Актуальность. Как известно, одним из осложнений гастродуоденальных язв является их перфорация, что является угрожающим для жизни больного состоянием. Данная проблема не теряет своей актуальности среди осложнений хирургических заболеваний органов брюшной полости и по сей день. Основной задачей при данной патологии является, возможно, более ранняя диагностика и госпитализация в стационар. Наличие диагносцированной прободной язвы в свободную брюшную полость, как известно, является абсолютным показанием к неотложной операции. Обычно типичная картина перфорации с «кинжальной болью», доскообразным животом и язвенным анамнезом (триада Мондора) не вызывает трудностей в диагностике.
В 1912 г. Шницлер впервые описал так называемые «прикрытые перфорации», при которых прободное отверстие вскоре после перфорации прикрывается прилежащими тканями и органами. Эта форма может представлять трудности в диагностике. По данным литературы прикрытие перфорации гастродуоденальных язв встречаются до 15 % наблюдений перфоративных язв (2,3,6) и летальность, связанная с поздней операцией среди больных с прикрытой перфорацией, составляет до 4 % (1,5).
Цель: Изучить и проанализировать случаи прикрытия перфоративных гастродуоденальных язв у больных экстренного хирургического отделения.
Материалы иметоды. Изучены истории болезней за 5 лет больных экстренного хирургического отделения с перфоративной гастродуоденальной язвой. Всего их было 402 больных, из них 27 были с прикрытой перфорацией язвы, что составляет 7 %. Мужчин было 23, женщин 4 в возрасте от 18 до 82 лет.
Результаты иих обсуждение. Прикрытие перфоративного отверстия привело к искажению развития клинической картины в связи с прекращением поступления желудочного содержимого в брюшную полость, следовательно, больные на догоспитальном этапе были направлены к нам под различными диагнозами. Так, с диагнозом «острый аппендицит» доставлены 8 больных, с острым панкреатитом — 6 больных, с обострением язвенной болезни — 3, с острым холециститом — 6, с острой кишечной непроходимостью — 1 больной. С диагнозом «острый живот» доставлены 3 больных.
Клиническое проявление очень скудное, но с острым началом — кратковременная боль в эпигастральной области, которая быстро исчезает. При пальпации боли в эпигастральной области без напряжения мышц живота. Брадикардия, гипертермия не наблюдались. При перкуссии печеночная тупость сохраняется, симптомов раздражения брюшины нет. Данная ситуация значительно усложняла диагностику, особенно когда отсутствовал язвенный анамнез. Рентгенологическое исследование для определения свободного газа в брюшной полости проведено всем больным, однако ни у кого пневмоперитонеум не установлен. Только у 3 (11 %) больных с подозрением на перфоративную язву при повторной рентгенографии брюшной полости после эндоскопической инсуфляции желудка воздухом удалось обнаружить свободный газ под диафрагмой и эти больные своевременно были оперированы. Остальным больным диагноз был установлен с опозданием.
За состоянием всех этих больных было установлено тщательное наблюдение и в процессе его проводилось повторное рентгенологическое исследование и УЗИ.
Изучение динамики состояния больных показало, что в течение 10 часов наблюдения самочувствие их заметно ухудшилось, появились тахикардия, сухость языка, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины. 12 (44 %) больным была произведена повторная рентгенограмма брюшной полости, только у 2 (7 %) из них обнаружен пневмоперитонеум. Эти симптомы свидетельствовали о неблагополучии в брюшной полости и необходимости оперативного вмешательства.
Все больные были оперированы в различные сроки от 6 до 12 часов. У всех больных во время операции обнаружен перитонит различной степени выраженности и распространенности. Наиболее часто прободное отверстие прикрывалось сальником (12 больных — 44 %), левой долей печени при желудочной язве (6 больных — 22 %), желчным пузырем (3 больных-11 %), у 2 (7 %) больных прободное отверстие было слишком маленькое и прикрылось пищевым комком и после его удаления желудочное содержимое обильно начало поступать в брюшную полость. Всем больным произведено ушивание перфоративного отверстия. После санации брюшной полости операция завершалась ее дренированием.
Послеоперационный период у 19 (70 %) больных протекал гладко. Осложнения развились у 5 (19 %): нагноение послеоперационной раны у 2 (7 %), послеоперационная пневмония у 1 (4 %), 1 больной был повторно оперирован в связи с ранней послеоперационной непроходимостью кишечника, 1 (4 %) больной был повторно оперирован в связи с продолжаюшимся послеоперационным перитонитом, который закончился летальным исходом. Летальность составила 4 %.
Известно, что больных с прикрытым прободением следует срочно оперировать в течение 2 суток. По истечении этого срока с момента перфорации при удовлетворительном состоянии больного и отсутствии местных проявлений со стороны брюшной полости может произойти окончательное прикрытие места прободения. При лапаротомии в этот период находят плотный массивный инфильтрат (3,4). В такой ситуации проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию, так как такой инфильтрат может абсцедировать. Таких случаев у нас не было.
Выводы: диагностика прикрытых перфораций трудна, особенностью прикрытых гастродуоденальных язв является стертость симптомов, связанная быстрым прекращением поступления желудочного содержимого в брюшную полость. Для уменьшения послеоперационных осложнений и летальности необходима по возможности ранняя диагностика, которая требует от хирурга глубоких знаний симптомов атипичного течения данного осложнения, тщательное динамическое наблюдение за больными, в процессе которого осуществлять повторные рентгеновские исследования и УЗИ.
Литература:
- Агзамова М. Н., Абдумажидов А. Ш., Абдуллаев Ж. С. Эндоскопическое исследование при прикрытых перфорациях гастродуоденальных язв // Молодой ученый. — 2017. — № 22. — С. 409–411.
- Винник Ю. С., Серова Е. В., Прусов И. А., Стратович Д. В., Шилов В. Г., Панов Ю А. Ультрасонографическая диагностика прикрытой перфорации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии им.И. И. Грекова, 2016.-N 6.-С.79–81.
- Bertleff MJ, Lange JF. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature. Surg Endosc 2013; 24: 1231–1239.
- Mouret P, François Y, Vignal J, Barth X, Lombard-Platet R. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg 2009; 77:
- Thorsen K, Glomsaker TB, Von Meer A. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2013; 15
