Актуальность проблемы: При геморрое кровотечения различной степени выраженности являются одним из основных симптомов [3,9]. Наиболее часто наблюдаются небольшие кровотечения во время дефекации. Если такое небольшое кровотечение наблюдается длительный срок, тогда в 2,9 % — 9 % случаев может развиться постгеморрагическая, гипохромная анемия [1,4]. Редко наблюдаются профузные кровотечения при хроническом геморрое, такое осложнение наблюдается у 1–9 % больных.
При возникновении кровотечения из геморроидальных узлов приходится осуществлять срочную дифференциальную диагностику, проводить трансфузионную терапию и надежную остановку кровотечения. Некоторые авторы предлагают осуществлять срочную геморроидэктомию во время кровотечения из геморроидальных узлов [2,6]. А другие авторы предлагают сперва каким-либо методом остановить кровотечение и поднять уровень гемоглобина до 70–100 г/л [5,8]. Часть авторов считает, что радикальная геморроидэктомия при выраженной анемии нежелательна, так как потеря крови во время операции может усугубить состояние больного [7,10]. Исходя из вышеизложенного, следует отметить, что до сегодняшнего дня не определены оптимальные методы остановки геморроидальных кровотечений, сроки проведения оперативного вмешательства при этом, а также пути уменьшения потери крови во время проведения радикальной операции по поводу хронического геморроя, осложненного анемией. Поэтому усовершенствования хирургической методики геморроидэктомии позволяет резко сократить потери крови во время операции, а также уточнении сроков проведения такой операции при определенном уровне гемоглобина является актуальным.
Цель работы: Уточнить результаты хирургического лечения хронического геморроя, осложненного анемией.
Материал и методы исследования.
В хирургическом отделении № 2 Ошской Межобластной Объединенной клинической больницы за 2011–2014 годы находились 388 больных с кровотечений из геморроидальных узлов. Эти 388 больных послужил материалом исследования. Они были разделены на две группы в зависимости от применившихся методов хирургического лечения. Эффективность проведения сравнительной оценки между этими двумя группами больных. В основную группу были включены 176 (45,4 %) больных. Хроническим геморроем, осложненным кровотечением оперированные предложенной нами усовершенствованной методикой. В контрольную группу вошли 212 (54,6 %) пациентов с хроническим геморроем, осложненным кровотечением, которым произведена операция — закрытая геморроидэктомия. Среди больных с хронически геморроем осложненным кровотечением и анемией мужчин было 244 (62,9 %), а женщин 144 (37,1 %). Причем хронический геморрой, осложненный кровотечением и анемией, встречался чаще у больных наиболее трудоспособного возраста, т. е. от 21–60 лет, их было 362 (93,3 %) человека.
При изучении сроков поступления на стационарное лечение больных с хроническим геморроем осложненных кровотечением и анемией выявлено, что большинство пациентов из-за чувства стыда и самолечения поздно обратились за медицинской помощью.
Так 347 (89,4 %) больных хроническим геморроем страдали в течении 3–5-10 и более лет, а 41 (10,6 %) среди больных у 59 (15,2 %) человек выявлен хронический геморрой 2 стадии, у 104 (26,8 %) — 3 стадия, а у 125 (58,0 %) — 4 стадия.
С анемией легкой степени, с гемоглобином 110–90 г/л были 212 (26,3 %) пациентов, а с анемией средней тяжести с гемоглобином 89–70 г/л были 102 (26,3 %) человека, а с анемией тяжелой степени с гемоглобином 69 г/л и ниже было 74 (19,1 %) больных.
При анализе факторов, способствующих возникновению хронического геморроя и приводящих к кровотечению, а также анемии было выявлено, что 40 (10,3 %) больных страдали запорами, 108(287,0 %) пациентов постоянно занимались тяжелым физическим трудом, у 93 (23,9 %) человек профессиональная деятельность была связана с сидячим малоподвижным образом жизни 82 (21,1 %) больных постоянно принимали острую пищу и алкоголь, 65 (16,7 %) женщин появления геморроя связывали с беременностью и родами.
Для обследования больных применялись обще клинические специальные и инструментальные методы исследования.
Результаты лечения и их обсуждения.
Нами были изучены в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического геморроя, осложненного анемией у больных контрольной и основной групп.
Сравнительный анализ показал, что в послеоперационном периоде у больных, перенесенных закрытую геморроидэктомию значительно чаще возникали различные осложнения по сравнению с предложенной нами модифицированной методикой геморроидэктомии. Следует отметить, что при применении предложенной нами методики геморроидэктомии во время оперативного вмешательства потеря крови доведена до минимума. Это до достигнуто путем наложения П-образных швов на основания геморроидальных узлов.
Как было изложено выше, контрольную группу составили 212 (54,6 %) больных, а основную группу 176 (45,4 %) пациентов, страдающих хроническим геморроем, осложнённым кровотечением и анемией. В послеоперационном периоде у 5 (2,3 %) больных контрольной группы отмечены кровотечения. При ревизии послеоперационных ран у этих больных выяснено, что причиной кровотечения является соскальзывание лигатуры из культи сосудистой ножки внутреннего геморроидального узла, расположенной на 11 «часах по условному циферблату», это потребовало повторного ушивания кровоточащих ран. Среди больных основной группы такое осложнение не наблюдалось. Это объясняется тем, что в анальном канале отсутствуют культи сосудистых ножек геморроидальных узлов. Следует отметить ещё одно обстоятельство — на следующий день во время первой перевязки, когда удаляли марлевую салфетку из прямой кишки, отмечено незначительное выделение крови из прямой кишки у 81 (38,2 %) больного контрольной группы и 6 (3,4 %) пациентов основной группы.
В первый день после операции выраженный болевой синдром, среди больных контрольной группы, отмечен у 168 (79,2 %) пациентов. Кроме того, довольно выраженный болевой синдром отмечали 96 (45,3 %) больных контрольной группы на 3–4 день после операции во время акта дефекации.
В тоже время среди больных основной группы только 69 (39,1 %) пациентов в первые сутки после операции жаловались на выраженный болевой синдром, а на 3–4 сутки во время первого акта дефекации болезненность отмечали 35 (20,0 %) пациентов. Кроме того, у части больных тупые боли в области послеоперационных ран сохранялись до 7–8 суток. Так такую боль отмечали 72 (34,0 %) больных контрольной группы и 27 (15,3 %) пациентов основной группы. Боль фактически исчезла на 9–10 сутки после операции у всех больных.
Это объясняется отсутствием культей сосудистых ножек геморроидальных узлов послеоперационных ран в анальном канале у больных основной группы, поэтому в анальном канале воспалительный процесс носит невыраженный характер. Такое явление объективизируется при осуществлении местной ректальной термометрии у 60 (28,0 %) больных контрольной группы и 54 (30,7 %) пациентов основной группы на 3–5-7 сутки после операции. При этом было выяснено, что средние показатели местной ректальной термометрии равнялись 37,4°+0,3°, 37,9°+0,2°, 37,3°+0,1° у больных контрольной группы, а у пациентов основной группы эти показатели составили 37,1°+0,1°, 37,2°+0,2°, 37,0°+0,1° на 3–5-7 сутки после операции.
Необходимо подчеркнуть, что после операции в области заднепроходного отверстия иногда наступает рефлекторная задержка мочеиспускания. Такая задержка мочи среди больных контрольной группы наблюдалась у 14 (6,6 %) пациентов, а среди больных основной группы у 5 (2,8 %) пациентов. Следует отметить, что такое явление встречается чаще у лиц старше 50 лет. Мы считаем, что это в какой-то мере, по-видимому, связано с гиперплазией предстательной железы. Первый стул обычно наступал на 3–4 день после операции, но 54 (25,5 %) больных контрольной группы жаловались на затруднённый первый акт дефекации, а среди пациентов основной группы такое наблюдалось у 12 (6,8 %) пациентов.
Больные контрольной группы на стационарном лечении находились в среднем 11,6+1,02 койко-дней, а пациенты основной группы 10,4+1,1 койко-дней.
Отдалённые результаты хирургического лечения изучены у 118 (55,7 %) больных контрольной группы и 102 (57,9 %) пациентов основной группы в сроки от шести до двух лет. Из-за экономного иссечения внутренних и наружных геморроидальных узлов единым блоком после наложения П-образных швов на их основание среди больных основной группы осложнений было меньше по сравнению с пациентами контрольной группы. Так у 8 (6,8 %) больных контрольной группы в отдалённые сроки наблюдалось выделение алой крови в небольшом количестве после дефекации, а среди пациентов основной группы такое осложнение имело место у 2 (1,9 %).
Через один год среди больных контрольной группы у 4 (3,4 %) пациентов отмечена стриктура анального канала, а среди больных основной группы сужение заднепроходного отверстия наступило у одного (0,98 %) пациента. Через 6 месяцев после операции двое (1,7 %) больных из контрольной группы обратились с жалобами на недержание газов. Такое осложнение среди пациентов основной группы мы не встречали (табл.18). У трёх (2,5 %) больных контрольной группы через два года после операции возникла анальная трещина. Среди больных основной группы такое осложнение наблюдалось у одного (0,98 %) пациента.
Приведенный сравнительный анализ результатов хирургического лечения хронического геморроя, осложнённого кровотечением и анемией, показал, что предложенная и применённая нами модифицированная методика геморроидэктомии позволяет добиться благоприятного течения послеоперационного периода. При применении этой методики геморроидэктомии до минимального уровня снижается количество осложнений во время проведения оперативного вмешательства, а также в ближайшем послеоперационном периоде и в отдалённые сроки.
Выводы
- Факторами, приводящими к кровотечению из геморроидальных узлов, способствующих возникновению анемии, являются запущенные стадии хронического геморроя, запоры, малоподвижный образ жизни, тяжёлый физический труд, употребление острой пищи и алкоголя.
- Впервые в Кыргызской Республики разработана и внедрена в клиническую практику усовершенствованная методика геморроидэктомии при хроническом геморрое, осложнённом кровотечением и анемией.
- Показанием к применению усовершенствованной методики геморроидэктомии является хронический геморрой, осложнённый кровотечением и анемией.
- Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения хронического геморроя, осложнённого кровотечением и анемией, двумя способами, показал преимущества усовершенствованной методики геморроидэктомии.
Литература:
- Ан В. К. Лечение больных кровоточащим геморроем с выраженной анемией / В. К. Ан, А. А. Осминин, Е. Ю. Борисов // Сб. Проблемы колопроктологии. — М.; 2002.- Вып. 18. — С. 34–36
- Ан В. К. Хирургическое лечение геморроя с профузными кровотечениями / В. К. Ан., Е. М. Николина, А. А. Осминин // Аналоги хирургии. — 1996.- № 3. — С.71–73.
- Благодарный Л. А. Клинико — патогенетическое обоснование способа лечения геморроя. /Л. А. Благодарный: Автореф. дис…. доктора мед. наук. — М., 1999–56с.
- Камалов М. А. Тактика лечения больных с геморроидальным кровотечением / М. А. Камалов // Проблемы проктологии. М.; 1998. — с. 30–34.
- Кровоточащий геморрой / В. Е. Кремень, Г. П. Рычагов, А. Н. Нехаев, Е. В. Скобей // Сб. Проблемы реабилитации проктологических больных. — Минск, 1998. — 22–23 с.
- Наврузов С. Н. Тактика при анемизирующем геморроидальном кровотечении / С. Н. Наврузов, Н. А. Ходжимухамедова // Сб. Проблемы реабилитации проктологических больных. — Минск, 1998. — С. 22–23.
- Основы колопроктологии / Под ред. Г. И. Воробьева. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 432 с.
- Проценко В. М. Тактика лечения больных геморроем, осложненного анемией / В. М. Проценко, М. А. Егоркин, Э. Э. Алекперов // Сб. Проблемы колопроктологии. — М., 2002. — Вып. 18. 18. — с. 190–194.
- Ривкин В. Л. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн. — М.: Медпрактика — 2001. — 300 с.
- Федоров В. Д. Проктология / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. — М.: Медицина, 1984–384 с.
