Актуальность
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее распространённым гастроэнтерологическим заболеванием в современном мире. Данная патология чаще всего возникает в возрасте от 20 до 50 лет. В связи с эти важное значение занимает профилактика осложнений. Чаще всего, осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является кровотечение.
Желудочно-кишечным кровотечением называют те кровотечения, которые происходят в просвете желудочно-кишечного тракта. Чаще всего источником кровотечения являются желудок и двенадцатиперстная кишка. Это обусловлено хорошо развитой сосудистой сетью органов легко ранимой слизистой оболочкой [1].
Патогенез
Источниками желудочно-кишечных кровотечений чаще всего являются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стрессовые язвы, острые эрозии слизистой оболочки (эрозивный гастрит). Кровотечение является грозным осложнением язвенной болезни и несет опасность для жизни пациента.
При язвенной болезни желудка, кровотечение возникает в результате аррозии ветвей правой и левой желудочных артерий. В случае кровотечения из двенадцатиперстной кишки источниками являются панкреатодуаденальные артерии в области дна язвы.
Классификация
По времени возникновения:
- Острые
- Хронические
По клинической картине:
- Явные
- Скрытые
По течению:
- Однократные
- Рецидивирующие
Важной является эндоскопическая классификация по Форресту:
- Активное кровотечение
- F1a — Струйное кровотечение, артериальное
- F1b — Паренхиматозное кровотечение. Венозное
- Состоявшееся кровотечение
- F2a — видимы тромбированный сосуд
- F2b — фиксированный тромб или сгусток
- F2c — геморрагическое пропитывание дна язвы
- F3 — чистое дно язвы, нет прямых визуальных признаков кровотечения. [2]
По степени кровопотери:
- Легкое
- Среднее
- Тяжелое
Клиническая картина
Ранними признаками начавшегося кровотечения являются субъективные жалобы пациента. Наблюдается общая симптоматика: слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых. Возможна потеря сознания. При объективном обследовании: тахикардия, снижение артериального давления. В общем анализе крови содержание гемоглобина — 120–110 Г/л.
Позже возникает кровавая рвота (гематемезис). Характерна рвота в виде «кофейной гущи». Такой цвет она приобретает вследствие образования солянокислого гематина. Также рвотные массы могут содержать сгустки темно-вишневого цвета.
При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника желудка, усилению перистальтики кишечника, это способствует возникновению характерного стула — мелена. При профузном кровотечении стул может приобретать вид «вишневого желе», что говорит нам о наличие неизменённой крови.
При осмотре пациента обращает на себя внимание беспокойство пациента, страх, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек.
С учетом вышесказанного, клиническое значение имеет выделение степени кровопотери, на основании объективных и лабораторных данных
I степень . Хроническое, скрытое кровотечение. Показатели гемодинамики (ЧСС, АД) стабильны. В общем анализе крови: незначительное снижение гемоглобина 120–115 Г/л.
II степень . Острое небольшое кровотечение. Наблюдается умеренная тахикардия (до 90 в минуту), АД в норме или незначительно снижено. Содержание гемоглобина в общем анализе крови 110–100 Г/л.
III степень . Острая кровотечение средней степени тяжести. Тахикардия до 120 в минуту, САД 100–80 мм.рт.ст. Гемоглобин 100–80 Г/л.
IV степень . Массивное тяжелое кровотечение. Тахикардия больше 120 в минуту (возможна брадикардия), САД 60 и ниже мм.рт.ст., гемоглобин 80–50 (и ниже) Г/л. [1]
Тактика ведения пациентов с желудочно-кишечным кровотечением
Необходимо учесть, что обследование и лечение пациентов осуществляется в хирургическом отделение, или, в тяжелых случаях в отделении реанимации.
Первоочередными мероприятиями являются:
- Постановка периферического венозного катетера (при необходимости центрального венозного катетера), с целью восполнения объема циркулирующей крови.
- Зондирование желудка для его промывания, а также для контроля отделяемого (наблюдение за возможным возобновлением кровотечения)
- Катетеризация мочевого пузыря (контроль диуреза)
- Гемостатическая терапия
- Экстренная эзофагогастродуаденоскопия. Выполняется с целью нахождения источника кровотечение, а также имеется возможность эндоскопически остановить кровотечение.
Лечение
При выборе метода лечения главными являются данные эндоскопического исследования, интенсивность кровотечения, общее состояние и возраст пациента.
Консервативная терапия направлена на:
- Подавление продукции соляной кислоты и пепсина
- Профилактика и лечение шока
Эндоскопическое лечение:
- Остановка кровотечения путем введения вблизи язвы жидкий фибриноген, дицинон[1] и другие вещества способствующих остановки кровотечения.
- Аппликация тромбина или медицинского клея
- Коагуляция кровоточащего сосуда
Хирургическое лечение:
Показаниями к проведении экстренной операции является активное кровотечение (Форрест 1), которое не удалось остановить консервативно и эндоскопически. Важным является проведение операции в ранние сроки от начала кровотечения, ввиду резкого ухудшения прогноза при поздних вмешательствах.
Заключение
Желудочно-кишечное кровотечение является жизнеугрожающем состоянием. Ранняя диагностика и своевременная помощь создают основу для благоприятного исхода.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений должно быть комплексным, предусматривающим экстренные мероприятия как в диагностике, так и остановке кровотечения, нормализации гемодинамических показателей и обеспечении доставки кислорода в ткани.
Литература:
- Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. идоп. — М.: Медицина, 2002. 301–307стр.
- Лечение язвенных кровотечений и профилактика их рецидивов: взгляд терапевта И. В. Маев, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, А. Ю. Гончаренко, к.м.н., доц., Д. Т. Дичева, к.м.н., доц., Д. Н. Андреев, В. С. Швыдко, к.м.н., Т. А. Бурагина
[1] Гемостатическое средство, оказывает также ангиопротекторное и проагрегантное действие. Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга.
