Актуальность проблемы. Молочные железы (МЖ) как часть репродуктивной системы женщины — сложный в анатомическом и функциональном отношении орган, претерпевающий выраженные циклические изменения [1,5,7]. Из общего количества пациенток с заболеваниями репродуктивной системы, почти 2/3 обращаются к врачу с жалобами на заболевания МЖ. У большинства из них уже при первом осмотре и клиническом обследовании выявляют те или иные отклонения от нормы. Наряду с этим в 10–20 % случаев при диспансеризации женщин, не предъявляющих жалоб, при инструментальном (РМ, УЗИ) исследовании выявляют патологические изменения, которые требуют дальнейшего наблюдения, а иногда и дообследования [4].
В МЖ женщин репродуктивного периода происходят смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и опорных тканях, а нарушение сложных гормональных взаимоотношений изменяет чередование циклических процессов в организме, что приводит к возникновению заболеваний, морфологическим субстратом которых является пролиферация эпителия выводных протоков и железистых структур, в виде диффузных и диффузно-узловых изменений, которые выявляются у 39 % обследованных женщин и именуются мастопатией [7,11]. Мастопатия является самым распространенным доброкачественным заболеванием МЖ и встречается у 20–60 % женщин, чаще в возрасте 30–50 лет [6].
Дисплазия МЖ (фиброзно-кистозная мастопатия) представляет собой группу гетерогенных заболеваний, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. Также широко употребляются термины: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (согласно МКБ-10: диффузная кистозная мастопатия — diffusecysticmastopathy), дисплазия молочной железы.
Интерес к разным формам мастопатии, и другим доброкачественным заболеваниям МЖ, объясняется, прежде всего, отношением к ним как к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак МЖ. По мере накопления знаний, сформировалось представление о том, что мастопатия является фоном для развития рака МЖ [3]. Большое значение в формировании групп риска возможного развития рака МЖ, имеют доброкачественные патологические изменения в МЖ.
Современные методы диагностики (РМ, УЗИ) позволяют детально охарактеризовать пальпируемое объемное образование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т. д.).
Цель исследования: определение информативной возможности различных методов лучевой диагностики мастопатии у больных с доброкачественным поражением молочных желез.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилась группа больных из 70 человек с фиброзно-кистозной мастопатией и 10 человек, обратившихся для профилактического осмотра молочной железы, на базе Республиканского онкологического центра МЗ РУз по возрасту от 35 до 60 и старше (Табл.1.)
Таблица 1
Распределение обследованных женщин по возрасту
|
Возрастные группы |
25–30 лет |
30–35 лет |
35–45 лет |
45–60 > |
Всего, % |
|
Количество женщин |
31 |
35 |
8 |
6 |
80 |
|
% |
38,7 % |
43,6 % |
10 % |
7,7 % |
100 % |
Как видно из табл.1, самое большое количество наблюдений было в возрастной группе 30–35 лет 43,6 %, самая малая группа в старшей возрастной категории от 45 и старше 7,7 %.
Было сформировано две группы:
1-я — пациентки с подозрением на фиброзно-кистозную мастопатию — 70 женщин.
2-я — контрольная — 10 человек. Поводом для обращения послужили симптомы, вызвавшие у женщин подозрение на болезни молочных желез для установления диагноза.
Маммография МЖ выполнялась в двух проекциях на аппарате MINDRAY- DC-3.
Обсуждение результатов
При первичной обследовании проводили осмотр и пальпацию, которые выполнялись в вертикальном (с опущенными, а затем поднятыми вверх руками) и горизонтальном положении женщины. При осмотре молочной железы учитывали аномалии (добавочные молочные железы), изменение формы и объема, изменение цвета кожных покровов (наличие и степень выраженности венозного рисунка, кожные симптомы). Пальпаторно обследовали всю железу последовательно по квадрантам и область субмаммарной складки. При пальпации молочных желез определяли участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречалась локальная болезненность. Указанные изменения были наиболее выражены в верхненаружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.
Основными клиническими проявлениями мастопатии различных форм были: боль или болевые ощущения в молочной железе, которые усиливались за несколько дней до менструации и прекращались или уменьшались после ее окончания. Боли имели различную интенсивность и характер. По мере прогрессирования заболевания боли становились более длительными, сохранялись даже после окончания менструации, а иногда в течение всего менструального цикла. Часто больные жаловались на нарушение сна, обострение хронических соматических заболеваний, развивались нервно-психические нарушения.
Инструментальное обследование
Учитывая большое количество этиологических факторов и особенности ФКМ, диагностика и лечение заболевания были индивидуальными, с учетом причин, приводящих к мастопатии. Диагноз «мастопатия» устанавливали только после того, как комплексное диагностические обследование, включающее клиническое исследование, маммографию, ультразвуковое исследование, и другие методы исключили наличие в МЖ опухолевого образования.
В 1-й группе наблюдения были женщины детородного возраста (25–30 лет -31 больная, и 35 — до 40 лет, после 40 лет — рентгеномаммография) и для диагностики ФКБ МЖ в этой группе мы определили два крайне важных условия:
1. осмотр и пальпация только в первой половине менструального цикла;
2. пальпация в двух положениях больной— стоя и лежа.
На основании комплексного клинического, маммографического, УЗИ и РТМ-обследования у 70 пациенток была диагностирована мастопатия различной формы: диффузная форма ФКМ, фиброзная мастопатия, кистозная мастопатия. Как показали проведенные исследования, нормальная маммографическая картина МЖ при наличии клинико-анамнестических данных в пользу очаговой патологии имела место у 47 из 70 (67,1 %) обследованных женщин.
В сравнительном аспекте нами изучена чувствительность маммографии и сонографии в выявлении фиброаденом. При выполнении маммографии из 70 обследованных женщин фиброаденомы диагностированы у 51, что составило 72,8+3,8 %. При выполнении ультразвукового исследования доброкачественные опухоли обнаружены у 67 женщины (95,7+2,6 %), т. е. чувствительность сонографии оказалась выше на 23 %.
Все фиброаденомы, выявленные на УЗИ, не превышали 20 мм в диаметре. Кисты имели размеры от 10 до 35 мм, и только в одном наблюдении киста достигала 120 мм. Необходимо отметить, что помимо типичных признаков в 19 % наблюдений фиброаденомы имели нечеткость контуров, в 9,0±2,6 % случаев контур образования был неровный. За счет анэхогенных зон наблюдалась неоднородность внутренней структуры в 4,0±1,8 % случаев, ослабление акустического сигнала позади образования — в 1,7±1,1 %. Подобное разнообразие ультразвуковой картины фиброаденом было обусловлено особенностями акустических свойств окружающих тканей.
При ультразвуковом исследовании определялись множественные кистозные образования от 0,5 до 1,5 см в диаметре. При выраженной диффузно-узловой ФКМ отмечалось преобладание плотного «ячеистого» фона с отеком тканей; при ультразвуковом исследовании обеих молочных желез кист мало, их размеры не превышали 1 см в диаметре.
При рентгенологическом исследовании у больных с выраженной ФКМ с преобладанием кистозного компонента структура молочной железы была представлена чередованием просветлений и затемнений округлой, овальной или неправильной формы в сочетании с хаотически расположенными плотными фиброзными тяжами и отеком тканей.
Рентгенологическая картина диффузной мастопатии с преобладанием железистого компонента и диффузной ФКМ с преобладанием фиброзного компонента была схожей и характеризовалась наличием множественных теней неправильной формы с нечеткими расплывчатыми контурами. Каждая тень соответствовала участку лобулярной гиперплазии. В совокупности очаги затемнения давали неоднородную неравномерную тень, занимающую почти всю молочную железу (Рис.1)
Рис. 1. Рентгенограмма. Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента
Таким образом, приоритетными методами диагностики заболеваний МЖ в настоящее время являются рентгенологическая маммография и ультразвуковое исследование. Эти два метода не конкурируют между собой, а дополняют друг друга. Достоинство маммографии: высокая информативность (чувствительность до 95 %, специфичность до 97 %), возможность визуализации непальпируемых образований, возможность выполнения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых для диагностики и лечения ряда заболеваний, возможность объективной оценки динамики течения заболевания. К недостаткам методы относят: дозовая нагрузка, низкая информативность метода у молодых женщин при плотном фоне МЖ, нежелательность использования у женщин моложе 35 лет, а также в период беременности и лактации.
УЗИ сонография прочно заняла место одного из основных методов диагностики заболеваний МЖ. Её преимущества: безопасность в плане дозовой нагрузки, что позволяет использовать его многократно без ограничений, даже у беременных и кормящих женщин; высокая разрешающая способность, что особенно важно при плотном фоне МЖ у молодых женщин; возможность визуализации рентгенонегативных новообразований, расположенных вблизи грудной стенки; дифференциальная диагностика солидных и полостных образований— стопроцентная диагностика кист любого размера, при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты; визуализация регионарных лимфатических узлов; возможность выполнения прицельных пункционных биопсий пальпируемых и непальпируемых образований под объективным визуальным контролем. К недостаткам метода можно отнести: отсутствие визуализации органа в целом; малая информативность при жировой инволюции тканей; субъективность интерпретации полученного изображения, обусловленная уровнем квалификации врача и техническими параметрами используемых УЗ-сканера и УЗ-датчиков.
Во всех случаях наиболее эффективным является комплексное использование клинического и рентгенологического исследований, УЗИ и РТМ-диагностики, но с преобладанием возможностей каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Литература:
1. Бурдина Л. М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез // Терапевтический архив. 1998; 10 (70): 37–41.
2. Мкртчян, Н. С. Ультразвуковая диагностика в оценке эффективности лечения мастопатии: Автореф. дис… канд.мед.наук.-М.,2005.- 22 с.
3. Мустафин Ч. К. Комплексная диагностика и лечение диффузной мастопатии //Гинекология.-2011.-№ 11.-С.29–31.
4. Ордиянц И. И. Комплексный подход к диагностике и лечению гинекологических и маммологических заболеваний // Маммолог. — 2005. — № 1. -С.12–17.
5. Рожкова Н. И., Фомин Д. К., Назаров А. А. Роль электроимпендансной маммографии в диагностике заболеваний молочных желез //Функциональная диагностика.- 2008.-№ 6.-С.51–52
6. Тагиева, Т. Т. Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез в практике гинеколога (диагностика, прогнозирование, тактика ведения): Дис.... доктора мед.: — Москва, 2009–253 с.
7. Коган И. Ю. Фиброзно-кистозные изменения молочных желез (мастопатия) и гормональная контрацепция // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009; 3: 35–40.
8. Kibil W1, Hodorowicz-Zaniewska D, KuligJ.Mammotome biopsy under ultrasound control in the diagnostics and treatment of nodular breast lesions — own experience//Pol PrzeglChir.- 2012 May;84(5).-Р.242–6.
9. Nandakumar V., Kelbauskas L, Hernandez K. F. Isotropic 3D nuclear morphometry of normal, fibrocystic and malignant breast epithelial cells reveals new structural alterations //PLoS One.- 2014;7(1).-Р.292–30.
10. Sangma M. B., Panda K., Dasiah S. A clinico-pathological study on benign breast diseases // J ClinDiagn Res.- 2013 Mar;7(3).-Р.503–6.
11. Tominaga J., Hama H, Kimura N. Magnetic resonance imaging of intraductalpapillomas of the breast. //J Comput Assist Tomogr.- 2011.- Jan-Feb;35(1).-Р.153–7
