Ключевые слова: эндометриоз, альгодисменорея, УЗИ, болевой синдром, анемия.
Эндометриоз -дисгормональное, иммунозависимое, генетически обусловленное заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, сходной по морфологическому строению и функции с нормальным эндометрием.
Актуальность
Эндометриоз является широко распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста, которое вызывает бесплодие и формирует стойкий болевой синдром, негативно влияющий на качество жизни женщины.
Эпидемиология
По распространенности среди заболеваний женской половой сферы эндометриоз занимает третье место (после миомы матки и воспалительных заболеваний женских половых органов). Частота встречаемости у женщин репродуктивного возраста составляет от 7 до 59 %. У женщин, страдающих хронической тазовой болью, эндометриоз встречается в 80 % случаев, у женщин с бесплодием в 30 % случаев, у женщин с альгодисменореей в 17 % случаев, экстрагенитальные формы встречаются в 6–8 % случаев.
Теории происхождения
Эндометриоидная теория.
Эндометриоидные геторотопии образуются в результате смещения элементов эндометрия в толщу стенки матки или ретроградно с менструальной кровью поступают в брюшную полость и распространеняются на другие органы и ткани.
Это возможно при абортах, диагностическом выскабливании, при ручном обследовании после родов, после кесарево, гинекологических операций (эндометрий попадает в кровь и лимфу и распространяется)
Эмбриональная теория.
В следствии смещения участка зародышевого материала, из которого в эмбриогенезе формируются женские половые органы. Часто сочетается с аномалиями гениталий, мочевой системы, ЖКТ.
Метапластическая теория.
Метаплазия эмбриональной брюшины. Потенциируют эндометриоидное превращение гормональные нарушения, хронические воспаления и механические травмы.
Патогенез
Эндометриоидные имплантанты содержат, как и нормальный эндометрий, рецепторы к эстрогенам, андрогенам и прогестерону, гормоны на него оказывают существенное действие.
Эстрогены стимулируют рост эндометрия, а их избыток приводит к гиперплазии.
Экскреция эстрогенов у больных эндометриозом не имеет цикличности, она беспорядочная, что приводит к развитию гиперэстрогенного фона. Из эстрогенов. Прогестерон поддерживает рост и секрецию эндометрия. При эндометриозе уровень прогестерон-связывающих рецепторов в очагах эндометриоза в 9 раз ниже, чем в норме.
Классификация
Классификация эндометриоза.
Генитальный (внутренний и наружный) и экстрагенитальный.
Генитальный внутренний-тело матки, перешеек
Генитальный наружный-наружные ПО, влагалище, влагалищная часть шейки матки, яичники, маточные трубы, ретроцервикальная область, брюшина малого таза
Может быть сочетанная форма
Экстрагенитальные-эндометриоз кишечника, органов мочевой системы, послеоперационных рубцов, и др.
Эндометриоз тела матки(аденомиоз)
Самая частая форма среди генитального внутреннего эндометриоза.
Гетеротопии эндометриальной ткани располагаются в миометрии.
Он может быть: диффузным, очаговым, узловым.
Классификация аденомиоза: 1 ст-слизистая, подслизистая до миометрия.
2ст-до середины толщи миометрия.
3ст-до серозного покрова.
4ст-париетальная брюшина.
Клиника
Альгодисменорея, боли наиболее выражены в первые дни менструаций, сильные-при поражении перешейка. Могут иррадиировать в паховую область (если в углах матки очаг) или в прямую кишку или влагалище (если поражен перешеек). С окончанием менструации все стихает.
За 2–5 дней до менструации мажущие темные кровянистые выделения и в течении 2–5 дней после нее.
Менструации обильные и продолжительные. Могут быть межменструальные кровотечения (метроррагии).
Постгеморрагическая анемия, проявляющаяся слабостью, сонливостью, утомляемостью, бледностью кожи и слизистых.
Эндометриоз яичников
Самая частая форма среди генитального наружного эндометриоза.
Виды эндометриоза яичников: Железистый, кистозный, железисто-кистозный, стромальный.
Клиника.
Может никак не проявляться. При перфорации гетеротопий или кист-процесс распространяется на брюшину, формируется спаечный процесс, возникают тупые, ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку или промежность, усиливающиеся в менструацию.
Ретроцервикальный эндометриоз
Локализациявпроекции задней поверхности шейки матки и перешейка. Инфильтративный рост в проекции прямой кишки, заднего свода влагалища, влагалищно-прямокишечного углубления.
Степени: 1-в пределах ректовагинальной клетчатки.
2-в шейку матки и стенку влагалища.
3-в прямую кишку до слизистой.
4-слизистая прямой кишки, брюшина ПМ углубления=спайки в области придатков.
Клиника.
Ноющие боли в глубине таза, внизу живота, пояснице, усиливающиеся накануне и во время менструации усиливаются, могут быть пульсирующими, дергающими, отдавать в прямую кишку и влагалище. Слизь и кровь из прямой кишки в менструацию. Если он пророс в задний свод влагалища, появляются, так называемые, «синюшные глазки»-кровоточат при половом контакте.
Эндометриоз шейки матки
Клинически себя может не проявлять. Могут быть мажущие темные выделения накануне менструации и при половом контакте. Если есть эндометриоз перешейка-боль.
Диагностика
Сбор жалоб. Характеры: нарушение самочувствия, анемия, выраженный болевой синдром, длительные менструации, ацикличность, уменьшение периодичности, симптомы поражения того или иного органа.
Объективное обследование следует проводить в разные фазы менструального цикла, так как результаты обследования(жалобы и объективные данные) в разные фазы будут отличаться.
Накануне и во время менструации размер матки в норме или 5–8нед беременности. Матка плотная, при узловой форме неровная, при пальпации болезненна. Расширение перешейка, плотность, болезненность, если он поражен. Ограничение подвижности матки, усиление боли при смещении ее вперед. После менструации симптомы стихают.
УЗИ органов малого таза-наиболее важный метод диагностики, проводят во вторую фазу цикла, за несколько дней до начала менструации. Позволяет определить локализацию, размеры эндометриоидных гетеротопий, динамику в зависимости от фазы цикла, под влиянием лечения.
Гистеросальпингография
Проводят на 7–8 день цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой эндометрия не мешает проникновению контраста в эндометриоидные ходы. Рентгенологическая картина «законтурных теней».
Гистероскопия
Позволяет определить эндометриоидные ходы, рельеф стенок в виде хребтов и крипт. Можно определить стадию:
1 стадия-рельеф стенок в норме, имеются эндометриоидные ходы, стенки матки при выскабливании обычной плотности.
2ст-рельеф стенки матки неровный, эндометриоидные ходы, стенки матки при выскабливании плотнее, чем обычно.
3ст-на внутренней поверхности матки выбухания без четких контуров, на их поверхности эндометриоидные ходы, стенки матки плотные.
Для подтверждения факта наличия гетеротопий — окситоциновый тест. Введение окситоцина вызывает сокращение миометрия, содержимое гетеротопий выжимается, из устьев эндометриоидных ходов струйкой выливается кровь-тест положительный.
Кольпоскопию с биопсией применяют для подтверждения диагноза эндометриоза шейки матки.
Ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография, цистоскопия, МРТ-для уточнения распространенности ретроцервикального эндометриоза.
Лечение
Современный подход к лечению эндометриоза состоит в комбинации хирургического метода, гормонональной и симптоматической терапии.
Нестероидные противовоспалительные препараты.
Гормональная терапия (имитировать менопаузу и снизить концентрацию половых гормонов в крови) 3–6мес.
Прогестагены.
Прогестагены (дюфастон) и эстрогены (КОК)-купировать рецидив.
Левоноргестрел (пластиковые спирали с гестагенами-внутриматочная спираль «Мирена»)-5 лет.
Антигонадотропные — даназол.
Агонисты ГнРГ- золадекс.
Возможна коагуляция очагов эндометриоза или выпаривание лазером при лапароскопии, криоабляция
Хирургическое лечение-иссечение очагов эндометриоза и затем гормоны, экстирпация матки с придатками (в постменопаузе), гистерэктомия.
Профилактика
Профилактика стрессов, своевременная диагностика и лечение заболеваний эндокринных органов (профилактика гормональных нарушений). Исключить физические нагрузки во время менструаций (исключить ретроградного заноса менструальной крови в брюшную полость), внедрение гормональный контрацептивов (снизить аборты), профилактическая гормональная терапия после операций. Влагалищные исследования во время менструаций только в крайней нужде и бережно.
Прогноз
В целом благоприятный, при запущенных формах восстановление репродуктивной функции может представлять проблему. Радикальное хирургическое лечение в климактерическом периоде может улучшить качество жизни.
Литература:
- Гинекология: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.-1000 с.
- Гинекология: учебник / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 480 с.
- Гинекология: учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян.- СПб.: СпецЛит, 2013.- 2-е изд., испр. и доп.- 415 с.
