Особенности диагностики и лечения коксартроза



В статье представлены проблемы своевременной диагностики коксартроза, а также возможности лечения в зависимость от степени поражения сустава.

Ключевые слова: коксартроз, артроз, тазобедренный сустав, поражение сустава, диагностика, лечение, эндопротезирование, стимуляция костного мозга.

The article presents the problems of timely diagnosis of coxarthrosis, as well as the possibility of treatment depending on the degree of joint damage.

Keywords: coxarthrosis, arthrosis, hip joint, joint lesion, diagnosis, treatment, endoprosthetics, bone marrow stimulation.

Коксартроз — это группа заболеваний различной этиологии, связанных с повреждением всех компонентов сустава, что приводит к боли, ограничению подвижности и ухудшению качества жизни пациента.

Одной из главных проблем в России является недостаточная осведомленность населения о коксартрозе, что часто приводит к несвоевременному обращению к врачу и запоздалому лечению. Кроме того, проблемой также остается доступность высококачественных медицинских услуг и инструментов для диагностики и лечения коксартроза.

Цель: провести анализ методов диагностики и лечения коксартроза.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Elibrary, научной электронной библиотеки КиберЛенинка.

Введение

В течение последних нескольких десятилетий, число заболеваний опорно-двигательного аппарата возрастает, ввиду чего наблюдается отрицательная динамика показателей здоровья населения, включающая в себя рост распространенности заболеваний, увеличение доли наступления нетрудоспособности, наступление инвалидности. Подобные тенденции за последнее десятилетие активно наблюдаются абсолютно во всех возрастных группах [1].

Среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата коксартроз занимает второе место после гонартроза по распространенности.

Согласно российским клиническим рекомендациям: “Коксартроз (КА) — это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, а также периартикулярных мышц”.

По мнению современных ученых, такое заболевание, как коксартроз возникает вследствие сочетания различных факторов: нарушения метаболизма, наследственная предрасположенность, возрастные изменения, аномалии развития сосудов, ожирение и воздействие неблагоприятных условий окружающей среды и труда, а также весомое влияние вносит коморбидность пациентов. [3–8].

Диагностика

Диагностика КА основывается на выводах клинического и рентгенологического исследований [10].

При обследовании пациента с подозрением на КА рекомендуется тщательно собрать анамнез и провести полноценное клиническое обследование [10].

Физикальное обследование

В первую очередь, оцениваем функционирование пораженного тазобедренного сустава по степени ограничения активных и пассивных движений, состояние мышц нижней конечности и походку пациента, обращая внимание на хромоту и степень опоры пациента на ногу. Необходимо обратить внимание на выражение лица пациента, которое может выражать боль и дискомфорт [10].

Для оценки тяжести состояния и активности пациентов с коксартрозом наиболее распространенным в клинической практике стал индекс Лекена [10]. Индекс состоит из трех подшкал (боль или дискомфорт, максимальное расстояние ходьбы, ежедневная активность). Полученные баллы, позволяют сделать выводы о тяжести состояния пациентов с коксартрозом.

Лаб ораторные диагностические исследования

В настоящее время не существует «золотого стандарта» лабораторной диагностики КА, что связано со слишком низкой концентрацией биохимических маркеров в крови и моче.

Лабораторные исследования назначаются в первую очередь с целью оценки состояния внутренних органов и систем, а также для дифференциальной диагностики [10].

Инструментальные диагностические исследования

Рентгенография ТБС — традиционный метод обследования пациентов с коксартрозом. Данный метод позволяет оценить стадию заболевания и определить этиологию [10].

Иные диагностические исследования

При правильно проведенном рентгенологическом исследовании выявление и оценка стадии развития КА, как правило, не вызывают затруднений. Рекомендуется дифференцировать заболевания, сходные по клинической картине с коксартрозом, для дальнейшей тактики лечения.

Среди заболеваний со схожей клинической картиной можно выделить воспалительный артрит, характеризующийся жалобами на боль и скованность во время сна и в состоянии покоя, что мешает поставить правильный диагноз на начальных этапах обследования пациента. [10].

Лечение

Тактика ведения пациента зависит от стадии заболевания: так, например, консервативное лечение рекомендовано при начальных стадиях КА (I–II стадия по классификации Косинской и Келлгрена–Лоуренса) напротив, хирургическое, с обязательным продолжением консервативной терапии применяется в следующих случаях: при стадиях КА выше II или в случаях отсутствия положительной динамики в ответ на консервативное лечение, а также при выраженном болевом синдроме, который не купируется лекарственными препаратами у пациентов со II стадией коксартроза по указанным классификациям; в зависимости от возрастной группы пациента; при наличии коморбидности; распространенности (одно- или двусторонностью) поражения; при значительной разнице в длине нижних конечностей; при нарушении биомеханизма движений в суставе; при недостаточности или деформации крыши вертлужной впадины.

Консервативные методы лечения

Немедикаментозная терапия

Для улучшения функционального состояния и профилактики дальнейшего развития заболеваний опорно-двигательного аппарата в ряде случаев применяется кинезиотерапия, которая, по большому счету, является комплексом упражнений, применяемых при заболеваниях мышечно-суставной системы. При прогрессирующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в частности, при коксартрозе, кинезиотерапия может играть ключевую роль в лечении и реабилитации.

Приоритетной целью кинезиотерапии является улучшение качества жизни пациента, поэтому данный метод направлен на улучшение подвижности в тазобедренном суставе, укрепление различных групп мышц, связанных с тазобедренным суставом (в частности, мышцы бедра и ягодиц), а также улучшение координации движений.

К пациентам необходим индивидуальный подход, поскольку степень развития коксартроза и его симптомы различны у каждого из них, поэтому подобная терапия назначается только лечащим врачом и курируется врачом лечебной физкультуры.

При адекватно подобранном режиме и индивидуальном подходе подобные тренировки являются высокоэффективной технологией медицинской реабилитации, что подтверждается динамикой основных клинических и функциональных изменений при коксартрозе и гонартрозе I-II стадий [9].

Медикаментозная терапия

Этиотропная фармакотерапия КА до настоящего времени не разработана, поэтому медикаментозное лечение имеет симптоматическую направленность. На начальных стадиях заболевания и при множественном поражении суставов рекомендовано назначение “базисной терапии”: хондроитина сульфата, глюкозамина, их комбинаций, а также прочих нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов, которые рекомендованы как для симптоматической терапии (НПВС, глюкозамин, ходроитин сульфат), так и для улучшения функции суставов.

Физиотерапия

Данный метод рекомендован к применению на ранних стадиях развития КА и имеет ряд положительных эффектов: усиление репаративной регенерации хрящевой ткани, обезболивающий эффект (при совместном применении с лекарственными препаратами) и т. д.

Наиболее эффективно назначение курсового лечения:

— низкочастотная магнитотерапия (представляет собой неподвижное магнитное поле;курс лечения 10–15 процедур, первые 5 дней — частота 100 Гц, напряженность 8 мТл, длительность 20 мин; последующие 5–10 дней назначается бегущее импульсное магнитное поле частотой 6,25 Гц, напряженность 20 мТл, длительность 20 мин);

— лазеропунктура (инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм, мощностью до 100 Вт в непрерывном и импульсном режимах. Курс лечения ТБС — 10–12 дней, мощность излучения 10 Вт, частота 80 Гц, длительность процедуры 5–8 мин, курс лечения коленного сустава — 6–10 процедур, мощность излучения 8 Вт, частота 100 Гц, длительность процедуры 8–10 мин);

— воздействие ультразвуком (импульсный ультразвук низкой интенсивности (курс лечения 24 процедуры, импульсный режим 1:5, частота 1 МГц, интенсивность: 0,2 Вт см ² , суммарная доза 112,5 Дж/см ² );

— чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (применение моно- и биполярных импульсов длительностью 20–500 мкс, сериями по 20–100 импульсов частотой 2–200 Гц);

— дополнительный метод лечения — классическая акупунктура с целью обезболивания [10].

Инъекционная терапия в суставы

Для улучшения жизни пациента, купирования болевого синдром возможна внутрисуставная инъекция протеза из синовиальной жидкости на основе гиалуроновой кислоты. Сильное противовоспалительное действие оказывает ввнутрисуставное введение кортикостероидов, однако имеются высокие риски развития вторичного остеонекроза и усугубления деградации суставного хряща. Поэтому их применение возможно в ситуациях, когда не удается купировать синовит привычными дозами НПВС. [11].

Хирургическое лечение

Значительное и длительное клиническое улучшение достигается с помощью операций. Приоритетным направлением в хирургическом лечении на ранних стадиях КА являются органосохраняющие операции, которые в большинстве случаев могут отсрочить, а иногда и предотвратить развитие серьезных последствий и поздних стадий заболевания у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании ТБС. При выборе артроскопического лечения рекомендуется учитывать: клиническую картину у конкретного пациента, возраст, одно- или двустороннее поражения, биомеханические и анатомические взаимоотношения элементов ТБС, степень повреждения суставного хряща. Различные варианты остеотомий проксимального отдела бедра в АНГБС позволяют эффективно снять болевой синдром на 6–8 лет при коксартрозе II ст. и на 3–4 года — при коксартрозе III ст. Но есть и негативные аспекты операции: изменяется нормальная анатомия бедренной кости, формируются стойкие контрактуры и дегенеративные процессы в тазобедренном суставе, позвоночнике и прилегающих суставах продолжают прогрессировать, и последующее эндопротезирование сустава становится в первую очередь затруднительным. Декомпрессия, фенестрация головки бедренной кости, выполняемая с использованием малоинвазивной техники, позволяет добиться ремиссии на ранней стадии заболевания на срок до 6–8 лет, и это хирургическое вмешательство не влияет на дальнейшее развитие дегенеративного процесса тазобедренного сустава. Малоинвазивная декомпрессионная методика с пластикой места остеонекроза аутотрансплантатами и биорезорбтивными материалами позволяет добиться положительных результатов при арт. II и значительно уменьшить клинические проявления заболевания при арт. III. Наиболее перспективные остеокондуктивные и механические характеристики были получены при использовании высокоплотного биорезорбирующего материала, меньшая прочность — при использовании аутотрансплантатов из губчатой кости. Различные варианты остеотомий проксимального отдела бедренной кости при АНГБК позволяют эффективно снять болевой синдром на 6–8 лет при коксартрозе II степени. а через 3–4 года — при коксартрозе III ст. Но есть и негативные аспекты операции: изменяется нормальная анатомия бедренной кости, формируются стойкие контрактуры и дегенеративные процессы в тазобедренном суставе, позвоночнике и прилегающих суставах продолжают прогрессировать, и последующее эндопротезирование сустава становится в первую очередь затруднительным. Декомпрессия, фенестрация головки бедренной кости, выполняемая с использованием малоинвазивной техники, позволяет добиться ремиссии на ранней стадии заболевания на срок до 6–8 лет, и это хирургическое вмешательство не влияет на дальнейшее развитие дегенеративного процесса тазобедренного сустава. Малоинвазивная декомпрессионная методика с пластикой места остеонекроза аутотрансплантатами и биорезорбтивными материалами позволяет добиться положительных результатов при арт. II и значительно уменьшить клинические проявления заболевания при арт. III. Наиболее перспективные остеокондуктивные и механические характеристики были получены при использовании высокоплотного биорезорбирующего материала, меньшая прочность — при использовании губчатых костных аутотрансплантатов [11].

Эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время считается «золотым стандартом” лечения коксартроза. Вместо поврежденного сустава имплантируется искусственный, что помогает восстановить подвижность конечности и, как следствие, улучшить качество жизни. Для долгосрочного успешного функционирования эндопротезов необходим адекватный выбор имплантата, основанный на учете особенностей пациента: активности, общего состояния здоровья, качественного состава костной ткани, индивидуальных анатомических особенностей строения и интенсивности патологического процесса. [10]

Иные методы лечения

Микрофрактурация (микроперелом) — это метод стимуляции костного мозга в тазобедренном суставе для лечения дефектов хряща, связанных с бедренно-вертлужным ущемлением, нестабильностью или травматическим повреждением бедра. Основные показания к микропереломам бедра включают очаговые и ограниченные поражения, обычно менее 4 см в диаметре, дефекты на всю толщину в зонах нагрузки, нестабильные поражения с неповрежденной субхондральной костью и очаговые поражения без признаков окружающей хондромаляции. Смысл метода заключается в привлечении плюрипотентных мезенхимальных стволовых клеток в дефект хряща для создания фиброзного хряща. Сразу после микроперелома образуется сгусток костного мозга, обеспечивающий идеальную среду для плюрипотентных клеток костного мозга и мезенхимальных стволовых клеток для дифференцировки в стабильную репаративную ткань. Хотя не существует опубликованных долгосрочных проспективных или рандомизированных контролируемых исследований микропереломов бедра, но малые клинические наблюдения показывают значительное улучшение жизни пациентов [12–13].

Терапия стволовыми клетками представляется наиболее перспективной для регенерации суставной ткани, особенно на средних и поздних стадиях заболевания. Из различных типов стволовых клеток мезенхимальные стволовые клетки являются наиболее перспективными, поскольку их относительно легко собрать, они очень хорошо пролиферируют, не вызывают образования опухолей и очень хорошо переносятся иммунной системой [14].

Выводы

В настоящее время проблемами своевременной диагностики коксартроза являются: ощущение мнимого благополучия при диспластическом КА с аплазией вертлужной впадины, из-за чего на начальных стадиях развития артроза пациенты отмечают широкую амплитуду движений в ТБС, что способствует их активным занятиям различными видами спорта; отсутствие специфических лабораторных маркеров, позволяющих выявить раннее развитие коксартроза; позднее обращение пациентов, связанное с продолжительным болевым синдромом, что в значительной степени затрудняет применение малоинвазивных технологий.

Отсутствие полноценной этиотропной терапии коксартроза не позволяет прибегнуть к методам исключительно консервативного лечения, из-за чего риски осложнений при ведении определенных групп пациентов значительно возрастают. В ходе хирургического лечения изменяется нормальная анатомия бедренной кости, может сформироваться стойкая контрактура и неуклонно прогрессировать дегенеративные процессы в тазобедренном суставе, позвоночнике и смежных суставах. Также определенные трудности могут возникать и при подборе эндопротеза тазобедренного сустава.

Наиболее перспективным методом лечения на данный момент является терапия стволовыми клетками, поскольку его можно применять на средних и поздних стадиях заболевания и данный метод сопряжен с минимальными рисками.

Литература:

1. Эпидемиология коксартроза / В. А. Корьяк, В. А. Сороковиков, В. В. Свистунов, Т. В. Шарова. — Текст: непосредственный // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — № 8. — С. 2.
2. Волокитина, Е. А. Коксартроз и его оперативное лечение: специальность 14.00.22. «14.00.22. — Травматология и ортопедия»: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Волокитина Елена Александровна; Государственное учреждение России научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова. — Курган, 2003. — 46 c. — Текст: непосредственный.
3. Hunter, D. Focusing osteoarthritis management on modifiable risk factors and future therapeutic prospects / D. Hunter. — Текст: электронный // The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.: [сайт]. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22870426/ (дата обращения: 24.05.2024).
4. Oben, J. Phellodendron and Citrus extracts benefit joint health in osteoarthritis patients: a pilot, double-blind, placebo-controlled study / J. Oben. — Текст: электронный // The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.: [сайт]. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2739863 (дата обращения: 24.05.2024).
5. Остеоартроз тазобедренного сустава как медико-социальная проблема здравоохранения / Н. Ю. Стасевич, К. А. Саркисов, И. Н. Смыслов, Ю. Н. Учайкин. — Текст: непосредственный // Клинический опыт Двадцатки. — 20`5. — № 2. — С. 48–51.
6. Kc, R. Osteoarthritis-like pathologic changes in the knee joint induced by environmental disruption of circadian rhythms is potentiated by a high-fat die / R. Kc. — Текст: электронный // The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.: [сайт]. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26584570/ (дата обращения: 24.05.2024).
7. High hand mobility is associated with radiological CMC1 osteoarthritis: the AGES-Reykjavik stud / H. Jonsson. — Текст: электронный // The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.: [сайт]. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756801/ (дата обращения: 24.05.2024).
8. Harris, E. C. HIP osteoarthritis and work // Best Pract Res Clin Rheumatol / E. C. Harris. — Текст: электронный // The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.: [сайт]. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26612242/ (дата обращения: 24.05.2024).
9. Эффективность кинезитерапии при ортопедической патологии крупных суставов / Н. Б. Щеколова, В. М. Ладейщиков, В. Г. Козюков [и др.]. — Текст: непосредственный // Международный научно-исследовательский журнал. — 2021. — № 11. — С. 2–4.
10. Тихилов Р. М., Лила А. М., Кочиш А. Ю., Алексеева Л. И., Шубняков И. И., Денисов А. О., Божкова С. А., Стафеев Д. В., Буйлова Т. В., Бодрова Р. А., Цыкунов М. Б., Исраелян Ю. А. Коксартроз. Клиника, диагностика и лечение: клинические рекомендации (в сокращении) // Вестник травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова. — 2022. — Т. 29. — № 1. — C. 87–112. doi: 10.17816/vto107102
11. Органосохраняющие оперативные вмешательства при лечении больных с асептическим некрозом головки бедренной кости / В. М. Шаповалов, В. А. Аверкиев, В. А. Артюх [и др.]. — Текст: непосредственный // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2012. — № 1. — С. 28–33.
12. Современные методы хондропластики и возможности стимуляции регенеративных процессов суставного хряща / В. И. Тельпухов, А. В. Гаркави, А. С. Чагин [и др.]. — Текст: непосредственный // медицинский вестник Северного Кавказа. — 2022. — № 17. — С. 467–470.
13. Kevin, C. M. Hip Microfracture: Indications, Technique, and Outcomes / C. M. Kevin. — Текст: электронный // The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.: [сайт]. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17472325/ (дата обращения: 24.05.2024).
14. Michael, Thoene The Current State of Osteoarthritis Treatment Options Using Stem Cells for Regenerative Therapy: A Review / Thoene Michael. — Текст: электронный // The National Center for Biotechnology Information advances science and health by providing access to biomedical and genomic information.: [сайт]. — URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10219560/ (дата обращения: 24.05.2024).