Актуальность. Широко известно, что изучение причин смертности больных способствуют улучшению организационно-тактических и лечебно-диагностических вопросов в экстренной хирургии. Мы провели исследование причин летальности на базе хирургического отделения городской клинической больницыу больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Материалы иметоды исследования
В отделение экстренной хирургии госпитализировано за прошлый год по неотложным показаниям 1668 больных, из них оперированы 844. Всего умерло49 больных. Общая летальность составила 2,9 %, из них операции произведены 37 больным. Хирургическая активность составила 51 %.
Результаты иих обсуждение
Значительный удельный вес среди умерших составляют лица пожилого и старческого возраста (старше 60 лет) — 43 %, что соответствует и данным литературы [9]. Больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости наиболее тяжелый и сложный контингент больных, требующий быстрого решения диагностических и тактических вопросов.
Больных с ущемленными грыжами оперированы 112. Умерло2 больных. Послеоперационная летальность составила 1,8 %. Причиной смерти в обоих случаях был острый инфаркт миокарда. Известно, что летальность при ущемленной грыже превышает таковую после плановых грыжесечений в несколько раз [9]. Диспансеризация больных данной категории остается актуальным вопросом. В контингенте пожилых больных, на который приходится большой процент больных с грыжей, в экстренных случаях повышается степень операционного риска, увеличивается значение сопутствующих заболеваний.
От перитонита при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки умерли 5 (16,6 %) из 30поступивших больных. Из них 8 (27 %) больных поступили позже 24 часов после перфорации в тяжелом состоянии с явлениями токсического, гиповолемического шока. В зависимости от сроков госпитализации и операции мы применяем иссечение краев перфоративной язвы с пилоропластикой, ушивание перфоративного отверстия. При этом учитываем общее состояние и возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, степень операционного риска. При тяжелом состоянии вследствие далеко зашедшего перитонита всем больным выполнили ушивание перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости.
Ведение больных с острым панкреатитом соответствует общепринятым стандартам — максимально консервативным, малотравматичным принципам [10]. Мы выполняем дренирование сальниковой сумки, марсупилизацию, вводим в парапанкреатическую клетчатку раствор новокаина с ингибиторами, производим холецистэктомию с дренированием общего желчного протока. Поступило 74(4,4 %) больных с острым панкреатитом. Оперированных и умерших в этой категории больных не было.
Из оперированных 481 больных с острым аппендицитом умер 1 (0,2 %), но причиной смерти явилaсь отягощающие сопутствующие заболевания. Так, у больного с тиреотоксическим кризом наступила смерть на почве кардиомиопатии с неуправляемой тахикардией и фибрилляцией желудочков.
Таким образом, осложнения после аппендэктомии неизбежны и зависят от многих факторов. Чаще всего это связано с запущенностью процесса.Причинами осложнений после аппендэктомии являются поздняя обращаемость и, следовательно, запоздалое оперативное вмешательство, травматичность вмешательств и эти осложнения находятся в прямой зависимости от степени деструкции червеобразного отростка [1, 3,4,8,9].
Больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями поступило 188(11,3 %), из них 120 (64 %) поступили позже 24 часов от начала кровотечения. Умерло 2 из 4 оперированных больных. У 186 неоперированных больных кровотечение удалось остановить консервативными методами, из данной группы умерло 5 (2,7 %). Время от начала кровотечения до госпитализации составило от 2 часов до 10 суток (!). Многие эти больные доставлены в тяжелом состоянии, с явлениями постгеморрагического шока, а 3 из них — в терминальном состоянии. Возраст 35–103 года. Дуоденальные профузные кровотечения из язвы были у 2 больных. У 1-го больного источником кровотечения явилась опухоль желудка, у 1-го — острая язва желудка. 1 больной из-за прогрессивного ухудшения состояния умер на операционном столе. Всем этим больным проведено эндоскопическое обследование и оценка по шкале Forrest,у 4 больных кровотечение соответствовало IA илиIB степени. Проводился лабораторный контроль в динамике показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита.
Анализ сопутствующих заболеваний показал, что у 1 больной — терминальная фаза хронической почечной недостаточности, цирроз печени у 1 больного, ИБС у 2 больных, из них у 1 — острый инфаркт миокарда. У 1 больного — ожирение 3 степени, у 1 больного — хронический алкоголизм.
Таким образом, все умершие больные с гастродуоденальными кровотечениями поступили в тяжелом состоянии и поздно госпитализированы, нередко отказывались от обследования (ЭФГДС) и оперативного лечения, имели массу сопутствующих заболеваний. Больные умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности и геморрагического шока.
В отделение поступило 269 больных с острым холециститом, из них 167 (62 %) поступили позже 24 часов от начала приступа. Это объясняет тяжесть состояния этих больных. Как правило, это люди пожилого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, длительное время страдающие желчнокаменной болезнью, с выраженными морфологическими и анатомическими изменениями в зоне поражения. Все это создает серьезные технические затруднения во время операции, сложности ведения послеоперационного периода.Все детали предоперационного ведения больных, обследования, особенностей выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения отработаны достаточно детально. За этот год выполнено 28операций по поводу осложненных форм острого холецистита, умер 1 больной (0,4 %). Часто больные отказываются от оперативного лечения, ссылаясь на предшествующие рекомендации терапевтов проводить консервативное лечение. Врачам смежных специальностей необходимо придерживаться единой точки зрения на показания к оперативному лечению данной категории больных.
Цирроз печени с кровотечением был у 31больного, из которых 4 умерли. Причиной смерти послужило рецидивирующее кровотечение, сопровождающееся гепатаргией. Тяжелое состояние больных не позволило применить оперативного лечения. Однако почти все больные в прошлом лечились амбулаторно и стационарно и ни одному из них оперативное вмешательство не предлагали. Необходимо расширить показания к оперативному лечению данной категории больных на более ранних этапах заболевания. Необходим тесный контакт хирургов с терапевтами с целью более своевременного обследования и лечения таких больных.
Следует подчеркнуть, что в структуре летальности значительную роль играют сопутствующие заболевания. Подавляющее большинство умерших страдали различными, иногда несколькими сопутствующими заболеваниями. Зачастую именно они, а не основное заболевание служили причиной смерти больных.Полученные данные свидетельствуют о необходимости продолжения улучшения организационно-тактических и лечебно-диагностических вопросов в неотложной хирургии.
Выводы:
1. В структуре летальности от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости значительная доля (43 %) приходится на лиц пожилого и старческого возраста, что объясняется наличием сопутствующих заболеваний и атипизмом клинической картины заболеваний у этой категории больных и поздней обращаемостью.
2. Лучшими мерами профилактики и снижения летальности от ущемленных грыж, перфоративных гастродуоденальных язв, острого холецистита являются эффективная диспансеризация и плановое оздоровление этих групп больных.
Литература:
- Ахмеддинов Н.Материалы 3-конгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. М. 2001. С.158–160. «Нужна ли аппендэктомия при остром катаральном аппендиците?».
- В. П. Башилов, Е. И. Брехов, Ю. Я. Малов, О.Ю, Василенко. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2005. 40–45.
- Бараев Т. Н. Хирургия, 2000. № 9. С. 62–63. «По поводу статьи…».
- Вилявин Г. Д. Хирургия, 1991. № 5. С.12–14. «Лечение разлитого аппендикулярного перитонита».
- Ермолов А. С., Иванов П. А., Турко А. П. и др. Основные причины летальности при остром холецистите в стационарах Москвы. В кн.: Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы. М.1999;5–11.
- Жерлов Г.К, Истомин Н. П., Кейян С. В. К вопросу о хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материалы всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов 2003; 181.
- Затевахин И. И., Цициашвили М. Ш., Дзарасова Г. Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение. Вест. РГМУ 2000; 3:21–26.
- Моисеев А. Ю. Хирургия, 1990. № 3. С.119–122. «Факторы риска нагноения раны после аппендэктомии».
- Хирургические болезни. Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, М.2006.
- S. М. Vasylyuk, V. V. Іvanyna. Clinical and laboratory diagnosis of аn acute biliary pancreatitis.Клінічна хірургія. — 2015. — № 2, 32–34.
