Миома матки является доброкачественным, моноклональным, хорошо отграниченным новообразованием, возникающим из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.
Миома матки, которую также называют фибромой или лейомиомой относится к наиболее распространенным доброкачественным опухолям у женщин и диагностируется более чем у 30 % пациенток репродуктивного возраста. [1]
Повышает риск развития миомы матки следующие факторы:
– Ранняя первая менструация
– Отсутствие родов в анамнезе
– Поздний репродуктивный возраст
– Ожирение
– Принятие тамоксифена
– Географические факторы (афроамериканский народ)
– Воспалительные процессы
Точные причины возникновения миомы шейки матки не установлены. Одна из теорий предполагает, что развитие узла начинается с повреждённых во внутриутробном периоде клеток-предшественников. Другая теория предполагает, что, что повреждение возникло в уже зрелой матке. [1]
К факторам, повышающим вероятность образования миомы шейки матки, относятся:
– Микротравмы миометрия. Миометрий может повреждаться во время выскабливания, частых абортов, гинекологических внутриматочных манипуляций. Медиаторы воспаления, цитокины атакуют ткани, приводя к клеточным морфологическим изменениям, которые являются источником развития миомы.
– Эндокринные нарушения. Позднее начало первых менструаций, ожирение сопровождаются изменениями в синтезе женских половых гормонов. Точный механизм повреждения миометрия неизвестен, но существуют определённые закономерности. У 64 % пациенток миома протекает в сочетании с ожирением.
– Отсутствие беременности и родов. В период менструации нарушается кровоток в матке из-за сужения сосудов в базальном слое, что приводит к гипоксическому повреждению клеток. Беременность действует как защитный фактор, уменьшая количество менструаций в жизни женщины и снижая риск морфологических изменений в миометрии.
– Гинекологические заболевания. Разрастание эндометрия, эндометриоз и хронические воспалительные процессы вызывают изменения гормонального статуса, повреждая мышечные клетки, способствуют развитию миомы шейки матки. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона опасен. [2]
Классификация
На сегодняшний день различают простые, а также пролиферирующие миомы матки.
Установлено, что в простых миомах митоз отсутствует, тогда как в пролиферирующих миомах митоз повышен.
Классификация в зависимости от количества узлов:
– Одиночная
– Множественная
Клинико-анатомическая классификация: В связи с локализацией узлов выделяют последующие виды миомы матки:
– Интерстициальные (межмышечные, интрамуральные), узлы находятся в мышечной ткани стенки матки;
– субсерозные (подбрюшинные), узлы имеют широкое основание в теле матки или растут чуть ниже брюшины и связаны с маткой только ножкой;
– субмукозные (подслизистые), узлы имеют широкое основание в теле матки или растут под эндометрием и связаны с маткой только ножкой.
– межсвязочные
– шеечные
– паразитарные (субсерозные, паразитирующие на смежных органах, интралигаментарные).
В зависимости от роста миомы матки выделяют: центрипетальный, при котором узел растёт в сторону эндометрия и деформирует полость матки, и центрифугальный, при котором узел растёт от матки в сторону брюшной полости. [3]
Клиника
При субмукозной миомы наблюдаются продолжительные, обильные менструации со сгустками, продолжающиеся в межменструальный период (метроррагии). Маточные кровотечения могут приводить к анемии. Помимо маточных кровотечений наблюдаются также тянущие и схваткообразные боли в нижней части живота. При сокращениях матки 0 типа субмукозной миомы может произойти самопроизвольная экспульсия миоматозного узла. При рождающемся миоматозном узле боли бывают интенсивными и схваткообразными. Субмукозная миома матки часто сочетается с бесплодием и невынашиванием беременности.
Некоторые небольшие субсерозные миоматозные узлы могут долгое время клинически не проявлять себя, но по мере их роста появляются признаки нарушения питания опухоли, повышается вероятность перекрута ножки миоматозного узла. Пациентки жалуются на дискомфорт в нижней части живота, иногда возникают тянущие или острые боли. Боли могут отдавать в поясницу, ноги и промежность. Если перекрут или некроз миоматозного узла обширный, боль может быть более сильной, с симптомами раздражения промежности и общими клиническими проявлениями «острого живота».
Интерстициально-субсерозные миоматозные узлы менее подвержены деструктивным процессам из-за неправильного питания, долгое время не проявляются клинически и могут быть в диаметре 10–25 см и более. Пациенток беспокоят тяжесть и дискомфорт в нижней части живота. Болевой синдром связан с растяжением висцеральной брюшины матки и давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. В случае нарушения кровообращения в больших миоматозных узлах боли бывают острые. В зависимости от расположения субсерозных узлов могут возникнуть нарушения функций соседних органов. Рост миоматозного узла кпереди может приводить ксимптомам дизурии: пациентки жалуются на учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию, острую задержку мочи. Перешеечно расположенные узлы на задней стенке матки сдавливают прямую кишку и препятствуют дефекации. Субсерозные узлы, расположенные на боковой стенке матки в нижней и средней трети, при увеличении изменяют топографию мочеточника, приводят к нарушению пассажа мочи на поражённой стороне, возникновению гидроуретера и формированию гидронефроза. Субсерозные миоматозные узлы изредка приводят к нарушению менструальной функции.
Интерстициальные миоматозные узлы могут вызывать увеличение матки и могут значительно влиять на сократительную способность миометрия. Пациентки жалуются на обильные и продолжительные менструации, редко — на межменструальные кровянистые выделения из половых путей. Тем не менее, связь между размерами матки и появлением маточных кровотечений отсутствует. Анемия у пациенток с миомой матки является результатом хронических кровопотерь и острых маточных кровотечений.
У пациенток с большой миомой матки (более 20 недель беременности) способен проявиться синдром, вызванный сдавлением нижней полой вены, проявляющийся сердцебиением и одышкой в положении лёжа. Также у больных, возможно, боли, увеличение живота, возможны острая задержка мочи, гидронефроз. [1] [4]
Клиническая картина миомы матки характеризуется сочетанием с другими болезнями.
Миома матки относится к болезни дезадаптации. Заболевание сочетается с
– ожирением (64 %),
– гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (60 %),
– заболеваниями желудочно-кишечного тракта (40 %),
– щитовидной железы (4,5 %)
– неврозами (11 %)
– патологией молочных желез (86 %).
Диагностика
– Бимануальное обследование (включая также ректовагинальное обследование).
Диагноз миомы матки обычно прост и основывается на бимануальном обследовании выявляется увеличенная матка с неровной или гладкой поверхностью, часто безболезненна и подвижна. Если имеется некроз узла, то при пальпации выявляется локальная болезненность. Подвижность опухоли может быть ограничена не только вследствие размеров, но еще и вследствие сопутствующих спаек в полости малого таза. При рождающемся или уже родившемся субмукозном узле миома выявляется в канале шейки матки или во влагалище при осмотре в зеркалах. [6]
– На сегодняшний день к более информативным способам диагностики миомы матки относится эхография.
Подслизистые узлы в увеличенной полости матки обладают округлым или овальным видом средней эхогенности и имеют ровные контуры. При УЗИ субсерозные узлы изображаются как округлые или овальные образования, выходящие за наружный контур матки. Миоматозные узлы нередко имеют слоистую структуру и псевдокапсулу, которая является результатом уплотнения и гипертрофии миометрия, прилежащего к миоматозному узлу.
– МРТ малого таза, отражающего четкую топографию, размер и количество узлов. Опухоли шейки матки часто ассоциируются с миомами тела матки. Эти обследования используются для выбора тактики лечения.
– Гидросонография позволяет отличить узел от полипа эндометрия и наиболее точно определить расположение подслизистого узла и деформацию полости матки.
– Гистероскопия позволяет более точно диагностировать в том числе и небольшие субмукозные узлы.
Миому матки обычно дифференцируют с:
– аномальными маточными кровотечениями,
– гиперпластическими процессами эндометрия,
– раком тела матки,
– саркомой,
– эндометриозом,
– маточной и внематочной беременностью,
– опухолями яичников.
Лечение миомы матки
При всех вариантах миомы матки необходимо осуществлять лечение. Миомы матки без симптомов не требуют лечения, но при соблюдении следующих критериев:
– Отсутствие признаков железодефицитной анемии.
– Женщина старше 35 лет и не планирует беременность.
– Узлы либо не растут, либо скорость роста отдельных узлов не превышает 1 см в год.
К основным целям лечения миомы матки относятся:
– Остановить кровотечения во время менструации
– Предотвратить давление матки на мочевой пузырь, прямую кишку.
– Обеспечить шанс забеременеть и родить.
– Остановить прогрессивный рост узла.
В настоящее время наилучшие методы лечения следующие:
– Миомэктомия матки — это хирургическое удаление узлов.
– Эмболизация маточных артерий — метод прекращения кровоснабжения узлов и, таким образом, их уничтожение.
– Нехирургическое лечение — медикаментозная терапия с использованием мифепристона.
При выборе метода лечения необходимо учитывать следующую информацию:
– Возраст женщины.
– Репродуктивные планы: хочет ли пациентка забеременеть в ближайшее время, планирует ли забеременеть когда-нибудь, либо не планирует вообще.
– Установленная задача.
Хирургическая терапия предполагает удаление миоматозного узла из матки лапароскопически (через несколько небольших проколов в животе под контролем камеры), гистероскопически — удаление узлов из полости матки, путем введения инструмента и небольшой камеры в полость матки через шейку со стороны влагалища и лапаротомически (через разрез в брюшной полости). Основным недостатком хирургического лечения является высокий риск рецидива, составляющий — 7–15 % в год. [5] [6]
Литература:
- Миома матки: курс на органосохранение. Информационный бюллетень / В. Е. Радзинский, Г. Ф. Тотчиев, 2014.
- Wise LA1, Radin RG, Kumanyika SK, Ruiz-Narváez EA, Palmer JR, Rosenberg L. Prospective study of dietary fat and risk of uterine leiomyomata 2014
- Sudik R, Busch K, Steller J, Daume E. Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterility patients. Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 1996
- Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации 2015
- Гинекология. Национальное руководство. Под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, И. Б. Манухина, В.Е Радзинского2017
- Гинекология: практикум. Под ред. В. Е. Радзинского, 2003
