Анализ гемостазиограммы в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, относящихся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений в зависимости от проведения их профилактики



Ключевые слова: гемостазиограмма, тромбоэмболия, осложнение

Тромбоэмболические осложнения в ближайшем послеоперационном периоде остаются актуальной проблемой практического здравоохранения. Из-за их распространенности, а также связанными с ними смертностью и инвалидизацией населения, из-за колоссальных экономических расходов на профилактику и лечение больных, тромбоэмболические осложнения являются большой социальной проблемой. Профилактика тромбоза глубоких вен обходится во много раз дешевле, чем лечение его и порождаемых им осложнений — ТЭЛА, посттромботической болезни нижних конечностей и постэмболической лёгочной гипертензии. Многоцентровые исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что профилактика с применением низкомолекулярного гепарина является наиболее эффективное, безопасной и экономичной.

Пациенты нейрохирургического профиля относятся к группе высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. В реальной клинической практике в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений они не получают в первые дни после операции антикоагулянты, которые в настоящее время представляют собой наиболее простой и эффективный способ профилактики ВТЭО у хирургических больных, что может значительно увеличить риск развития у них тромбоэмболических осложнений.

Цель: изучить у пациентов, относящихся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, состояния гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от проведения гепаринопрофилактики.

Материалы иметоды. Нами было обследовано 39 (24 женщин: 15 мужчин) пациентов распределенных на две клинические группы. Средний возраст 52,5 ± 12,2 года.

В I группу (n=19) были включены пациенты, которым тромбопрофилактика в раннем послеоперационном периоде не проводилась, во II (n=20) — пациенты, которым тромбопрофилактика проводилась с применением низкомолекулярных гепаринов. В обеих группах были изучены показатели гемостаза и количество тромбоцитов до операции и в первые пять дней после операции, а также УЗИ-исследование сосудов нижних конечностей. Обследование проводилось в три этапа: до операции (1 этап), первые сутки после операции (2 этап) и на 5 день после операции (3 этап). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью ППК Statistica 10, p<0,05.

Результаты иобсуждение. Вдвух группах наблюдались изменения показателей коагулограммы и тромбоцитов до и после операции. В первой контрольной группе наблюдается прогрессирующее увеличение уровня Д-димеров (нг/мл) (Me [SD]): 508 [383;1803] на 1 этапе; 821 [621;1623] на 2 этапе; 948 [759;1252] на 3 этапе (Т₁=44, р1=0,594; T₂=34, p2=0,246). У пациентов II группы: 369 [216;440]; 412 [344;501]; 329 [271;421] соответственно (Т₁=32, р₁=0,112; T₂=41, p₂=0,281; U₁=59, p₁=0,471; U₂=27, p₂=0,000719; U₃=12 p₃=0,000054).

Рис. 1. Уровень Д-димеров

Амплитуда показателей ПТВ (с) у двух групп отличается незначительно: у пациентов I группы — 14,5 [14,1;16,4]; 15,8 [14,8;17,4]; 15,45 [14,7;18,3] на 1–3 этапах (Т₁=40 р₁=0,433; T₂=49 p₂=0,826), II группы — 15,1 [14,2;16,3]; 15,5 [14,8;15,9]; 14,3 [13,6;14,8], соответственно (Т₁=34,5 р₁=0,148; T₂=20 p₂=0,023) (U₁=98 p₁=0,777; U₂=90 p₂=0,527; U₃=40,5 p₃=0,005).

Рис. 2. Показатели ПТВ

Колебания МНО у пациентов I группы были более выражены — 1,03 [1,01;1,17]; 1,125 [1,04;1,18]; 1,12 [1,03;1,3] на 1–3 этапах (Т1=36, р1=0,3; T2=46, p2=0,683), по сравнению со II группой — 0,95 [0,89;1]; 0,96 [0,89;1,04]; 0,99 [0,91;1,04] соответственно (Т₁=54, р₁=0,733; T₂=46,5, p₂=0,706; U₁=38,5, p₁=0,004; U₂=27, p₂=0,001; U₃=30,5, p₃=0,001).

Рис. 3. Показатели МНО

Уровень фибриногена (г/л) у пациентов в I группе также демонстрировал большую вариабельность; 4,06 [3,39;4,9]; 3,515 [2,98;4,18]; 4,085 [3,03;4,76] от 1 к 3 этапу (Т₁=37, р₁=0,331; T₂=40, p₂=0,433), чем во II группе 4,46 [3,63;4,64]; 4,87 [3,77; 5,24]; 4,45 [3,9;5,05] (Т₁=35,5, р₁=0,164; T₂=55, p₂=0,776; U₁=95,5, p₁=0,694; U₂=54,5, p₂=0,029; U₃=84, p₃=0,371).

Рис. 4. Уровень фибриногена

При проведении УЗ-исследования сосудов нижних конечностей у пациентов первой группы отмечалось образование тромбов разной выраженности на 5–8 сутки.

Выводы:

1. В исследуемой I группе выявляется значительный рост коагуляционных свойств крови, что подтверждается изменениями показателей гемостаза и данными УЗИ сосудов нижних конечностей: отмечаются признаки тромбоза сосудов нижних конечностей, в отличии от пациентов II группы.
2. У пациентов II группы изменения коагуляционных свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде были менее выражены и удерживались в пределах нормальных значений.
3. Предоперационное скрининговое исследование уровня D-димера в крови у нейрохирургических больных, при его значении более 470±30 нг/мл требует сопоставления с данными УЗ-исследования глубоких вен нижних конечностей для окончательного выделения больных в группу высокого риска по послеоперационным венозным тромбоэмболическим осложнениям.
4. У нейрохирургических больных имеются общие и специфические факторы риска развития ВТЭО, поэтому им в обязательном порядке необходимо проведение комплексной профилактики этих осложнений в послеоперационном периоде. Специфическими для нейрохирургических больных особенностями ее проведения являются: начало профилактических мероприятий с момента интубации, но не в дооперационном периоде. Фармакологические методы целесообразно назначать только с 3-х суток не осложненного послеоперационного течения, при обязательном контроле КТ для исключения развития индуцированных НМГ геморрагических осложнений.

Литература:

1. Anderson F. A. Jr, Wheeler H. B., Goldberg R. J. et al, A population based perspective on the hospital incidence & case fatality rates of deep vein thrombosis & pulmonary embolism: the Worcester DVT study. //Arch. Intern. Med. 1991. v.151 p.993–938.
2. Agnelli G., Sonaglia F: Prevention of venous thromboembolism in high risk patients. //Haematologia, 1997. v.82. № 4 p.496–502.
3. Bostrom S., Holmgren E., Jonsson O. et al., Post-operative thromboembolism in neurosurgery: a study on prophylactic effect of calf muscle stimulation plus dextran compared to low-dose heparin. //Acta. Neurochir. 1986. v.80 p.83–89.
4. Cerrato D., Ariano C., Fiacchino F. Deep vein thrombosis and low-dose heparin prophylaxis in neurosurgical patients. //J. Neurosurg. 1978. v.49 p.378–381.
5. Coon W.W: Venous thromboembolism. Prevalence, risk factors, and prevention. //Clin. Chest. Med. 1984. v.5 p.391–401.
6. Frim D. M., Barker F. G., Poletti C. E. et al. Postoperative low dose heparin decreases thromboembolic complications in neurosurgery patients. //Neurosurgery. 1992 v.30. p.830–832.