В статье представлены клинико-лабораторные особенности течения инфаркта миокарда в зависимости от наличия у пациентов сахарного диабета 2 типа. Выявлены предрасполагающие факторы развития тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с инфарктом миокарда.
Ключевые слова: легочная артерия, тромбоэмболия, сахарный диабет, инфаркт миокарда
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющие на их течение и исход. Факторы риска ТЭЛА многолики и не всегда очевидны для врача [5]. Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения, распространенностью заболевания и высокой летальностью, но трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма клинических проявлений. Это заболевание протекает под всевозможными клиническими масками: инфаркта миокарда, пневмонии, бронхиальной астмы [1,4]. К факторам риска развития ТЭЛА относится сахарный диабет. Нарушение липидного обмена приводит к раннему развитию атеросклероза, формированию ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. Множественные метаболические изменения, обусловленные нарушением углеводного обмена, способствуют повышению вязких свойств крови. Связанные с диабетической ангио- и нейропатией нарушения кровоснабжения нижних конечностей приводят к большей подверженности этой категории пациентов к развитию ТЭЛА [2,3].
Цель исследования: изучить особенности развития, клинического и лабораторного течения ТЭЛА у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Материал иметоды. Был проведен ретроспективный анализ 137 историй болезни пациентов с ИМ отделений анестезиологии и реанимации, 1-ого инфарктного и 2-ого инфарктного за 2016 год на базе УЗ «1-я городская клиническая больница» г. Минска. Все пациенты с ИМ были разделены на две группы: 1-я (А) — 57 пациентов с фатальным ИМ и ТЭЛА, 2-я (В) — 80 пациентов с нефатальным ИМ.
Исследование проводилось на двух этапах: на первом этапе изучалась структура пациентов по возрастным группам, наличие сопутствующих заболеваний и их влияние на развитие ТЭЛА, а также сравниваются особенности терапии; на втором этапе — особенности лабораторных и инструментальных показателей в обеих группах.
Результаты иих обсуждение. Проведенное нами исследование показало, что пациенты по возрастным группам распределены неравномерно. Для группы А характерно распределение в возрастной группе старше 80 лет. Чуть менее значимыми являются группы от 71 до 80 лет и от 61 до 70 лет. Для пациентов группы В характерно распределение в возрасте от 51 до 80 лет. Данные цифры показывают, что пожилой возраст является предрасполагающим факторам в развитии ТЭЛА.
Таблица 1
Сравнительная характеристика состава пациентов по возрастным группам
|
Группа А, n=57 |
Группа В, n=80 |
|||||
|
Возрастная группа |
Женщин, n |
Мужчин, n |
Итого по группе |
Женщин, n |
Мужчин, n |
Итого по группе |
|
Меньше 50 |
- |
- |
- |
- |
2 |
2,6 % |
|
51–60 |
- |
3 |
5,2 % |
2 |
19 |
27,3 % |
|
61–70 |
3 |
9 |
21 % |
6 |
9 |
19,5 % |
|
71–80 |
6 |
9 |
26,3 % |
11 |
15 |
33,8 % |
|
Старше 80 |
15 |
12 |
47,4 % |
10 |
3 |
16,9 % |
|
Структура по полу |
43 % |
57 % |
- |
38 % |
62 % |
- |
Как видно из таблицы 1 структура обеих групп по полу практически идентична: в группе А и В преобладают мужчины над женщинами.
Сахарный диабет в группе А встречается в 36,8 % случаев (21 пациент), а в группе В — 26,3 % (21 пациент), что в свою очередь практически в полтора раза меньше. Из этого следует, что наличие сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) способствует развитию ТЭЛА у пациентов с ИМ.
Из таблицы 2 видно, что существует целый ряд заболевание, наличие которых у пациентов будет способствовать развитию ТЭЛА. К таким заболеваниям относятся флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей, мезотромбоз, онкологические заболевания, варикозная болезнь. Наличие хронической сердечной недостаточности в обеих группах в значительном количестве (по 63 %) указывает на ее малое значение в развитии ТЭЛА у пациентов с ИМ.
Также можно заметить, что в группе А нет пациентов без заболеваний способствующих развитию ТЭЛА. Пятая часть группы В в свою очередь состоит из пациентов без отягощающих факторов.
Таблица 2
Сравнительная характеристика наличия сопутствующих заболеваний
|
Отягощающие факторы |
Группа А, n=57 |
Группа В, n=80 |
|
Хроническая сердечная недостаточность |
36(63,1 %) |
50(63,3 %) |
|
Гиподинамия |
- |
9(11,4 %) |
|
Перманентная форма фибрилляция предсердий |
12(21 %) |
3(3,8 %) |
|
Желудочковые экстрасистолы |
- |
2(2,5 %) |
|
Суправентрикулярные экстрасистолы |
- |
1(1,3 %) |
|
Онкозаболевание |
12(21 %) |
1(1,3 %) |
|
Флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей |
12(21 %) |
- |
|
Мезотромбоз |
15(26,3 %) |
- |
|
Варикозная болезнь |
9(15,8 %) |
- |
|
Отсутствуют |
- |
21 (26,6 %) |
Во время сравнения ЭКГ в группах А и В было выявлено, что пациенты с верифицированным диагнозом ТЭЛА чаще имеют нарушения (табл.3). Фибрилляция предсердий в группе А встречается в 2,5 раза чаще, чем в группе В (31,6 % и 12,5 % соответственно), а фибрилляция желудочков — 2,1 раза (5,3 % и 2,5 % соответственно). Также следует отметить, что депрессия ST в V4-V6 была выявлена только в группе пациентов с ТЭЛА. Было выявлено, что изолированные ЭКГ признаки ИМ в 2,4 раза чаще встречаются в группе В, чем в группе А (55 % и 22,8 % соответственно).
Таблица 3
Сравнительная характеристика ЭКГ нарушений
|
Группа А, n=57 |
Группа В, n=80 |
|
|
Синусовая брадикардия |
- |
5(6,3 %) |
|
Фибрилляция предсердий |
18(31,6 %) |
10(12,5 %) |
|
Синусовая тахикардия |
9(15,8 %) |
2(2,5 %) |
|
Депрессия ST в V4-V6 |
5(8,8 %) |
- |
|
Полная АВ-блокада |
9(15,8 %) |
3(3,7 %) |
|
Полная блокада ЛНПГ |
9(15,8 %) |
9(11,3 %) |
|
Полная блокада ПНПГ |
- |
4(5 %) |
|
Фибрилляция желудочков |
3(5,3 %) |
2(2,5 %) |
|
Желудочковые экстрасистолы |
- |
4(5 %) |
|
Нет изменений (за искл. ЭКГ-признаков ИМ) |
13(22,8 %) |
44(55 %) |
В таблице 4 представленно, что наличие у пациентов осложнения в виде ТЭЛА приводит к более резкому повышению кардиоспецифических ферментов и уровня Д-димеров. Уровень КФК (1258 Ед/л и 452 Ед/л), КФК МВ (178,3 Ед/л и 65,2 Ед/л), Д-димеров (1964 мг/мл и 737 мг/мл), тропонина (7205 пг/мг и 2133 пг/мг) в группе А в 3 раза больше, чем в группе В соответственно.
Таблица 4
Сравнительная характеристика коагулограмм
|
Группа А, n=57 |
Группа В, n=80 |
Норма |
|
|
АЧТВ (сек) |
73,3 |
67,9 |
24–37 |
|
ПВ (сек) |
17,9 |
14,3 |
11–14 |
|
АПК по Квику (%) |
70,3 |
98,2 |
70–130 |
|
МНО |
1,32 |
1,11 |
0,82–1,18 |
|
Фибриноген (г/л) |
5,9 |
4,9 |
2–4,5 |
|
Д-димеры (нг/мл) |
1964 |
737 |
0–350 |
|
Тропонин (пг/мг) |
7205 |
2133 |
0–20 |
|
КФК (Ед/л) |
1258 |
452 |
0–167 |
|
КФК-МВ (Ед/л) |
178,3 |
65,2 |
0–24 |
Выводы:
- Возраст старше 80 лет является фактором риска осложнения ИМ тромбоэмболией легочной артерии.
- Сахарный диабет 2 типа утяжеляет течение ИМ и способствует развитию ТЭЛА.
- Наличие сопутствующей патологии в виде онкологических заболеваний, флеботромбоза глубоких вен, перманентная форма фибрилляций предсердий способствует развитию ТЭЛА.
- Пациенты с ТЭЛА в 2,5 раза чаще имеют нарушения сокращения миокарда.
- Резкое увеличение кардиоспецифических показателей свидетельствует о развитии ТЭЛА у пациентов с ИМ.
Литература:
- Баешко А. А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии: Эпидемиология. Этиопатогенез. Профилактика. — Триада-Х, 2000. — 136 с.
- Шилов А. М., Авшалумов А. С., Синицина Е. Н. и др. Изменения реологических свойств крови у больных с метаболическим синдромом // Рус. мед. журнал. — 2008. — Т. 16, № 4.– С. 200–205.
- Волковой А. К., Комелягина Е. Ю., Анциферов М. Б. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете // Рус. мед.журнал. — 2006. — Т. 14, № 13. — С. 972–973.
- Бокарев, И. Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии / И. Н. Бокарев, Л. В. Попова. — М.: МИА, 2005. — 205 с.
- Dual-Energy CT for Assessment of the Severity of Acute Pulmonary Embolism: Pulmonary Perfusion Defect Score Compared With CT Angiographic Obstruction Score and Right Ventricular/Left Ventricular Diameter Ratio / Eun Jin Chae, Joon Beom Seo, Yu Mi Jang et al. // Am. J. Roentgenol. — 2010. — Vol. 194. — P. 604–610.
