongress 1997; 114: 8: 813–819.
