Ключевые слова: фибрилляция предсердий, пероральные антикоагулянты, геморрагические осложнения
Keywords: atrial fibrillation, oral anticoagulants,hemorrhagic complications
Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенный вид наджелудочковых тахиаритмий, характеризуемый наличием некоординированных электрических очагов возбуждения и сокращений миокарда предсердий. Причины ФП различны и представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Этиология ФП
Вышеописанное ведет к жизнеугрожающим гемодинамическими нарушениями. ФП охватывает 1–2 % в популяции, однако с возрастом распространенность увеличивается, и после 75 лет составляет уже 10 %. Следует отметить, что каждая третья госпитализация в кардиологический стационар проводится по поводу нарушений сердечного ритма, вызванных пароксизмами ФП [1,2].
Самым частым и грозным осложнением фибрилляции предсердий являются системные тромбоэмболии (ТЭ) и в еще большей степени ишемические инсульты (ИИ) [3].
Поэтому терапия ФП должна предполагать не только контроль сердечного ритма, но и предупреждать развитие осложнений.
Цель: Оценка эффективности пероральных антикоагулянтов по частоте развития геморрагического инсульта, артериальных тромбоэмболий и желудочко-кишечных кровотечений.
Материалы иметоды. В исследование включено 30 пациентов (все женщины) с неклапанной фибрилляцией предсердий. Период наблюдения — 24 месяца. Критериями включения в исследование явились: ИБС, ХСН или фракция выброса левого желудочка 40 % и меньше, артериальная гипертензия, возраст 75 лет и старше, сахарный диабет. Для прогнозирования риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболий при фибрилляции предсердий использовалась шкала CHA2DS2-VASс. Средняя сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc составила 3,5.
Пациенты были разделены на три равные подгруппы:
I Подгруппа — пациентки получали варфарин никомед в суточной дозе от 2,5 мг до 5,0 мг в 19 часов под контролем уровня МНО в диапазоне: 2,0–3,0. Контроль уровня МНО проводили 1 раз в 4 недели, или 1 раз в неделю, если уровень МНО подвержен был значительным колебаниям. Клинический осмотр — 1 раз в 4 недели.
II клиническая подгруппа — пациентки получали ривароксабан в дозе: 20 мг 1 раз в сутки во время еды при клиренсе креатинина больше 50 мл/мин. При клиренсе креатинина — 15–50 мм/мин — 15 мг 1 раз в сутки во время еды.
Для контроля эффективности — коагулограмма 1 раз в 4 недели, оценивали все показатели, делая упор на оценку протромбинового времени. Клинический осмотр — 1 раз в 4 недели.
III подгруппа — пациентки получали дабигатран этексилат в дозе 110 мг 2 раза в сутки. Клиренс креатинина у пациенток был: 30–50 мл/мин.
Для контроля эффективности — коагулограмма 1 раз в 4 недели, оценивали все показатели, но особенно АЧТВ. Клинический осмотр — 1 раз в 4 недели.
Результаты иих обсуждение.
Полученные в течение 24 месяцев данные послужили основой для следующего.
В двух случаях из 10 пациентов первой группы, принимавших Варфарин Никомед, в течение двух лет развился геморрагический инсульт, а у одной пациентки — кровохарканье. Осложнения развивались в трех случаях из десяти.
Лишь у одной пациентки из второй группы, принимавшей Ривароксабан, в течение указанного срока развилось желудочное кровотечение.
В третей группе пациентов, получавших дабигатран Этексилат, факт развития осложнений установлен для двух пациенток: 1 случай острого коронарного синдрома и 1 случай геморрагического инсульта. Сводные результаты изображены на рисунке 2.
Рис. 2. Частота осложнений на фоне терапии
Выводы: При сравнении с Варфарином и Дабигатраном этексилат использование Ривароксабана сопряжено с более низким риском геморрагических осложнений (1 случай из десяти).
При сравнении Дабигатрана этексилат с Варфарином и Ривароксабаном применение дабигатрана ассоциировано с развитием острого коронарного синдрома, не считая геморрагического осложнения.
Литература:
- Кушаковский, М. С. Аритмии сердца: рук. для врачей / М. С. Кушаковский // СПб: ООО «Издательство фолиант». 2004. 672 С.
- Клинический протокол. Диагностика и лечение тахикардий и нарушений проводимости / приложение № 3 к постановлению МЗРБ от 30.12.2014;117
- Guidelines the management acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST — segment elevation (2015) / Escardio Электронный ресурс]. — Режим доступа: www.escardio.org/guidelines. /. — Дата доступа: 22.03.2017.
