Резекционная хирургия печени при очаговых образованиях печени



Presented specifications of diagnosis, surgical tactic and results of operative treatment of local liver mass.

Key words: nonparazitic cysts, hemangiomas, abscess of liver, diagnosis, operative treatment, complications

Введение. В последние годы хирурги стали больше уделять внимания пациентам, имеющим различные так называемые очаговые образования в печени. Связано это с несколькими причинами. Во-первых, увеличилось число подобных пациентов, что в большой степени можно связать с широким внедрением и общедоступностью таких методов неинвазивной диагностике, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). Во-вторых, изменился подход к лечению подобных заболеваний: от консервативно выжидательного, до активно радикального лечения [2,3].

Очаговое образование печени — понятие, включающее большую группу различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых является истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями [4].

К развитию очаговых изменений в печени приводят: локальный воспалительный процесс и его последствия, новообразования различного генеза, дегенеративно-диспластические поражения, кисты [2].

Эхинококкоз печени среди паразитарных заболеваний в клинической гепатологии занимает особое место. Распространенность эхинококкоза значительно отличается в разных географических регионах. На постсоветском пространстве к эндемичным очагам относятся Казахстан, Узбекистан, Туркменистан, Азербайджан, южные регионы России, а также Кыргызстан. Распространение заболевания в последние десятилетия происходит не только среди людей, занимающихся животноводством, но и среди городского населения, что связано с внутренней миграцией населения, а также неудовлетворительным состоянием санитарно-ветеринарной службы и органов здравоохранения [4].

Непаразитарные кисты печени. Повсеместно отмечается рост заболеваемости непаразитарными кистами печени (НКП), что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать инфраструктуру печени: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни [1].

Абсцессы печени являются грозным осложнением в клинике многих заболеваний, частота их в последнее десятилетие, по данным статистики возросла, как у людей пожилого возраста, так и у молодых. Причиной печеночных абсцессов является инфицирование двумя видами патогенных микробов, пиогенной бактерией и Entamebahistolitica, гельминтами, попадающими в печень восходящим путем по желчевыводящей системе или гематогенно при пилефлебитах различной этиологии и септицемии артериальным путем [6,7].

Гемангиома печени является наиболее часто встречающейся опухолью печени и составляет около 2,2–3 % от всех доброкачественных новообразований печени, а частота их, по данным аутопсий, составляет 0,7–7,3 % [5].

Считается, что клиническая картина объемных образований печени скудна и неспецифична. Чаще всего ООП печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера патологического образования, его локализации, а также от воздействия на соседние органы. Увеличение очагового образования приводит и к атрофическим изменениям ткани печени [4]. Трудности и несовершенство дифференциальной диагностики, отсутствие четких и единых дифференциально-диагностических критериев, определяющих подход к хирургическому лечению больных с ООП, свидетельствуют о нерешенности и актуальности данной проблемы.

Материал иметоды исследования. Вклинике факультетской хирургии КГМА им. И. К. Ахунбаева (база — городская клиническая больница № 1 г.Бишкек) за период с 2010 по 2016гг обследованы и пролечены 216 больных с очаговыми образованиями печени.

Среди наблюдавшихся пациентов женщин было 154, мужчин — 62. Возраст пациентов варьировал от 19 до 58 лет. В структуре ООП преобладали больные эхинококкозом — 108 (50,0 %), непаразитарные кисты отмечались у 56 (25,9 %) пациентов, с абсцессом и гемангиомой печени было 20 (9,2 %) и 32 (14,9 %) больных соответственно.

При анализе локализации патологического образования выявлено, что поражение правой доли печени при всех формах ООП встречалось достоверно чаще (табл.1).

Таблица 1

Локализация патологического процесса при ООП

Локализация	Нозологические формы ООП
	Эхинококкоз	НКП	Абсцесс	Гемангиома
Правая доля	55–50,9 %	32–57,1 %	15–75,0 %	21–65,6 %
Левая доля	34–31,5 %	18–32,1 %	5–25,0 %	7–21,8 %
Обе доли	19–17,6 %	6–10,7 %	-	4–12,5 %
Всего	108	56	20	32

В обследовании больных применяли как общеклинические, так и специальные методы исследования — иммунологические (ИФА, ELIZA), а также инструментальные — УЗИ, КТ. При сочетании нескольких видов диагностики, информативность в наших исследованиях достигала 97,6 %.

Наиболее распространенными в клинической практике для диагностики различных видов очаговых образований являются различные ультразвуковые методики: двумерно-серошкальная эхография, дуплексное сканирование, пункционные методики под контролем ультразвука. Огромная клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их высокой информативностью, абсолютной неинвазивностью и безопасностью для пациента, относительной специфичностью получаемых данных, простотой исполнения и относительной дешевизной исследования. Метод двумерно-серошкальной эхографии позволяет визуализировать очаговое образование, оценивать локализацию, размеры, эхоструктуру, состояние контуров, характер взаимодействия его с окружающими органными и сосудистыми структурами. Метод дуплексного сканирования значительно расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования благодаря качественной оценке ангиоархитектоники очага и перинодулярной зоны, а также количественной оценке скоростных и спектральных характеристик кровотока в опухолях.

При очаговых поражениях печени основными задачами ультразвуковых методов исследования являются: оценка наличия, степени выраженности и характера кровотока в очаге; оценка характера кровотока в перифокальной зоне; оценка степени взаимодействия очагового поражения с окружающими органными и сосудистыми структурами.

Следует отметить, что в выборе оперативного вмешательства при ООП, мы в клинике предпочитаем резекции печени, как наиболее радикальные и эффективные методы. Однако это не означает, что абсолютно при всех нозологических формах ООП мы повально применяем резекционную хирургию. В арсенале нашей клиники имеются и малоинвазивные, пункционные методы лечения ООП под ультразвуковым контролем. Особенно это касается непаразитарных кист и абсцессов печени, при их небольших размерах и периферическом расположении, или же наоборот, при глубокой, интрапаренхиматозной локализации, в непосредственной близости магистральных сосудисто-протоковых структур печени, а также при множественных билобарных поражениях. Объем и характер выполненных операций представлен в табл. 2.

Таблица 2

Оперативные вмешательства при ООП (n-216)

Виды операций	Формы ООП				Всего	Осложнения
	Эхинококкоз	НКП	Абсцесс	Гемангиома		Кровотечение	Плеврит	Сепсис	Нагноение раны
Анатомич. резекция правой доли	38	17	2	6	63–29,2 %	8	17		5
Анатом. резекция левой доли	25	10	1	3	39–18,1 %	6	11		3
Двойная центральная резекция	11				11–5,1 %	3	4
Атипич.резекция	14	14	5	12	45–20,8 %	7	13
Перицистэктомия	13				13–6,1 %	5			1
Резекция-вылущивание	7			4	11–5,1 %	2
Пункционное дренирование			12		12–5,5 %			1
Склеротерапия		15		7	22–10,2 %

Анализ выполненных операций показал, что наиболее предпочтительным способом резекции является анатомический (47,3 %), чем атипичный вариант (20,8 %), поскольку при этом способе радикальность операции значительно выше, а объем кровопотери достоверно ниже (422,4±121,5 мл против 1620,0±128,5 мл). Для профилактики интра- и послеоперационых осложнений мы использовали разработанный в клинике комплекс защитных мер: заготовка и инфузия препаратов крови и плазмозаменителей, прямое интрапортальное введение лекарственных средств (озонированный раствор 0,9 % хлорида натрия, гепатопротекторы), региональная лимфостимуляция, предупреждение развития острых стрессовых язв ЖКТ (раннее энтеральное питание, орошение желудка озонированным раствором 0,9 % хлорида натрия, введение ингибиторов Н₂-гистаминовых рецепторов). Склеротерапию непаразитарных кист печени мы проводили по общепринятой методике с использованием игл Сhiba длиной 15 см с наружным диаметром 0,7 мм и внутренним 0,46 мм. Благодаря тонкости и эластичности, игла могла изгибаться в такт дыханию, значительно уменьшая травматическое повреждение паренхимы печени при пункции. В качестве склерозанта использовали 96 % этанол. Умерло 8 больных: 2 пациента с гигантским абсцессом правой доли печени вследствие продолжающегося выраженного сепсиса, несмотря на адекватное дренирование и антибактериальную терапию; 3 пациента с гемангимой печени больших размеров в результате массивного интраоперационного кровотечения и развившегося на этом фоне ДВС-синдрома; 2 больных умерли вследствие не разрешившейся печеночной недостаточности и 1 пациент умер в результате тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Послеоперационная летальность, таким образом, составила 3,7 %.

Выводы:

1. Для окончательной диагностики ООП необходимо сочетание иммунологических методов (РИФА, ELIZA) с инструментальными методами медицинской визуализации (УЗИ в серошкальном режиме, дуплексное сканирование, КТ).
2. Метод анатомической резекции печени является наиболее предпочтительным в плане профилактики кровопотери и повышения радикальности оперативных вмешательств.
3. При непаразитарных кистах и абсцессах печени, наряду с традиционными оперативными вмешательствами, по показаниям, необходимо использовать малоинвазивные методы лечения (пункционное дренирование, склеротерапия под УЗ-контролем).
4. Для профилактики осложнений предпочтительно использовать разработанный в клинике комплекс мер по предупреждению развития печеночной недостаточности, острых стрессовых язв ЖКТ, гнойно-септических осложнений.

Литература:

1. Авакян В. Н. Малоинвазивные методики в диагностике и лечении непаразитарных кист печени // Диссертация ….канд. мед. наук.- Москва.-1997.- C. 27.
2. Араблинский А. В., Емельянова Л. Н., Филижанко В. Н. Диагностические возможности прицельной биопсии очаговых образований печени. // Материалы третьей конф. хирургов-гепатологов. — СПБ, 1995 // Новые технологии в хирургической гепатологии. — 1995.- C. 16–17.
3. Зубарев А. В. Ультразвуковая цветовая ангиография при очаговых поражениях печени // Мед. визуализация.- 1997.- N 3.- C. 32–37.
4. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Состояние гемодинамики при очаговых поражениях печени: Обзор литературы и анализ собственных наблюдений // Sоnoace international.-2000.- N 6.- C. 3–14.
5. Третьяков А. А. Диагностика и хирургическая тактика при гемангиомах печени / А. А. Третьяков, А. Ф. Щетинин, А. Г. Петренко //Междисциплинарный научно-практический журнал.-2011.-Т.6, № 2.-С.116–117.
6. Alvarez-Perez J. A., Gonzalez J. J., Baldonedo R. F. at al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess //Am.J.Surg.- 2001.-V181.-№ 2.-S.177–186.
7. HansenP.,LudemannR.,Swanstrom,L.LMinimally invasive approaches to hepatic surgery. //Hepatogastroenterology.- 2001.-V. 48.-№ 37.-S. 37–40.