Способ закрытой геморроидэктомии с восстановлением слизистой оболочки анального канала



Актуальность: Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний дистального отдела прямой кишки. Им страдают более 20 % взрослого населения, причем чаще лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособное население [1,4, 7, 8, 9]. По данным различных авторов, его распространенность достаточно высока и составляет от 118 до 120 на 1000 населения, занимая лидирующие позиции в проктологии (34–80 %), из них от 10 до 50 % — нуждаются в лечении, причем 75 % в хирургическом [4,7,8].

Наиболее легко выполнимой, патогенетически обоснованной из всех вариантов иссечения геморроидальных узлов, является операция Миллигана — Моргана и ее современные модификации. Этим объясняется предпочтение данного варианта геморроидэктомии перед остальными и ее широкое, повсеместное применение.

После геморроидэктомии в 1 и 2 модификациях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ — через 5–6 лет боли беспокоили 12–17 % и 2,5–3,3 % больных соответственно. Недостаточность анального сфинктера вследствие его стриктуры наблюдалась при первой модификации в 1,9- 2,2 % и до 0,5 % во второй. Острые анальные трещины возникали у 2–3 % больных.

В последние годы, в связи с внедрением в клиническую практику новых технологий, широкое распространение получили малоинвазивные методы лечения, к которым относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, криодеструкция. Приведенные методы лечения в западных странах применяются в 79–83 % случаев лечения геморроя и широко используются в амбулаторной практике [2,3,3,9,10].

В 1996 г. японский врач Morinaga R. с соавт. предложили новый метод лечения, позволяющий избежать иссечения геморроидальных узлов и следовательно, выраженного болевого синдрома, так называемое шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии [5]. В России этот метод успешно применяется с 2000 г. в ГНЦ колопроктологии [4]. Суть его заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым доплером с последующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами [4,5].

Таким образом, обзор литературы показывает, что до настоящего времени нет единого взгляда на применение различных методов хирургических операций, методик малоинвазивных способов лечения. Нет четко сформулированных показаний к их применению, хотя, несомненно, все они обладают определенными достоинствами. Кроме этого, дорогостоящие аппаратуры для проведения малоинвазивной операции при геморрое, на периферии страны не доступны. Поэтому поиск усовершенствования способов лечения хронического геморроя, поиск оптимальных методов лечения при различных стадиях заболевания является актуальным.

Цель: Усовершенствование хирургических методов лечения хронического геморроя.

Материалы и методы: Внашей клинике применяем методику геморроидэктомию по Миллигану — Моргану во 2- модификации НИИ проктологии России с некоторыми видоизменениями. Это заключается в следующем. Геморроидэктомию проводят в положении на спине с закрепленными на специальных подставках ногами. Операцию желательно выполнять под сакральной анестезией.Операцию начинают с осторожней, но тщательной дивульсией мышц анального сфинктера с помощью браншами ректального зеркала, постепенно по обеим косым линиям в горизонтальном направлении. Задний проход в 4-х симметричных точках (12,3,6,9 часах) растягивают кольцом расширителем при помощью шелковых нитей. Внутренние геморроидальные узлы удаляют вместе с наружными узлами. На внутренний геморроидальный узел, расположенный на 11 часах, накладывают зажим Люэра и слегка подтягивают его к наружу, по направлению к противоположной стенке так, чтобы обозначить ножку геморроидального узла, располагающуюся несколько выше зубчатой линии. Над верхней поверхностью сосудистой ножки геморроидального узла делается вкол круглой иглой с хромированным кетгутом № 3. Иглу в подслизистом слое проводят под основанием ножки узла, делая выкол у ее противоположной стенки. Этой же нитью через первоначальное место вкола слизистая оболочка гофрируется над сосудистой ножкой и выкол у ее противоположной стенки. Таким образом, лигатура охватывает весь сосудистый пучок ножки. Затем лигатуру затягивают, после ее отсечения культя узла погружается в подслизистый слой не выступая в анальный канал. Самое главное при оттягивании удаляемого геморроидального узла к наружу слизистая оболочка анального канала не соскальзывает из лигатуру сосудистой ножки. Это предотвращает кровотечению во время и в послеоперационном периоде. После этого со стороны сосудистой ножки по направлению к наружу поэтапно и по частям иссекается слизистая оболочка анального канала вместе геморроидальным узлом захваченный зажимом Люэра, тщательно удаляя подслизисто расположенных геморроидальных узлов визуальным контролем. Рана анального канала восстанавливается поэтапно после каждого иссечения слизистой оболочки анального канала «Х» образными кетгутовыми швами захватывая в шов края слизистой оболочки и дно раны. При таком методе кровотечение из раны незначительное. Аналогично удаляются внутренние геморроидальные узлы на 7 и 3 часах. После этого снимается кольцо расширитель и удаляют соответствующих наружных геморроидальных узлов, обычно как продолжение внутренних узлов. После обработки ушитых ран в анальный канал вводят тонкую турунду, пропитанную линиментом Вишневского.

Наш метод операции геморроидэктомии. (схема)

Рис. 1. Ушивание ножки узла

Рис. 2. Иссечение узла изнутри кнаружу

Рис. 3. Ушивание раны анального канала с «Х» образным швом

Рис. 4. Конец операции

За период 2011г. по 2013 год на базе хирургического отделения № 2 Ошской городской клинической больницы пролечились по поводу геморроя 307 больных. Из них 130 (42,3 %) больных с диагнозом острый тромбоз выпавших геморроидальных узлов 1- степени, 149 (48,5 %) больных с диагнозом хронический кровоточащий геморрой в, 28 (9,1 %) больных с диагнозом хронический геморрой с выпадением внутренних геморроидальных узлов. Мужчин было 210 (68,4 %), женщин 97 (31,6 %). В возрастном аспекте до 20 лет 67 (21,8 %) больных, до 30 лет 94 (30,6 %) больных, до 40 лет 68 (22,2 %) больных, до 50 лет 29 (9,5 %) больных, 60 и старше 49 (15,9 %) больных. Все больные оперировались по нашей методике. Средние сроки пребывание больных в стационаре у больных с диагнозом острый тромбоз выпавших геморроидальных узлов 11,9 койка дней, у больных с диагнозом хронический геморрой с кровотечением и хронический геморрой с выпадением внутренних геморроидальных узлов 10,7 койка дней.

Результаты: Впослеоперационном периоде кровотечение и воспалительные осложнения не наблюдались. Болевой синдром отмечался у 24,4 %, рефлекторная задержка мочеиспускания у 15,8 % больных, которые прошли после инъекции комплекс обезболивающих и спазмолитиков. К 3 больным из-за наличия гиперплазии предстательной железы на короткий промежуток времени установлены катетер Фолье.

В отдаленные сроки послеоперационные стриктуры анального канала наблюдались у 4(1,3 %), которая устранена пальцевыми бужированиями под внутривенным калипсоловым наркозом. Послеоперационная стриктура анального канала развивается в основном у тех больных, которые постоянно применяли слабительные средства. Недостаточности анального жома, а также рецидивов заболевания не выявлено.

Заключение:

1. При такой методике ушивания ножки геморроидального узла, после ее отсечения культя узла погружается в подслизистый слой не выступая в анальный канал, это уменьшает болевой синдром и предотвращает послеоперационного кровотечения. Поэтапное иссечение геморроидального узла изнутри кнаружи и поэтапное восстановление ран анального канала с «Х» образными швами резко снижает интраоперационное кровотечение
2. «Пилящие» свойства «Х» образного шва минимизированы и одномоментно образуется 2 стежка, это экономит расход шовного материала.

Литература:

1. Аминев А. М. Руководство по проктологии. — Куйбышев: Кн. из-во, 1971. Т. 2.-532 с.
2. Алиев Ф. Ш., СавельевН.Н., Котельников А. С. Инновационная технология в лечение больных геморроидальной болезнью. // Колопроктология. 2014. № 3(49) (приложение) с.13
3. Бичурин Н. Р.. Добровольский А. А., Кузнецов Е. В. Современные подходы к хирургическому лечению пациентов с хроническим геморрроем. // Колопроктология. 2014. № 3(49) (приложение) с.13
4. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой.-М.: «Литтера», 2010.-193с.
5. Загрядский Е. А. Отдаленные результаты трансанальной допплер-контролируемой дезартеризации с мукопексией в лечении 3 и 4 стадии геморроя. // Колопроктология. 2014. № 3(49) (приложение) с.20
6. Мирзоев Л. А., Черкасов М. Ф., Грошилин В. С. Пути улучшения результатов лечения хронического геморроя при использовании малоинвазивных методов. // Колопроктология. 2014. № 3(49) (приложение) с.26–27
7. Ривкин В. Л., Дульцев Ю. В., Капуллер Л. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. –М.: Медицина, 1994. — 239с.
8. Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология.- М.: Медицина, 1984.- 383с.
9. Armstrong D. N., Frankum C., Schertzer M. E. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: five hundred consecutive cases //Dis colon Rectum.- 2002.- Vol. 45.-N3.-P.354–359.
10. Cancrini F.< Urciuoli P., Di Matteo F., M. Treatment of hemorrhoids with circular mechanic stapler // Chir Ital.- 2001.-Vol. 53.- N1. — P.95–99.
11. Kirsch J. J., Staude G., Herold A. The Longo and Milligano — Morgan Hemorrhoidectomy. A prospective comaratibe study of 300 hatients // Chirurg. — 2001. — Bd. 72. — N2. — S. 180–185.
12. Загрядский Е.А. «Геморроидэктомия с полным восстановлением слизистой анального канала». Проблемы колопроктологии. М., 1996;- Вып.15. С.100-101