Современные подходы к распознаванию хронического эндометрита

Оптимизация диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в условиях депопуляционного кризиса является важным вектором в решении проблемы улучшения репродуктивного здоровья женщин. В обзоре представлены данные о современных методах диагностики хронического эндометрита (ХЭ). Подробно описаны сонографические картины при различных вариантах хронического эндометрита. Стремление к унификации визуальной симптоматики воспалительного процесса в матке представлено выделением отдельных клинико-эндоскопических типов ХЭ. Показано, что как исследование первого уровня для распознавания ХЭ гистероскопия безопасна и эффективна наряду с сонографией, обязательна до процедуры ЭКО у женщин с бесплодием, как метод оценки эндометриальной восприимчивости в фазу имплантационного окна для прогнозирования исходов беременности.

Ключевые слова: хронический эндометрит, ультразвуковое исследование эндометрия, гистероскопия при эндометрите, хронические заболевания гениталий, сонография.

Оптимизация диагностикии лечения [4, 10] хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в условиях переживаемого Россией депопуляционного кризиса выступает важным вектором в решении проблемы улучшения репродуктивного здоровья женщин [12, 24]. Латентное течение заболевания [9], стертая клиническая симптоматика [5], неоднозначность интерпретации результатов различных методов верификации ХЭ, особенно в когортах с ранними репродуктивными потерями, обусловливают гиподиагностику заболевания, усугубляя порочный круг невынашивания [11].

Несмотря на обилие научной информации о различных аспектах проблемы ХЭ, следует указать на высокую частоту диагностических ошибок [6] и значительные трудности распознавания этой нозологии [8]. Потребность совершенствования существующих алгоритмов диагностики ХЭ определена противоречивостью результатов ультразвуковых, эндоскопических и патоморфологических методов обследования [14, 30]. Даже клиницисты сомневаются в эффективности тех или иных симптомов, отмечая параллели между его патоморфологическим подтверждением и интенсивностью проявлений только в 16 % случаев [34].

Сформировалось представление о преимущественно бессимптомном течении ХЭ и его редкой клинической диагностике [33], что противоречит заключениям о проявлении хронического воспаления межменструальными кровотечениями [34]. Согласно докладам I. B. Bayer-Garneretal [14], ХЭ присутствует в эндометриальных биопсиях у 3–10 % женщин с аномальными маточными кровотечениями. Вместе с тем, ряд авторов не усматривает ассоциации ХЭ с индексом массы тела, тазовой болью, аномальным маточным кровотечением [32], как и интенсивности воспаления — с возрастом пациенток или длительностью существования симптомов [32]. Полагают более значительной для ХЭ связь с наличием в анамнезе ИППП и ХВЗОМТ [32].

Эффективность сонографического исследования в диагностике ХЭ остается предметом дискуссионных высказываний: от утверждений о его бесспорной достоверности [7, 23, 14] до акцентов на необходимость дифференцированного применения метода. Согласно отдельным утверждениям [34], риск развития ХЭ определяет неадекватная интерпретация состояния послеабортного эндометрия. Ряд авторов [18] отмечает, что немедленный ультразвуковой контроль состояния эндометрия после эвакуации остатков плодного яйца при СВ и повторный кюретаж при толщине М-эхо более 8 мм или его неоднородности позволит снизить вероятность ХЭ.

Наряду с традиционно упоминаемыми критериями ХЭ — неровными контурами эндометрия (неровная эхо-позитивная полоска неоднородной толщины), повышенной эхогенностью стенок матки, участков с нечеткими границами эндо- и миометрия, полагают более значимой зону пониженной эхогенности в миометрии — «венчика» вокруг эндометрия наряду с расширением вен параметрия и самой матки [1].

Среди причин СВ, в особенности, на ранних сроках, стали выделять так называемый «маточный фактор», который может быть представлен гипоплазией и «незрелостью эндометрия», нарушениями гемодинамики в сосудистом русле матки [2]. Следует отметить, что при отсутствии полной ясности в адекватности приводимых в литературе сонографических критериев эндометрия его несоответствие хронологической фазе менструального цикла вследствие ХЭ практически не анализируется. В большинстве работ изучается толщина эндометрия в контексте прогностической значимости исходов ВРТ. Так, низкая частота наступления беременности определена при М-эхо менее 8 мм (14 %) против 37 % при больших его значениях [25, 26, 28]. Указанию негативного влияния на исход беременности умеренного М-эхо (7–14 мм) в совокупности с отсутствием «тройной» линии [15] противостоит мнение, что ни достижение беременности, ни ее исход не предсказываются только одной толщиной эндометрия.

И. А.Озерская и соавт. [3] полагают целесообразным проводить ЭКО при толщине эндометрия в секреторную фазу цикла более 7 мм и в отсутствие допплерографических признаков ишемии миометрия и эндометрия. Единичны работы, посвященные эхографической дифференциации ГППЭ и гиперпластической формы ХЭ.

Однако оптимизм исследователей, полагающих визуализацию эндометриального кровотока при цветном энергетическом допплере свидетельством большей вероятности наступления беременности [32], не разделяют авторы [29] отметившие неоднородность сведений о прогностической роли кровотока для исходов ЭКО ввиду различий выборок и дня сонографической оценки. Более того, имеются сообщения об отсутствии какой-либо взаимосвязи характера эндометриальной васкуляризации в контексте среза РН и бесплодия неуточненного генеза [21, 29]. Полагаем, что противоречивость сведений по данному вопросу можно объяснить отсутствием обстоятельных данных об особенностях сосудистого кровотока матки при ХЭ — нераспознанной причине репродуктивных потерь. Ограниченность исследований по вопросам коррекции расстройств внутриматочной гемодинамики в когортах с РН не позволяет осуществлять экстраполяцию данных на когорты с различными вариантами ХЭ.

Согласно накопленному опыту, как исследование первого уровня для распознавания ХЭ гистероскопия безопасна и эффективна наряду с сонографией [6, 19], обязательна — до процедуры ЭКО у женщин с бесплодием [20] как метод оценки эндометриальной восприимчивости в фазу имплантационного окна для прогнозирования исходов беременности [27]. Есть указания о большей эффективности минигистероскопии в диагностике внутриматочной патологии [16]. Однако «привлекательность» гистероскопии для диагностики ХЭ подтверждается далеко не всеми исследователями, особенно для скрининга у женщин с необъяснимым бесплодием [33].

Вариабельность эндоскопической характеристики ХЭ, упоминаемая в отдельных зарубежных исследованиях, контрастирует с традиционными описаниями воспаления в матке — «видом клубники» — белесоватыми очагами в центре на фоне локальной или диффузной гиперемии при дряблых стенках [2]. Среди ряда критериев, рассматриваемых во взаимосвязи с ХЭ, также фигурируют микрополипы и стромальный отек [17, 22]. Стремление к унификации визуальной симптоматики воспалительного процесса в матке представлено выделением отдельных клинико-эндоскопических типов ХЭ [9], однако систематизация критериев в срезе соотносимости с патогенетическими механизмами развития отражена слабо.

Сведения о магнито-резонансной томографии как варианте диагностики ХЭ единичны, однако исследователи выделяют атрофическую и гипертрофическую формы ХЭ, причем изменения регистрируются как в функциональном слое (75,3 %), так и в подлежащем миометрии (95,9 %) [31].

Литература:

1. Алеев И. А. Некоторые генетические и иммунологические аспекты хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. канд. мед.наук. — М., 2005. — 24 с.
2. Кирющенков П. А. Ультразвуковая оценка роли «маточного фактора» и особенности предгестационной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра / П. А. Кирющенков, Д. М. Белоусов // Гинекология. — 2005. — Т.7, № 1. — С. 7–3.
3. Озерская И. А. Комплексное ультразвуковое исследование матки у женщин после неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения / И. А. Озерская, М. И. Агеева, В. В. Заева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2006.- № 6. — С. 41–50.
4. Петров Ю. А. Эффективность сонографической диагностики хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина.–2011. – № S5. –С.248–253.
5. Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». – 2011. – № S5. – С. 243–247.
6. Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. – 2016. – № 3. — С. 113–118.
7. Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. 2016. – № 4. — С.9.
8. Широкова Д. В. Морфофункциональная вариабельность эндометрия как основа дифференцированного лечения бесплодия / Широкова Д. В., Калинина Е. А., Полина М. Л., Петров Ю. А.// Современные проблемы науки и образования. -2015. – № 6–0. — С. 270.
9. Bayer-Garner I. B. Routine syndecan-1 immunohistochemistry aids in the diagnosis of chronic endometritis /I. B. Bayer-Garner, J. A. Nickell, S. Korourian//Arch Pathol Lab Med. — 2004. — Vol. 128, № 9. — P.1000–1003.
10. Caserta L. The use of transvaginal ultrasound following voluntary interruption of pregnancy to reduce complications due to incomplete curettage / L. Caserta, D. Labriola, M. Torella et al. // Minerva Ginecol. — 2008. –Vol. 60, № 1. — P. 7–13.
11. Chen S. L. Combined analysis of endometrial thickness and pattern in predicting outcome of in vitro fertilization and embryo transfer: a retrospective cohort study / S. L. Chen, F. R. Wu, C. Luo et al. // ReprodBiolEndocrinol. — 2010. –Vol. 8. — P. 30.
12. Cicinelli E. Reliability, feasibility, and safety of minihysteroscopy with a vaginoscopic approach: experience with 6,000 cases /E. Cicinelli, C. Parisi, P. Galantino et al. // FertilSteril. — Vol. 80. — P. 199–202.
13. Cicinelli E. Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chronic endometritis /E. Cicinelli, L. Resta, R. Nicoletti et al. // Hum Reprod. — 2005. — Vol. 20, № 5. — P. 1386–1389.
14. Debby A. Transvaginal ultrasound after first-trimester uterine evacuation reduces the incidence of retained products of conception / A. Debby, G. Malinger, E. Harow et al. //Ultrasound Obstet Gynecol. — 2006. — Vol. 27, № 1. — P. 61–64.
15. Di SpiezioSardo A. Role of hysteroscopy in evaluating chronic pelvic pain /A. Di SpiezioSardo, M. Guida, S. Bettocchi et al. // FertilSteril. — 2008. — Vol. 90, № 4. — P. 1191–1196.
16. Feghali J. Systematic hysteroscopy prior to in vitro fertilization /J. Feghali, J. Bakar, J. M. Mayenga et al. //GynecolObstetFertil. — 2003. — Vol.31. — P. 127–131.
17. Germeyer A. Changes in cell proliferation, but not in vascularisation are characteristic for human endometrium in different reproductive failures-a pilot study / A.Germeyer, M. von Wolff, J. Jauckuset al. // ReprodBiolEndocrinol. — 2010. — Vol.21, № 8. — P. 67.
18. Kannar V. Evaluation of endometrium for chronic endometritis by using syndecan-1 in abnormal uterine bleeding /V. Kannar, H. K. Lingaiah, V. Sunita// J Lab Physicians.- 2012. — Vol. 4, № 2. — P. 69–73.
19. Killick S. R. Ultrasound and the receptivity of the endometrium // Reprod Biomed Online. — 2007. — Vol. 15, № 1. — P. 63–67.
20. Kitaya K. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis / K. Kitaya, T. Yasuo// Am J ReprodImmunol. — 2011. — Vol.66, № 5. — P. 410–415.
21. Kumbak B. Outcome of assisted reproduction treatment in patients with endometrial thickness less than 7 mm /B. Kumbak, H. F. Erden, S. Tosun et al. // Reprod Biomed Online. — 2009. — Vol. 18, № 1. — P. 79–84.
22. Leal Almeida M. Endometrial thickness / M.Leal Almeida, E. Saucedo de la Llata, V. BatizaResendiz et al. // Prognostic factor in assisted reproduction? — 2004. — Vol. 72 — P. 116–119.
23. Li S. C. Predictive value of endometrial receptivity and pregnancy outcome by hysteroscopy examination at the phase of implantation window in unexplained infertile women /S. C. Li, M. Feng, Q. Y. Nie et al. // Zhonghua Fu Chan KeZaZhi. — 2010. — Vol. 45, № 3. — P. 184–190.
24. Mercé L. T. Are endometrial parameters by three-dimensional ultrasound and power Doppler angiography related to in vitro fertilization/embryo transfer outcome?/ L. T. Mercé, M. J. Barco, S. Bau et al. // FertilSteril. — 2008. — Vol. 89, № 1. — P. 111–117.
25. Ng E. H. The role of endometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound in the prediction of pregnancy during in vitro fertilization treatment / E. H. Ng, C. C. Chan, O. S. Tang et al. // Eur J ObstetGynecolReprod Biol. — 2007. — Vol. 135, № 1. — P. 8–16.
26. Ng E. H. Endometrial and subendometrial vascularity are significantly lower in patients with endometrial volume 2.5 ml or less /E. H. Ng, W. S. Yeung, P. C. Ho // Reprod Biomed Online. — 2009. — Vol. 18, № 2. — P. 262–268.
27. Panov V. O. Magnetic resonance imaging in the differential diagnosis of chronic endometritis: capacities and methodic features /V. O. Panov, E. A. Kulabukhova, A. I. Volobuev et al. // VestnRentgenolRadiol. — 2006. — № 3. — P. 38–46.
28. Pitsos M. Association of pathologic diagnoses with clinical findings in chronic endometritis / M. Pitsos, J. Skurnick, D. Heller // J Reprod Med. — 2009. — Vol. 54, № 6. — P. 373–377.
29. Polisseni F. Detection of chronic endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile patients / F. Polisseni, E. A. Bambirra, A. F. Camargos// GynecolObstet Invest. — 2003. — Vol. 55, № 4. — P. 205–210.
30. Rufener S. L. Sonography of uterine abnormalities / S. L. Rufener, S. Adusumilli, W. J. Weadock et al. // J Ultrasound Med. — 2008. — Vol. 27, № 3. — P. 343–348.
31. Senturk L. M. Thin endometrium in assisted reproductive technology.Obstetpostpartum and postabortion patients: a potential pitfall of interpretation /L. M. Senturk, C. T. Erel// J Ultrasound Med. — Gynecol Int. — 2009. — Vol. 39. — P.70–79.
32. Smith M. Chronic endometritis: a combined histopathologic and clinical review of cases from 2002 to 2007 /M. Smith, K. A. Hagerty, B. Skipper et al. // Int J GynecolPathol. — 2010. — Vol. 29, № 1. — P. 44–50.
33. Wang L. Role of endometrial blood flow assessment with color Doppler energy in predicting pregnancy outcome of IVF-ET cycles /L. Wang, J. Qiao, R. Li et al. // ReprodBiolEndocrinol. — 2010. — Vol. 8. — P. 122.34. Zolghadri J. The value of hysteroscopy in diagnosis of chronic endometritis in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion/ J. Zolghadri, M. Momtahan, K. Aminian et al. // Eur J ObstetGynecolReprod Biol. — 2011. — Vol. 155, № 2. — P. 217–220.