Цель. Усовершенствовать тактику ведения больных с кровотечением из варикозно расширенных вени пищевода.
Материалы и методы: проведен анализ лечения 44 больных с кровотечением из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка в отделении Хирургии Портальной гипертензии и панкреатодуоденальной зоны.
Результаты: применение лечебной тактики, используя эндоскопических и оперативных методов в одном комплексе лечения, по определенной последовательности снизил летальность до 7 %.
Выводы: лечебный подход цирроза печени особенно, при декомпенсированной стадии должна быть самым щадящим, в этом плане эндоскопические вмешательства (склеротерапия и /или лигирование) являются самым оптимальным.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия.
Purpose. Improve the management of patients with bleeding esophageal varices veni.
Materials and Methods: conduct results treatment of 44 patients with bleeding varices of the esophagus and stomach on department of surgery of portal hypertension and pancreatoduodenal zone.
Results: The use of therapeutic tactics, using endoscopic and operational methods in a complex treatment for a particular sequence has reduced mortality to 7 %.
Conclusions: Therapeutic approach cirrhosis especially in decompensated stage must be the most lenient in this regard endoscopic treatment (sclerotherapy and / or ligation) are the most optimal.
Keywords: liver cirrhosis, portal hypertension.
Актуальность. По данным современной литературы, рецидив кровотечений из варикозно расширенных вен возникает почти у 100 % больных в течение первых 2 лет после первого эпизода (М. П. Королев, С. В. Гольбиц, 2006). Смертность от первого кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода составляет 50–60 %, а при декомпенсированной функции печени достигает 76–80 % (Зубарев П. Н., с соавт., 2008; Бебуришвили А. Г., с соавт., 2005; de Franchis R., Primignani M., 2010). Средняя продолжительность жизни больных циррозом печени при отсутствии какой-либо коррекции портальной гипертензии не превышает 19 месяцев. (Борисов А. Е., и соавт., 2003; Ерамишанцев А. К., 2007; Park D. K., et. al., 2004; De Gottardi A., Dufour J. F., 2006; Varghese J., et al., 2008).
Цель и задачи. Улучшить результаты лечения больных с кровотечением из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка(ВРВПЖ).
Материалы и методы. За период 2010–2012гг в РСЦХ им.акад. Вахидова обратились 44 пациентов на высоте кровотечения из ВРВПЖ, среди которых 12 (27,3 %) случаев был повторный эпизод кровотечения. В остальных 32 (72,7 %) случаев эпизод являлся повторным. Из поступивших в экстренном порядке больных, с явлениями кровотечения из ВРВПЖ кровотечение удалось остановить консервативными мероприятиями, включая зонд Блекмора-Сенгстакена — у 29(65,9 %) больных.
Следует отметить, что все больные, которые поступали с кровотечением из ВРВПЖ, были подвергнуты эндоскопическим методам исследования с целью уточнения диагноза и возможного выполнения эндоскопического метода гемостаза (в основном применялось склерозирование и лигирование).
Степень выраженности ВРВП оценена классификацией Шерцингера А. Г. (1986г). Согласно классификации у 9 случаях выявлена I степень, в 16 случаях II степень и в 19 случаях III степень.
Каждому пациенту выполнены стандартные клинико-лабараторные анализы, включая общий анализ крови (ОАК) с акцентом на гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты.
Оценка тяжести и прогнозирование течения болезни определялся по классификации Чайлда-Пью(Child-Pugh).
13 больных оперированы в экстренном порядке; из них 11-ти больным выполнено разобщение гастроэзофагеального коллектора; 2-м больным произведена операция Пациоры; 4 больным наложен Н-СРА в отстроченном порядке, у 3-х после достижения временного гемостаза с помощью эндоскопического склерозирования и 1-му пациенту после эндоскопического лигирования.
Результаты и обсуждения. Данные ОАК показали следующее: у 89 % больных обнаружена анемия 2–3 степени, а у 4 больных поступили с признаками острого постгеморрагического шока. Проведен интенсивная противошоковая терапия, включая гемо- и плазмотраснфузию, установлен зонд обтуратор. Однако, несмотря на проводимую терапию, развилась полиорганная недостаточность у двоих пациента, далее с летальным исходом. В 1/3 случае выявлена тромбоцитопения, у которых уровень тромбоцитов был ниже 180 тыс. В 2 случаях обнаружены признаки гиперспленизма, по поводу чего операция расширена до спленэктомии.
Все больные, поступившие с клиникой кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка были госпитализированы в ОРИТ,с целью проведения противошоковой терапии, коррекции гемодинамических нарушений. В комплекс которых включены гемостатические препараты (5 %-эпсилон аминокапроновая кислота, тремин, этамзилат, викасол, хлористый кальций и тд.), препараты снижающие портальное давление (аналоги соматостатина, октреотид, бета-блокаторы, нитраты), гепато- и гастропротекция. По данным литературы, применение нитратов и вазоконстирикторов (октреотид, сандостатин) в целом уменьшает портальное давление до 30–40 % (Шерцингер А. Г., соавт. 2013г).
По биохимическим анализам выявлены гипопротеинемия (57,26± 1,30 г/л), гипербилирубинемия (общ.- 43,25± 8,63мкмоль/л), у некоторых увеличение содержания аммиака, нарушение электролитного состава и т. д.
У 40 больных имело место асцит, у части определяемый клинически, в остальных диагностируемый на УЗИ.
Таким образом, основная доля пациентов были отнесены в группу С по Чайлду-Пью.
Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС) считается «золотым стандартом» для диагностики расширенных варикозных вен пищевода и желудка. Эндоскопически оценено состояние слизистой пищевода и желудка, количество венозных стволов, расположение, наличие дефектов на стенке венозного узла или ствола. У больных с активным профузным кровотечением выполнена попытка достичь эндоскопического гемостаза до установки зонда обтуратора. С этой целью использована эндоскопическая склеротерапия. У 17 больных попытка оказалось оправданным. У 9 больных попытка не увенчалась успехом. У 8 больных из-за активного кровотечения локализацию дефекта установить не удалось, у этой группы больных гемостаз достигнут установлением зонда-обтуратора Сенгстакена—Блэкмора.
После извлечения эндоскопа сразу устанавливается зонд обтуратор Сенгстакена—Блэкмора. Установка зонда-обтуратора Сенгстакена—Блэкмора при пищеводно-желудочном кровотечении из ВРВПЖ в качестве мероприятия первой помощи равноценна наложению давящей повязки на кровоточащую варикозно-расширенную вену нижней конечности. Зонд-обтуратор неэффективен только в том случае, если кровоточащая вена расположена в фундальном отделе желудка. Учитывая риск образования пролежней в стенке пищевода при длительной компрессии, через 4 ч пищеводный баллон распускают. Желудочную манжету распускают позже, спустя 1,5–2ч.у больных с удовлетворительными функциями печени зонд должен находится в желудке еще в течение 12ч для контроля желудочного содержимого. Однако длительность нахождения зонда-обтуратора решается индивидуально, после клинического и лабораторного подтверждения достигнутого гемостаза. Тампонада зондом Блекмора-Сангестакена позволяет остановить кровотечение, по крайней мере, на 24 часа, у 91.5 % больных (Мерджанов А, Дамянов Д., 2003г; Уханов А. П., 2003 г.).
В нашем исследовании, в 13 случаях, несмотря на проводимую терапию, отмечалось продолжение кровотечения, подтвержденное клиническими и лабораторными данными. Больные взяты в экстренном порядке на операцию. В таких случаях выполняется разобщение гастроэзофагеально- портального пути. Наиболее распространенном видом которого — является прошивание подслизистых вен пищевода и желудка (операция Пацциоры). За исследуемый период операция Пацциоры выполнена 2-м больным. Эти пациенты ранее перенесли ПСШ (ДСРА) и при гастроскопии выявлены варикозные узлы в субкардии желудка с функционирующим анастомозом. Предыдущая операция дополнена прошиванием варикозных узлов желудка и в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное наблюдение. С 1998 были разработаны и внедрены в практику оригинальные (аппаратный и лигатурный) способы тотального разобщения гастроэзофагеального коллектора (ТРГЭК, операция Назырова) с наложением гастро-гастрального анастомоза. С 2007г внедрен усовершенствованный способ ТРГЭК: с применением каркасного протеза, при этом необходимости гастро-гастрального анастомоза (предотвращается все осложнения связанные с анастомозом включительно недостаточности швов), сохраняется кардиальный жом, уменьшается время операции. Технический результат предлагаемого способа заключается в устранении негативных последствий (операционный травматизм, отдаленные функциональные нарушения эвакуаторной и секреторной функции желудка), упрощения методики и обусловлен совокупностью существенных признаков, позволяющих осуществить гарантированное прерывание пищеводно-желудочного портального коллектора. Методика применена у 11 больных, в 2 случаях со спленэктомией в связи с сопутствующим гиперспленизмом. Этапом оперативного вмешательства является эндоскопическое извлечение каркасного протеза. При этой манипуляции одновременно можно оценить результаты операции: через 6 месяцев получен выраженный регресс варикозных узлов. Следует отметить, что разобщающие методы на ПГ никак не влияют.
После перенесенного кровотечения организм находится в состоянии истощения запасов и всякая травма (даже минимальная оперативная с целью лечения) может давать пуск к срыву в организме, вызывая необратимые осложнения и привести к летальному исходу. В этом плане методом выбора является эндоскопические вмешательства. Во всех случаях при выборе эндоскопического лечения ВРВ предпочтение отдается эндоскопическому лигированию (ЭЛ). Применение методики эндоскопического лигирования ВРВ более эффективно при большем количестве стволов ВРВ и обширных площадях варикозной трансформации и сопровождается меньшим количеством осложнений. В нашем исследовании проведен эндоскопический гемостаз у 31 больных. На долю ЭЛ приходится 1/3 вмешательств. Это связано с новым внедрением данной методики в нашу практику и небольшим опытом. В остальных случаях нами использована методика эндоскопической склеротерапии. Эндоскопические вмешательства в основном применены как первый этап перед ПСШ.
4 больным наложено Н-СРА в отстроченном порядке, 3-их из которых стойкий гемостаз достигнут с помощью эндоскопического склерозирования и 1-му пациенту после эндоскопического лигирования. Данная комбинация положительно повлияла на ранние и отдаленные послеоперационные результаты ПСШ, уменьшая риск рецидива кровотечения. Через 3 месяца, на контрольном ЭГДФС отмечен выраженный регресс варикозных стволов, за истекший период рецидива кровотечения не наблюдалось.
Подведя итоги, получены следующие результаты: из экстренно поступивших больных умерли 3 больных, один после оперативного лечения. Во всех случаях причиной смерти была прогрессирующая печеночно- почечная недостаточность, с последующим полиорганной недостаточностью.
Таким образом, общая летальность после лечения составила 6 %, а после операционная летальность составляла- 9 %.
Заключение. 1.Основной задачей, стоящий перед хирургом при пищеводном кровотечении — распознать, когда консервативное лечение окажется безрезультатным и в какие сроки операции может быть эффективной у еще жизнеспособного пациента.
2. Декомпенсированная стадия заболевания легко может трансформироваться в терминальную стадию, в связи с этим лечебный подход должен быть минимально травматичным и максимально эффективным. В этом плане эндоскопические вмешательства (в основном применяли эндоскопическую склеротерапию-ЭС и эндоскопическое лигирование- ЭЛ) являются методом выбора.
3. Больным с кровотечениями не поддающимся к консервативным мероприятиям, долгосрочный гемостатический эффект достигается тотальным разобщением гастроэзофагеального коллектора. Наиболее удовлетворительные результаты получены усовершенствованным методом ТРГЭК- операцией Назырова.
Литература:
1. Дидидзава И. И. Ерамишанцев А. К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А. К. Ерамишанцев // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. — Т. 12, № 2. -С.8–15.
2. Ерамишанцев А. К. Кровотечения из варикозно расшиенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика / А. К. Ерамишанцев, Е. А. Киценко, А. Г. Шерцингер, С. Б. Жигалова // Анналы хирургической гепатологии. 2006. — Т.11, № 2. — С. 105–110.
3. Гарбузенко Д. В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка / Д. В. Гарбузенко // Анналы хирургической гепатологии. 2007. — Т.12, № 1. — С.96–102.
4. Назыров Ф. Г. Результаты портосистемного шунтирования с сохранением селезенки и со спленэктомией / Ф. Г. Назыров, Х. А. Акилов, A. B. Девятов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2002. — Т. 7, № 1. -С. 14–17.
5. Назыров Ф. Г. Хирургия портальной гипертензии у больных с циррозом печени в Центрально-Азиатском районе / Ф. Г. Назыров, Х. А. Акилов, A. B. Девятов и др. // Анналы хирургической гепатологии 2003г, том 8, № 1, ст. 19–28
6. Савченко А. В., «Склерозируюшая терапия варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме ПГ. Клинико проспективные исследование». //Автореф. дисс. кмн., Минск, 2009.
7. Шерциингер А. Г. Результаты портосистемного шунтирования с сохранением селезенки и со спленэктомией // Анналы хирургической гепатологии. 2013г, том 7, № 3, ст. 91–130.
